introduktion
kolesterol atheroembolisme (CAE) er en sygdom med en dårlig prognose. Patogenesen af denne sygdom er baseret på virkningen af kolesterolkrystaller afledt af atheromatøse plaketter i små kar.1 i de senere år er forekomsten af CAE steget som følge af en voksende population af individer, der er særligt modtagelige for denne sygdom (ældre patienter, patienter med diabetes, hypertension og dyslipidæmi) ud over en større hyppighed af udløsende faktorer (endovaskulære procedurer, antikoagulationsbehandling).2 CAE producerer vigtige satser for sygelighed og dødelighed, som stiger, når nyrerne også er involveret. Nyrefunktionen genvindes efter denne sygdom i kun 25% af tilfældene.1,2
forvaltningen af CAE er en kompliceret opgave på grund af manglen på ensartede behandlingskriterier i den medicinske litteratur. Det ser ud til, at disse patienter drager fordel af en streng kontrol af kardiovaskulære risikofaktorer for at forhindre udviklingen af denne sygdom.3,4 der er dog ingen aftale om de foranstaltninger, der skal træffes, når sygdommen allerede er udløst. Der findes flere artikler i den medicinske litteratur, der antyder forskellige behandlingsregimer, skønt der ikke er vist nogen endelige resultater hverken at tilbagevise eller støtte disse anbefalinger.5
i denne artikel præsenterer vi sagen om en patient med CAE med perifer vaskulær og renal involvering, der har haft gavn af kombineret behandling med steroider og prostaglandinanaloger (iloprost).
CASE REPORT
vores patient var en 71-årig kvinde, der søgte behandling i nefrologiafdelingen på vores hospital på grund af en akut forringelse af nyrefunktionen. Patientens relevante baggrund inkluderet: arteriel hypertension (ved behandling med enalapril), dyslipidæmi, tobaksbrug og grad IIA perifer vaskulær sygdom med Doppler-ultralydstest, der indikerer en signifikant stenose i venstre lårarterie. Basal nyrefunktion var normal.
i December 2012 gennemgik patienten en arteriografi for perifer vaskulær sygdom, hvilket førte til en ballonangioplastik af den overfladiske lårarterie i venstre ben med 2 stenter implanteret. Efter 24 timer blev patienten administreret adiro Kurt og heparin med lav molekylvægt (lmvh) og udskrevet fra hospitalet. Serumkreatinin (Crs) var på dette tidspunkt 1, 26 mg/dl.
ti dage senere gik patienten til akutafdelingen på grund af rektal blødning uden hæmodynamisk ustabilitet (blodtryk: 127/83 mm Hg). Laboratorieanalyse afslørede Hb: 9,8 g/dl, 8000 leukocytter/mm3 og 17% eosinofiler (1400 / mm3). Crs var 4,3 mg / dl. Under patientens ophold på akuttafdelingen blev behandlingen med LMVH og enalapril suspenderet, og volumenudvidelsesbehandling blev startet. Der blev også udført en koloskopi, der afslørede colonsår, der tyder på iskæmi. Ingen yderligere rektal blødning forekom i de følgende 24 timer, og Crs faldt til 3,42 mg/dl. Patienten blev udskrevet til sit hjem med henvisning til nefrologiafdelingen, hvor hun søgte yderligere behandling 15 dage senere.
på sit besøg i nefrologiafdelingen havde patienten en Crs på 4,44 mg/dl, acidose og hyperkaliæmi, hvilket motiverede hendes indlæggelse. Efter evaluering rapporterede patienten forekomsten af smertefulde lilla-farvede læsioner på tæerne og sålerne på begge fødder. Disse læsioner optrådte 10 dage efter den endovaskulære procedure og var forværret med tiden. En biokemisk analyse afslørede, at eosinofili fortsatte, og ingen forbedringer kunne ses i nyrefunktionen. En urinsedimentanalyse afslørede isolerede leukocytter uden røde blodlegemer. En udvidet fundusundersøgelse var normal, og en Doppler-ultralyd viste, at nyrerne havde normal størrelse og god kortikal-medullær differentiering, en ikke-udvidet urinvej og fravær af stenoser i nyrearterierne.
