hæftet hemorrhoidopeksy: ikke mere en ny teknik

introduktion

i litteraturen er der flere teorier, der beskriver årsagerne til den hæmorroide sygdom. Nogle mener, at det primært er en sygdom i venerne i tråd med åreknuderne i spiserøret. En morfologisk og funktionel svigt i en sfinktermekanisme, der koordinerer påfyldning og dræning af de anorektale vaskulære puder, kan være årsagen (1). En anden hypotese er, at sygdommen er forårsaget af en svækkelse af kollagenstøtten i analkanalen, hvor de submukosale kollagenfibriller degenererer med glidende slimhinde under afføring eller fysisk aktivitet som et resultat (2). En tredje teori antyder en øget arteriel strømning til vaskulær pleksus (3). Forstoppelse og tarmvaner med belastning er forbundet med hæmoroid sygdom (4,5). Den hæmorroide sygdom påvirker den generelle befolkning mellem 4,4% og 36,4% (6,7). Fysiologisk hæmorider er analpuder, der kan blive symptomatiske gennem prolaps og blødning. Når de bliver symptomatiske, kan du forekomme sekundære symptomer: smerte, kløe og slim tab. Ofte er det ikke fundet sammenhæng mellem tilstedeværelsen af hæmorider og de kliniske symptomer (6,8). De almindelige symptomer er: blødning, prolaps, smerte, udflåd, kløe og hæmmet analhygiejne. Der er ingen sammenhæng mellem specifikke symptomer og anatomisk klassificering. Tilstedeværelsen af en alvorlig hæmorroide prolaps kan forårsage dårlig symptomatologi (2), mens tilstedeværelsen af normale analpuder kan være forbundet med vigtige kliniske symptomer, der kan forårsage stor angst hos patienter. I dette sidste tilfælde spiller de socioøkonomiske og kulturelle faktorer en vigtig rolle. Der er lavet et par forsøg på at oprette en symptomscore, men en valideret symptomscore er ikke tilgængelig i øjeblikket. Historien bør omfatte toiletvaner, afføringsfrekvens, afføringskonsistens og vanskeligheder ved rektal tømning. Diætvaner med hensyn til fiberindtag bør vurderes. Milligan et al. i 1937 foreslog den åbne hemorrhoidektomi til behandling af symptomatiske hæmorider, siden da var denne kirurgiske teknik den mest praktiserede og accepterede i verden (9,10). På trods af dens effektivitet er denne teknik forbundet med postoperativ smerte for tilstedeværelsen af åbne sår i et følsomt område, og som kræver lokal terapi. Af disse grunde accepteres teknikken ikke godt af patienter, og forskellige tilgange er blevet anbefalet fra tid til anden (7,11). I de seneste år har flere undersøgelser (9,11,12) ændret anatomi og fysiologi af hæmorider, der ligger til grund for nogle vigtige patogenetiske aspekter. Disse fund er også det rationelle grundlag for en helt ny kirurgisk tilgang til behandling af hæmorroidal sygdom. I 1998 foreslog Longo, hvad der på det tidspunkt lød som en ideel løsning: en procedure for hæmorroidektomi med minimal postoperativ smerte, intet perianalt sår, der kræver postoperativ sårpleje og en relativt kort operativ tid (13). Hans teknik præsenterede en ny forestilling til behandling af hæmorroider, da han foreslog periferisk rektal mucosektomi, der resulterer i slimhindeløftning (anopeksi). Hans mål var ikke udskæring af hemorrhoidal væv, men snarere genoprette anatomiske og fysiologiske aspekter af hemorrhoidal pleksus (14). Allerede i 2001 var der flere undersøgelser for at bekræfte, at hæftet hæmorroidopeksi er en sikker procedure, der er forbundet med en kortere operativ tid, lav postoperativ smerte, kortere hospitalsophold og en hurtigere tilbagevenden til normale aktiviteter i dagligdagen end andre kirurgiske teknikker (15). Flere efterfølgende randomiserede kontrollerede forsøg og anmeldelser bekræftede disse resultater, med nogle undersøgelser hævder, at hæftet hemorrhoidopeksy er den mest effektive og sikre procedure for hæmorider (16). Baseret på disse tidlige succeser og den forventede interesse for nye procedurer, der kan reducere postoperativ smerte, har hæftet hæmoroidopeks opnået en betydelig Popularitet (17) med et ry som en sikker og effektiv alternativ tilgang til behandling af hæmorider (18). Der har været nylige opfordringer til yderligere randomiserede forsøg for at undersøge de langsigtede resultater af hæftet hæmorroidopeks. Hvorvidt sådanne forsøg nu er praktiske, kan diskuteres. I betragtning af de dokumenterede kortsigtede fordele ved den hæftede teknik er det muligt, at klinikere og patienter vil være tilbageholdende med at randomisere til åben operation. Langsigtede opfølgningsdata er allerede begyndt at dukke op (19-23), og måske kan fremtidige forskningsindsatser bedre være involveret i at gennemføre en omfattende omkostningseffektivitetsanalyse, der omfatter både hospitalsomkostninger og samfundsomkostninger. De seneste beviser på hæftet hemorrhoidopeksy tyder på, at det er en teknik, der endelig kommer af alder og etablere sig som et troværdigt alternativ til konventionel hemorrhoidectomy. Det er sandsynligvis bedst egnet til behandling af grad III og måske periferisk grad II, hæmorroidal prolaps. Kontrovers forbliver med hensyn til dens rolle i stort volumen og grad IV prolaps på grund af øgede gentagelseshastigheder. Indtil dette er løst, er det usandsynligt, at hæftet hemorrhoidopeks vil opnå accept som den foretrukne “guldstandard”. Til sammenligning forekommer skæbnen ved konventionel hæmorroidektomi noget usikker og accepterer, at den fortsat vil have en rolle under specifikke omstændigheder. Det er sandsynligt, at” patientens valg ” i sidste ende vil bestemme dets overlevelse eller på anden måde og vil blive drevet af, hvor acceptabel postoperativ smerte er i en tid med moderne kirurgisk teknologi.

