Hjertepauser hos konkurrencedygtige atleter: en systematisk gennemgang, der undersøger grundlaget for aktuelle praksisanbefalinger

introduktion

det er almindeligt accepteret, at personer, der stræber efter konkurrencedygtige sportsgrene, skal gennemgå kardiovaskulær vurdering før deltagelse.1 ikke desto mindre forbliver den optimale screeningsstrategi for potentielle atleter uløst.2,3 yderligere,som påpeget i den 36.Bethesda-konference, 4 de offentliggjorte anbefalinger, der findes til identifikation af personer med ‘høj risiko’ for ugunstige sportsrelaterede sundhedsspørgsmål, er hovedsageligt baseret på ekspertkonsensus om ‘hvad der synes rimeligt’.4

da der er bekymring for, at fysisk anstrengelse kan udløse potentielt farlige takyarytmier, har screening før deltagelse primært fokuseret på takykardifølsomhed. Bradyarytmier har fået mindre opmærksomhed, da de formodes at være mindre tilbøjelige til at udgøre en risiko under fysisk aktivitet.

formålet med denne undersøgelse var at evaluere beviser omkring ‘3 s’ hjertepause tærskel. Til dette formål, vi foretog en systematisk gennemgang af den offentliggjorte litteratur vedrørende dokumentation af, og hvis tilgængelig, den efterfølgende opfølgning af hjertepauser hos aktive uddannede atleter.

metoder

denne rapport er baseret på en systematisk litteratursøgning foretaget mellem December 2013 og December 2014. De offentliggjorte materialer omfattede sagsrapporter og både prospektive og retrospektive undersøgelser, hvor hjertepauser blev identificeret hos atletiske individer. Kun publikationer, hvor fuldstændig tekst var tilgængelig til gennemgang, blev inkluderet. Gennemgangsartikler blev brugt til at sikre, at vores litteratursøgninger var komplette, men blev ikke brugt til dataindsamling. Der var ingen sprogbegrænsninger anvendt på søgningerne.

databaser søgt efter denne rapport omfattede Embase (1980–) og Ovid Medline (1950–). Følgende MeSH-udtryk blev oprindeligt brugt i databasesøgningerne: Cardiac.mp & pause.mp & sport.mp. denne kombination gav fire artikler. Derefter blev der anvendt et revideret søgemaskeudtryk: Asystole.mp & athlete.mp gav i alt 11 publikationer. Derefter er Maskeudtrykket: Cardiac.mp & pause.mp det resulterede i 473 artikler.

de ovenfor beskrevne søgninger resulterede i i alt 488 artikler. Denne gruppe inkorporerede alle artikler, der tidligere var placeret af forfatterne, såvel som dem, der var inkluderet i deres personlige filer, inden de formelle søgninger begyndte.

resultater

undersøgelsespopulationen omfattet af de 11 publikationer, der blev identificeret som beskrevet ovenfor, bestod af 194 individer, hvoraf 10,8% var kvindelige atleter. Sport, der praktiseres af disse emner, omfattede svømning, langdistanceløb, langrendsløb og skiløb, fodbold, Kano, bjergbestigning, kropsbygning, basketball, skiskydning og cykling. De fleste af disse atleter var i aktiv træning og konkurrerede regelmæssigt på et intenst niveau i den tid, hvor de oprindelige rapporter om hjertepauser blev opnået.

undersøgelsespopulationen, ikke overraskende givet sin atletiske baggrund, var generelt meget sund uden tidligere medicinsk historie af bekymring. Andre kliniske egenskaber er anført i tabel 1.5-15

Hjertepausedata i disse rapporter blev afledt af Holter-overvågning eller ambulant EKG, og i det større sæt af 194 atleter varierede fra 1,35 til 30 s i varighed (tabel 1). I delmængden af 120 atleter, hvor specifikke optegnelser for deres individuelle pausevarigheder eller interval af pausevarigheder blev leveret, udgjorde hjertepauser <3 s størstedelen af alle rapporterede pauser.

blandt 14 atleter, der havde pauser >3 s, havde 10 sinusarrest (71,4%), 1 havde både sinusarrest og AV-blok (7,2%), og 3 havde anden eller tredje grad AV-blok (21,4%).5,7–9,11,13–15 af de 106 atleter med pauser karrus 3 s udviste 80 sinoatriale blok-eller sinuspauser (71,4%), og 26 havde anden eller tredje grad AV-blok (21,4%).5-8, 10, 11 i de fleste tilfælde blev det ikke bemærket, om pauserne opstod under aktivitet eller i ro.