i betragtning af patientens historie med endovaskulær manipulation, kliniske symptomer og biokemiske parametre mistænkte vi tilstedeværelsen af CAE med nyreinddragelse (kendt som ateroembolisk nyresygdom ). Diagnosen blev bekræftet med en kutan biopsi af de lilla læsioner på patientens fødder, hvor vi observerede de intravaskulære kolesterolkrystaller, der er typiske for denne sygdom.
i betragtning af den gradvise forværring af nyrefunktionen (maksimal Crs på 5.58 mg/dl) og kutane læsioner besluttede vi at starte behandling med iloprost (2 ng/kg/min i løbet af 12 timer om dagen i 14 dage), steroider (1 mg/kg/dag i en uge efterfulgt af et faldende behandlingsregime indtil fuldstændig fjernelse efter 3 måneder) og høje doser statiner (atorvastatin ved 80 mg/24 timer).
to dage efter påbegyndelse af behandlingen oplevede patienten en progressiv forbedring af de kutane læsioner, der muliggjorde reduktion af dosis analgesi. Denne recept gav også en forbedring af nyrefunktionen, som startede en uge efter behandlingsstart. I betragtning af den gode udvikling i patientens tilstand blev hun udskrevet til sit hjem en måned efter indlæggelse. Crs ved udskrivning var 2,99 mg/dl, og 3 måneder efter indlæggelse var Crs nede på 1,9 mg / dl (Figur 1).
diskussion
CAE er en systemisk sygdom, der producerer høje sygelighed og dødelighed. Det kan påvirke ethvert organsystem i hele kroppen, hvor de mest berørte organer er nyrerne, mave-tarmkanalen og huden. CAE producerer en dødelighed efter et år, der ligger mellem 30% og 80%, ifølge undersøgelser. Når CAE producerer nyreinddragelse (AERD), har sygdommens progression en tendens til at være ret alvorlig, hvilket nødvendiggør dialyse i 40% af tilfældene. Kun 25% af disse patienter genvinder til sidst nyrefunktionen.3-4 den differentielle diagnose af denne sygdom inkluderer også flere forskellige enheder, såsom kontrastinduceret nefropati og immunoallergisk interstitiel nefritis.5
der findes to forskellige behandlingsprotokoller for patienter med CAE. Den første er designet til at undgå genopståelse af CAE ved at kontrollere kardiovaskulære risikofaktorer (blodtryk og atheromatøse plaketter) og undgå eksponering af patienten for faktorer, der kan udløse symptomer (antikoagulantia, endovaskulære indgreb). Den anden type behandling forsøger at reducere niveauet af iskæmi produceret i berørte organer for at forbedre deres funktion. Lægemidler i denne anden behandlingstype omfatter steroider og prostaglandinanaloger.6
flere undersøgelser har vist, at forebyggende foranstaltninger reducerer dødeligheden hos patienter med CAE.2,4 anvendelsen af specifikke behandlingsforanstaltninger til bekæmpelse af sygdommen er dog fortsat genstand for meget debat.