patientudvælgelse og oparbejdning

behandling af hæmorroidal sygdom og vurdering af behandlingsresultatet skal baseres på en ensartet klassificering. Undersøgelse i forskellige positioner er beskrevet, lithotomiposition, venstre sideposition (Sims) position, sidder på en toiletstol og fotodokumentation med patienten stående eller siddende. Gradering er afhængig af den undersøgte patients position. Forudsætningen for en korrekt klassificering er standardiserede eksamensbetingelser eller i det mindste en beskrivelse af stillingen under eksamen. Klassificeringssystemet beskrevet af Goligher er det mest anvendte og er baseret på objektive fund og historie (24):

• grad i: ingen prolaps, vaskulære puder i analkanalen visualiseret ved endoskopi;
• grad II: prolaps under afføring, men spontan reduktion;
• grad III: prolaps under afføring, som har brug for manuelt reduktion;
• grad IV: vedvarende prolaps uanset forsøg på at reducere prolaps.

klinisk undersøgelse kan udføres i forskellige positioner. Patienten kan placeres i den udsatte stilling, på venstre side med knæ bøjet til brystet eller i knæ-albue stilling. Inspektionen vil evaluere perianal hud og anus lukning. På dette stadium vil grad IV hæmorider allerede være synlige. Stammen kan fremhæves hæmorider af klasse II og III som spontan prolaps. Derefter vil digital rektal undersøgelse evaluere funktionaliteten af sphincter anus. Grad II–IV hæmorider kan værdsættes som spændte elastiske puder. De instrumentelle eksamener omfatter koloskopi og defecografi; den første udføres både hos kvinder end hos mænd, især i tilfælde af blødning og familiehistorie af ondartet sygdom, den anden er nyttig hos kvinder og valgfri for mænd. Denne seneste undersøgelse hjælper kirurgen med at udelukke tilstedeværelsen af rektal prolaps, rectocele, edrocele og uro-gynækologiske patologier forbundet. Kirurgi udføres for grad III og IV (figur 1,2), for grad II i tilfælde af større blødninger. Absolutte kontraindikationer er tilstedeværelsen af abscess, gangren, anal stenose og fuldstændig rektal prolaps.