hos de 14 atleter med pauser > 3 s var 9 (9/14, 64%) asymptomatiske og 5 (5/14, 36%) var symptomatiske. Hos de 106 atleter med pauser på 3 s var 92 asymptomatiske (92/106, 86,7%) og 14 var symptomatiske (14/106, 13,3%) (tabel 2). Desværre, givet begrænsninger af ambulante EKG-registreringssystemer på det tidspunkt, var det ikke muligt at tilvejebringe det nøjagtige forhold mellem symptomer under opfølgning på specifikke bradyarytmier. Yderligere, de længere pauser havde tendens til at forekomme i løbet af natten, mens motivet formodentlig sov, og kan derfor have mindsket sandsynligheden for at rapportere symptomer.

den positive prædiktive værdi for symptomer ved indstillingen af den anbefalede tærskel for 3 s var lav (35,7%), ligesom følsomheden for symptomtilstedeværelse (26,3%). Med hensyn til symptomer havde karrus 3 s-tærsklen imidlertid god negativ forudsigelsesværdi (86,7%) og specificitet (91%) (tabel 2). Hvis der som et alternativ anvendes en 5 s hjertepause som afskæringsværdi, forbedredes den positive forudsigelsesværdi for symptomer (66,6%), og både den negative forudsigelsesværdi (86,8%) og specificiteten (98%) forblev høj. Følsomheden (21%) til påvisning af symptomatiske patienter var imidlertid dårlig (tabel 2).

den længste pause (30 s) blev observeret hos en 23-årig mandlig atlet, der tidligere havde haft synkope.5 i betragtning af denne langvarige pause modtog han i sidste ende en pacemaker efter sin læge skøn. Derudover blev yderligere 17 patienter i denne undersøgelse registreret for at have modtaget medicinske indgreb på tidspunktet for deres hjertepauser: deres behandling varierede fra procedurer såsom pacing og hjerte-lungeredning (HLR) til medicin såsom disopyramid og isoproterenol. To patienter nægtede pacemakerbehandling på trods af at de havde oplevet en symptomatisk episode.

varigheden af opfølgningen i den samlede population var 3 uger til 12 år (7, 46 kr.5, 1 år). Størstedelen af forsøgspersonerne modtog ingen behandlingsinterventioner på tidspunktet for registrerede hjertepauser, og 42 af de 62 personer, i hvilke opfølgningsdata blev leveret, forblev symptomfri uden behov for behandling på tidspunktet for opfølgningsundersøgelser. Der blev ikke rapporteret om hjertedød blandt forsøgspersoner, hvor der blev rapporteret opfølgning.

i en rapport blev 8 atleter med langvarige hjertepauser symptomfri i løbet af 3-10 års opfølgning efter at have stoppet tung fysisk træning.5 Tilsvarende blev følsomheden over for hjertepauser i en anden rapport mindsket hos løbere ved at reducere deres gennemsnitlige løbeafstand.8

Diskussion

denne undersøgelse giver en systematisk gennemgang af offentliggjort litteratur, hvor hjertepauser blev rapporteret hos konkurrencedygtige atletiske individer. Der var tre hovedresultater. For det første observeres hjertepauser (>3 s) Hos tilsyneladende sunde aktivt konkurrencedygtige atleter. Sekund, vores fund antyder det 3 s pause tærskel skelner ikke tilstrækkeligt mellem asymptomatiske og potentielt symptomatiske konkurrencedygtige atleter. Endelig, på trods af pauser langt over 3 s, der blev rapporteret, blev Få forsøgspersoner anset for at kræve medicinsk intervention på diagnosetidspunktet, og i det omfang opfølgning blev givet, havde langt de fleste ingen efterfølgende følger, der kunne tilskrives Atletisk deltagelse. Efter bedste evne til at bestemme, placering af hjertepacemakere var primært baseret på læge-eller patientpræference.

de faktorer, der tegner sig for hjertepauser i en given atlet, berettiger til individuel evaluering, inden man overvejer potentielle terapeutiske muligheder. I denne henseende er forbedret hvilende parasympatisk tone (eller måske mere præcist forbedret parasympatisk vs. sympatisk balance) en accepteret tilpasning til gentagen træning hos konkurrencedygtige atleter.16 for eksempel accepteres Mobitts 1 AV-blok og sinus bradykardi normale rytmevarianter i denne population.4,5 tilsvarende kan langvarige sinuspauser, især under hvile eller søvn, være en forventet rytmevariant hos veluddannede personer. Imidlertid ville AV-blok af høj kvalitet under træning, kronotropisk inkompetence eller belastningsinducerede pauser (f.eks. under vægtløftning) med rimelighed betragtes som unormale og kan signalere underliggende sygdom. I disse sidstnævnte tilfælde, selv om der kun tegner sig for et lille mindretal af konkurrencedygtige atleter, bør det langsigtede resultat ikke antages at være godartet.