patogenesen af CAE er baseret på frigivelse af kolesterolkrystaller fra atheromatøse plaketter, der akkumulerer og hindrer små kar, hvilket producerer iskæmisk skade i forskellige organer i kroppen. En histopatologisk analyse afslører en vigtig inflammatorisk komponent i form af en reaktion på kolesterolkrystallerne som fremmedlegemer. Denne inflammatoriske komponent bidrager også til den vaskulære obstruktion, der producerer iskæmi.1,2 gennem steroidbehandling forsøger vi at forbedre den inflammatoriske komponent i embolien ved at øge distal blodgennemstrømning til vaskulær obstruktion og reducere iskæmisk skade. Eksperimentelt er denne mekanisme ikke påvist in vivo. I undersøgelser offentliggjort af tilfælde behandlet med steroider er der blevet fremført argumenter både for og imod dette behandlingsalternativ til forbedring af nyrefunktionen. For eksempel i en undersøgelse, der involverede tre spanske hospitaler (Hospital Parc Taul Kurt de Sabadell,Hospital De Ciudad Real og Hospital 12 De octubre), 7, der undersøgte 45 tilfælde af CAE, blev der ikke observeret nogen gavnlige virkninger fra steroidbrug. Den overordnede tendens i undersøgelser offentliggjort på denne sygdom synes imidlertid at være forbedrede symptomer på hud-og gastrointestinal iskæmi hos patienter behandlet med steroider.8-10
for nylig er prostaglandinanaloger (iloprost) blevet føjet til behandlingsarsenalet mod CAE. Disse lægemidler har vigtig vasodilatorisk og anti-blodpladeaktivitet, hvilket gør dem ideelle til brug i forskellige sygdomme med iskæmiske komponenter med gode resultater.11 Iloprost blev først anvendt til behandling af CAE med kutane læsioner i 1995. Behandlingen var effektiv, med forbedringer observeret i kutane læsioner og smerter.12 siden da er der offentliggjort seks tilfælde, hvor iloprost blev brugt til behandling af CAE.13-15 i alle disse blev der observeret klare forbedringer med hensyn til kutane læsioner og smerter, og 50% af patienterne nød også en forbedring af nyrefunktionen. I næsten alle disse tilfælde blev kombineret behandling administreret med iloprost og steroider (tabel 1).11-14
vore patienter havde tilfælde med vigtig nyre -, kutan-og gastrointestinal involvering. Efter at have gennemgået den relevante medicinske litteratur og i lyset af den dårlige udvikling af patientens tilstand besluttede vi at anvende kombineret terapi med steroider og iloprost. Efter påbegyndelse af behandlingen observerede vi klare forbedringer i de kutane læsioner og smerter med reducerede krav til smertestillende recept. Derudover begyndte nyrefunktionen, som indtil dette tidspunkt havde lidt progressiv forringelse, at blive bedre 48 timer efter behandlingsstart. I øjeblikket er patientens Crs 1,9 mg / dl.
vores sag afspejler erfaringerne fra andre sagsrapporter og giver en vis grad af optimisme for brugen af kombineret terapi med steroider og iloprost.
kombineret terapi giver ikke en genopretning af nyrefunktionen hos alle patienter, men det forbedrer ekstra-renale symptomer, som ofte er de vigtigste drivkræfter for prognosen hos disse patienter.4
en meget vigtig faktor i CAE ‘ s respons på behandlingen er det øjeblik, hvor behandlingen påbegyndes. I betragtning af sygdommens patogenese er det vigtigt at starte behandlingen så hurtigt som muligt. Hvis forsinket, lider den berørte parenchyma en endnu større grad af skade, og sandsynligheden for genvundet funktion falder. Denne parameter er ikke blevet evalueret i nogen undersøgelser til dato og kan forbedre hastigheden for genopretning af nyrefunktionen hos disse patienter.
ingen undersøgelser, der involverer den kombinerede behandling af denne tilstand med steroider og iloprost, har beskrevet vigtige bivirkninger. I alle disse var de anvendte steroider i lave doser og i korte perioder.
ovennævnte argumenter sammen med fravær af andre behandlingsalternativer får os til at antyde, at kombineret behandling med steroider og iloprost bør overvejes til behandling af patienter med CAE og organskader. Denne behandling bør påbegyndes så hurtigt som muligt for at optimere resultaterne. Dette bør også bekræftes ved anvendelse af prospektive og randomiserede kliniske studier.