Figur 1 grad III hæmorider.

figur 2 grad IV hæmorider.

præoperativt præparat

præoperativt udsættes patienten for blod-og urintest, røntgenbillede af brystet og elektrokardiogram. Disse tests udføres normalt et par dage før operationen. Disse eksamener udføres inden optagelse. Anti-blodplademedicinerne, såsom aspirin, skal seponeres tre dage før operationen, mens antikoagulantia skal erstattes med subkutan heparin syv dage før. For spinalbedøvelse varierer diætbegrænsninger. Patienten skal observere fastende efter midnat, det er acceptabelt 2 timer før tage, med lidt vand, antihypertensive og antidiabetika. Det ville være bedre udføre denne type operation på hospitalet og ikke i ambulant. Optagelse finder sted samme dag som operationen, og efter anæstesiologundersøgelsen får patienten den informerede samtykkeformular, der skal forstås godt og underskrives. To eller tre timer før operationen praktiseres en lav enema for at eliminere fast afføring, der kan reducere visningen af driftsfeltet. Endelig administreres et beroligende middel inden operationen.

udstyr præference kort

• Team: to kirurger, to sygeplejersker.
• Procedure: hæftet hæmorroidopeksi.
• anæstesi: spinal.
• antibiotisk profylakse: enkeltdosis profylaktisk antibiotikum, cephalosporin 2 g (monocef), blev givet intravenøst 2 timer før proceduren.
• Position: lithotomi.
• hudpræparat: vask med iodopovidonopløsning (5 min).
• udstyr: sugeapparat, forlygte (tilgængelig), urinkateter, mindre instrumenteringssæt, 10 cm kg 10 cm gauches, 1 hæftemaskine (specielt sterilt sæt bestående af en cirkulær hæftemaskine, 33 mm, et cirkulært anoskop med dilator og et suturanoskop), smøreopløsning, lang gasbind til den endelige buffer.
• sutur: 2-0 prolene til pursestring, 3-0 polygalactin til hæmostase langs hæftelinjen.
• andet udstyr: en præcisionsskala til vejning af kirurgisk prøve.

Procedure

patienten kan placeres i litotomipositionen, jackknivpositionen eller på venstre side med knæ til brystet, det foretrækkes generelt litotomipositionen (figur 3). Alle patienter får antibiotisk profylakse inden induktion af anæstesi. På samme måde som åben hemorrhoidektomi kan forskellige typer anæstesi vælges, lokal, spinal eller generel kan bruges, og valget afhænger af kirurgens præferencer. Urinkateter er placeret hos alle patienter. Efter desinfektion af det kirurgiske felt udføres hæftet hæmoroidopeksi med Longos teknik. Analkanalen udvides manuelt med efterfølgende indsættelse af obturatoren (figur 4). Obturator ekstraheres og placeres inde i den cirkulære anal dilator og indsættes samtidig i analkanalen. Efter obturator fjernelse vil observere placeringen inden for den ydre hemorrhoidal prolaps (figur 5). Anal dilator er placeret korrekt, når den indvendige kant forbi dentate linje. Dette vil medvirke til at forhindre skade på dentatlinjen og den indre sphincter. Eksternt anal dilator er forsynet med fire slidser, hvorigennem er fast fastgjort til perianal hud med fire silke hæfteklammer (figur 6). Inde i anal dilator er placeret anoskop, kirurgen roterer anoskopet og fremstiller en periferisk pung streng af 2-0 prolene. Den korrekte højde for suturen er 2 cm fra toppen af hæmorider, og den må kun omfatte slimhinde og submucosa (Figur 7). Ved hver rotation skal anoskopet ekstraheres og indsættes igen for at undgå rullning af slimhinden med deraf følgende asymmetri af pungestrengen. I slutningen, mens stramning af suturen indsættes en finger inde for at kontrollere dens perifere integritet. På dette tidspunkt introduceres den åbne cirkulære hæftemaskine på en sådan måde, at ambolten går ud over suturlinjen. Suturen strammes og lukkes med en kirurgisk knude omkring hæftemaskinens stilk, og de to ender af suturtråden trækkes gennem de laterale hylsterspalter. Enderne af suturen knyttes eksternt eller fastgøres ved hjælp af en klemme. Træk let og konstant den terminale del af suturen hæftemaskinen strammes for at favorisere indgangen af vævet inde i huset. Når huset når halvdelen af anal dilatatoren, skal hæftemaskinen skubbes ind i analkanalen og lukkes helt. Hæftemaskinen er justeret til analkanalens længdeakse, og efter frigivelse af blokken fyres den. Lukningen skal opretholdes i 30 sekunder for at hjælpe med hæmostase (figur 8). Hos kvinder blev den bageste vaginalvæg kontrolleret, før hæftemaskinen blev affyret for at forhindre indfangning. Hæftemaskinen blev derefter en drejning mod uret åbnet til sit maksimum og forsigtigt trukket tilbage. Hæftelinjen skal kontrolleres godt for mulig blødning, der kan korrigeres med kirurgiske hæfteklammer af polyglactin 3-0. Ved afslutningen af operationen blev analkanalen pakket med gasbind dressing, som blev fjernet om morgenen efter operationen. Den cirkulære prøve kan sendes til histopatologisk analyse (figur 9).