det er ikke ligetil at skelne mellem de hjertepauser, der er bekymrende og fortjener behandling, fra mere godartede former. Som det fremgår af vores resultater, kan pausens varighed være en utilstrækkelig markør. Selv at opdage, at underliggende strukturel hjertesygdom er til stede, kan ikke definitivt definere risikoen forbundet med en observeret pause. Indtil yderligere undersøgelse præciserer indikationer for initiering af behandling for påvist bradykardi, forbliver det vigtigste diagnostiske trin etableringen af arytmi-symptomkorrelation under ambulant hjerteovervågning.

i øjeblikket har praktikere lidt vejledning om passende styring af atleter, hvor EKG-screening identificerer hjertepauser > 3 s varighed. Den 36. Bethesda-konference undgik at tilbyde specifik rådgivning, og i betragtning af de begrænsede data, der var tilgængelige på det tidspunkt, indrømmede det klart, at konsensuserklæringen var baseret på ‘hvad der synes rimeligt’. Selv nu er en indikation for pacing i denne befolkning ikke fast etableret, og som det var tilfældet i de publikationer, der er citeret her, forbliver rådgivningen til pacing stort set efter den behandlende læge.

i vores vurdering af de kliniske egenskaber hos symptomatiske atleter, der modtog pacemakerterapi i den offentliggjorte litteratur, havde flertallet enheder placeret til hjertepauser <3 s. I tilfælde af eliteatleter kan Placering af en pacemaker i væsentlig grad ændre de typer sportsgrene, som de har lov til at konkurrere i, og derved påvirke deres livsstil væsentligt. Som sådan, i mangel af endelig symptomarytmi-konkordans, synes pacing-intervention ikke at være berettiget. På den anden side er den offentliggjorte evidensbase begrænset, og fremtidige rapporter bør fokusere på opfølgning af sådanne patienter over mange år for mere tydeligt at etablere resultater.

begrænsninger

fortolkning af vores fund er underlagt vigtige begrænsninger. For det første er antallet af rapporterede tilfælde med tilstrækkelig bradyarytmi detaljer lille. For det andet manglede der en samlet protokol til opfølgningsevalueringer. Faktisk havde de fleste patienter deres opfølgningsundersøgelser udført efter kun få måneders indledende screeningsdiagnose, og kun få havde seriel opfølgning år senere for at vurdere følgevirkninger i det sene stadium. For det tredje var undersøgelsespopulationen heterogen og bestod af en bred aldersgruppe af emner fra forskellige sportsgrene. For det fjerde var det normalt ikke tydeligt, om pauserne blev registreret, mens atleten var vågen eller under søvn. For det femte giver litteraturen ikke tilstrækkelig detaljer til at bestemme, om efterfølgende symptomer under opfølgningen definitivt var forbundet med bradyarytmier, eller om der var en sammenhæng mellem træningsniveauet og modtagelighed for efterfølgende symptomer. Endelig inkorporerede vores observationer data fra en række casestudierapporter. Mens disse rapporter præsenterede dramatiske hjertepauser fra visse forsøgspersoner, er der en uundgåelig rapporteringsforstyrrelse, for så vidt som kun de mest dramatiske pauser sandsynligvis vil blive rapporteret, og nævneren forbliver ukendt. Ikke desto mindre, i det omfang sådanne tilfælde repræsenterer det ‘værste tilfælde’, giver observationerne et element af prognostisk indsigt.

konklusioner

mens tilgængelig klinisk evidens ikke er ubestridelig, diskriminerer 3 s-pausetærsklen ikke tilstrækkeligt mellem potentielt asymptomatiske og symptomatiske konkurrencedygtige atleter, og alene bør ikke bruges som en afgørende faktor for at udelukke potentielle konkurrenter. Yderligere, 3 s pause tærskel ser ikke ud til at berettige hverken træningsbegrænsning eller tidlig terapeutisk intervention. Fremtidige undersøgelser bør fokusere på længerevarende opfølgning for at afgøre, om der er en pausetærskel, der kan være nyttig til at identificere høj symptomatisk risiko på grund af bradyarytmier i denne population.

finansiering

dette arbejde blev delvist støttet af et filantropisk tilskud fra Earl E Bakken-familien (DGB) til støtte for hjerte-hjerneforskning. L. Y. C. støttes delvist af tilskud fra American Heart Association (10sdg3420031) og NIH (1r21ag042660-01A1).

interessekonflikt: ingen erklæret.