figur 3 Litotomi position.

figur 4 indsættelse af obturatoren for forsigtigt at udvide den anal sphincter.

figur 5 indsættelse af cirkulær anal dilator med obturator, som derefter fjernes.

figur 6 den cirkulære anal dilator er fuldt fastgjort til perineum med tre til fire suturer (0 silke).

Figur 7 Prolene periferi pung snor.

figur 8 lukning af hæftemaskinen og fyret.

figur 9 kirurgisk prøve.

teammedlemmernes rolle

holdet består af fire personer (Figur 10): (i) kirurgen, der udfører operationen; (II) assistent (kirurg eller praktikantkirurg), der hjælper med aspiration og opretholder den korrekte position af instrumenteringen og derefter udarbejder histologien; (III) instrumentalistsygeplejersken forbereder det kirurgiske sted og hjælper kirurgen med de korrekte kirurgiske instrumenter; endelig (IV) en anden cirkulerende sygeplejersker for alt, hvad der kan opstå under operationen og til sidst renser instrumentering.

Figur 10 driftsteam.

postoperativ behandling

patienter spiser normalt den næste dag. Samme dag fjerner de urinkateteret og gasbindet. Til evaluering af postoperativ smerte er det nyttigt at bruge VAS-skalaen (0 indikerer ingen smerte; og 10, maksimal smerte). Smerten kan estimeres til 12 eller 24 timer efter operationen og ved udskrivning. Smerteterapi består af en grundlæggende analgesi (paracetamol eller ketorolac) efter anmodning. Ved udskrivning får patienterne en afførende sirup, der skal tages en gang dagligt i 15 dage og den grundlæggende analgesi. Generelt er det gennemsnitlige hospitalsophold 2-3 dage. Opfølgningen består af en patientsamtale og fysisk undersøgelse til 15 dage, 1 måned og 2 måneder efter operationen.

Tips, tricks og faldgruber

efter beskrivelsen har nogle kirurger haft alvorlige komplikationer, men det skyldtes tekniske fejl og en kort læringskurve. Denne teknik er enkel, men skal anvendes korrekt. Det er vigtigt, at teknikken overføres af en erfaren kirurg og inkluderer mindst 25 interventioner som primær kirurg. Et andet vigtigt aspekt er indikationen for kirurgisk behandling af hæmoroid sygdom. Postoperativ blødning afhænger af den opmærksomhed, som operatøren dedikeret til kontrol af hæmostase, i 1-2% af tilfældene kan have brug for reoperation. Tilfælde af stenose i hæftelinjen er sjældne, men kan kræve dilatationer. Hvis der er en delvis dehiscence af hæftelinjen, kan observation være tilstrækkelig. De eksternaliserede hæfteklammer skal fjernes, fordi de kan give granulomer, der let bløder og forårsager langvarig postoperativ smerte. Sammenlignet med åben hemorrhoidectomy i 30-40% af hæftet hemorrhoidopeksy opstår en defecatory haster. Et svar på dette kan være, at suturlinjen går i indgreb med et følsomt område i den nedre endetarm, men det vil løse spontant inden for den første uge.

nogle alvorlige komplikationer er beskrevet i litteraturen: rivning af rektalvæggen kan skyldes en pungstreng for høj eller uregelmæssig, overdreven trækkraft under lukningen af hæftemaskinen kan også være ansvarlig; uregelmæssig eller høj pungstreng kan også være ansvarlig for udslettelsen af rektallumen; rektovaginal fistel kan forekomme hos kvinder, når posen i forvæggen er for dyb, og under lukningen af hæftemaskinen ikke kontrolleres den bageste vaginalvæg; resektion af den indre anal-sfinkter kan ske, hvis pungestrengen er for lav, så den indre sfinkter trækkes ind i hæftemaskinens tilfælde og delvist eller fuldstændigt resekteres.

andre sjældne, men alvorlige komplikationer: nogle patienter 3-5 dage efter operationen har intens bækkensmerter, dette symptom kræver ofte brug af benodiasepiner og morfin; sjældne rapporter har beskrevet nogle tilfælde af nekrose af hæftelinjen og Fourniers gangren i anus; desuden er der også beskrevet nogle tilfælde af bækkenemfysem udvidet til retroperitoneum. På trods af sjældenheden af disse alvorlige komplikationer kan forekomme og er vanskelige at forklare for den patient, der har lidt. Til dato mere end 4 millioner hæftet hemorrhoid er blevet udført over hele verden med komplikationer i meget lav procentdel, de mest alvorlige hændelser er sjældnere. For succes i denne type operation er det vigtigt at give tilstrækkelig information til patienten og udføre operationen med korrekt teknik.

som konklusion er denne teknik gennemførlig og let reproducerbar, reduktionen af hæmorroidal prolaps forekommer hos cirka 90% af patienterne med moderat postoperativ smerte. Efter et par dage eller højst et par uger vender tarmvaner tilbage til et normalt mønster uden hastende karakter. Imidlertid kan cirka 40% af patienterne have lejlighedsvise symptomer såsom ufrivillig gaspassage og tilsmudsning. Efter et år eller længere kan 11% af patienterne have resterende eller tilbagevendende prolaps, reinterventionshastigheden er omkring 10% inklusive en anden hæftet hæmorroidopeksi, åben hæmorroidektomi, udskæring af symptomatiske hudmærker eller gummibåndligering.

Anerkendelser

Ingen.

fodnote

interessekonflikter: forfatterne har ingen interessekonflikter at erklære.

1. Aigner F, Gruber H, Conrad F, et al. Revideret morfologi og hæmodynamik i anorektal vaskulær pleksus: indvirkning på forløbet af hæmorroidal sygdom. Int J Kolorektal Dis 2009;24: 105-13.
2. Haas PA, ræv Ta Jr, Haas GP. Patogenesen af hæmorider. Dis Kolon Endetarm 1984; 27: 442-50.
3. Aigner F, Bodner G, Gruber H, et al. Den vaskulære karakter af hæmorider. J Gastrointest Surg 2006; 10: 1044-50.
4. Johanson JF, Sonnenberg A. forekomsten af hæmorider og kronisk forstoppelse. Epidemiologisk undersøgelse. Gastroenterologi 1990; 98: 380-6.
5. Riss S, viser FA, Schameis K, et al. Hæmorider, forstoppelse og fækal inkontinens: er der nogen sammenhæng? Kolorektal Dis 2011; 13: e227-33.
6. Hardy a, Chan CL, Cohen CR. Den kirurgiske behandling af hæmorider-en gennemgang. Dig Surg 2005; 22: 26-33.
7. Loder PB, Kamm MA, Nicholls RJ, et al. Hæmorider: patologi, patofysiologi og ætiologi. Br J Surg 1994; 81: 946-54.
8. J. L. H. L. L. langsigtede resultater af hæmorrhoidektomi. EUR J Surg 2002; 168: 485-9.
9. Buls JG, Goldberg SM. Moderne styring af hæmorider. Surg Clin Nord Am 1978; 58: 469-78.
10. Øv parametre til behandling af hæmorider. Standarder Task Force American Society of Colon og rektal kirurger. Dis Kolon Endetarm 1993; 36: 1118-20.
11. Senagore A, Mayer, Luchtefeld MA, et al. Behandling af avanceret hæmorroidal sygdom: en prospektiv, randomiseret sammenligning af kold skalpel vs. kontakt Nd:YAG laser. Dis Kolon Endetarm 1993; 36: 1042-9.
12. Thomson. Arten af hæmorider. Br J Surg 1975; 62: 542-52.
13. Longo A. behandling af hæmoroid sygdom ved reduktion af slimhinde og hæmoroid prolaps med en cirkulær sutureringsanordning: en ny procedure. Bologna: Forløbet af den 6. verdenskongres for endoskopisk kirurgi, Rom, Italien; forlagsvirksomhed, 1998: 777-84.
14. Infantino A, Altomare DF, Bottini C, et al. Prospektiv randomiseret multicenterundersøgelse, der sammenligner hæftemaskine hæmorrhoidopeksi med Doppler-styret transanal hæmorrhoid dearterialisering for tredje grads hæmorider. Kolorektal Dis 2012; 14: 205-11.
15. Laughlan K, Jayne GD, Jackson D, et al. Hæftet hæmorrhoidopeksi sammenlignet med Milligan-Morgan og Ferguson hæmorrhoidektomi: en systematisk gennemgang. Int J Kolorektal Dis 2009;24:335-44.
16. Stuto a, Favero A, Cerullo G, et al. Dobbelt hæftet hæmoridopeksi ved hæmoroid prolaps: indikationer, gennemførlighed og sikkerhed. Kolorektal Dis 2012; 14: e386-9.
17. Jayaraman S, Jayaraman PH, Malthaner RA. Hæftet hæmorroidopeksi er forbundet med en højere langvarig tilbagefaldshastighed for indre hæmorroider sammenlignet med konventionel ekscisional hæmorroidkirurgi. Dis Kolon Endetarm 2007; 50: 1297-305.
18. Basso L, Cavallaro G, Polistena A. erfaring med 3711 hæftede hæmoroidektomioperationer (Br J Surg 2006; 93: 226-230). Br J Surg 2006; 93: 507.
19. Van de Stadt J, D ‘ hoore A, Duinslaeger M, et al. Langsigtede resultater efter udskæring haemorrhoidectomy versus hæftet haemorrhoidopeksy for prolapsing haemorrhoids; en belgisk prospektiv randomiseret forsøg. Acta Chir Belg 2005; 105: 44-52.
20. Ganio E, Altomare DF, Milito G, et al. Langsigtet resultat af et multicenter randomiseret klinisk forsøg med hæftet hæmorrhoidopeksi versus Milligan-Morgan hæmorrhoidektomi. Br J Surg 2007; 94: 1033-7.
21. Riss S, Riss P, Schuster M, et al. Virkning af hæftet hæmoridopeksi på afføringskontinens og anorektal funktion: langsigtet opfølgning af 242 patienter. Langenbecks Arch Surg 2008; 393: 501-5.
22. Kanellos I, Kanellos E, Kanellos D, et al. Langsigtede resultater efter hæftet hæmorrhoidopeksii for tredje grads hæmorider. Tech Coloproctol 2006; 10:47-9.
23. Slim K. langsigtet resultat af et multicenter randomiseret klinisk forsøg med hæftet hæmorrhoidopeksi versus Milligan-Morgan hæmorrhoidektomi (Br J Surg 2007; 94: 1033-1037). Br J Surg 2007; 94: 1306-7; forfatter svar 1307.
24. Goligher JC. Fremskridt inden for Proktologi. Praktiserende læge 1964; 193: 526-32.