Kronisk Berylliumsygdom

hvad enhver kliniker skal vide

kronisk berylliumsygdom (CBD) kan udvikle sig hos personer, der udsættes for beryllium på grund af en overfølsomhedsimmunrespons på metalberyllium.

Beryllium er et letvægtsmetal, der anvendes i mange brancher, herunder men ikke begrænset til rumfart og fly, legeringsproduktion, atomreaktorer, tandimplantater, keramik og kostume smykker.

Beryllium har et potentiale til at blive luftbåret som enten støv eller røg, og de fleste arbejdstagere, der har potentiel eksponering, kan udvikle berylliumsensibilisering og til sidst kronisk berylliumsygdom. Det skal dog bemærkes, at eksponering ved andre metoder, såsom transdermal sensibilisering, ikke er udelukket, og udvikling af sygdommen er muligvis ikke rent relateret til luftbåren partikeleksponering. I betragtning af metalets sjældenhed og omkostninger og tilgængeligheden af kompensation og screening på grundlag af en sådan eksponering bør de fleste personer, der er i fare, være opmærksomme på deres erhvervsmæssige risiko.

der er også en akut form af sygdommen, der præsenterer som en akut kemisk pneumonitis fra en ikke-specifik inflammatorisk reaktion; Dette er nu ualmindeligt på grund af forbedrede industrielle forebyggende foranstaltninger.

er du sikker på, at din patient har en berylliose? Hvad skal du forvente at finde?

CBD præsenterer hovedsageligt som en kronisk granulomatøs pneumonitis med ikke-caseating granulomer.

hudgranulomer er den næst mest almindelige præsentation og involvering af lever, milt, lymfeknuder, nyre og muskler er rapporteret, selvom disse er mindre almindelige.

hyperuricæmi er også blevet rapporteret som et træk ved denne sygdom.

de fleste patienter med CBD er til stede med åndenød; hoste og hvæsende vejrtrækning kan være til stede. Lejlighedsvis kan patienter have uspecifikke brystsmerter, feber og nattesved. Ved fysisk undersøgelse er brystundersøgelsen normalt normal, selvom man lejlighedsvis kan høre hvæsen eller basilar inspirerende knitren. Som med enhver avanceret lungesygdom kan tegn på cor pulmonale til sidst udvikle sig.

pas på: der er andre sygdomme, der kan efterligne berylliosis:

man skal huske på, at en bred vifte af almindelige diagnoser skal underholdes, før de implicerer CBD, dvs.sarkoidose, overfølsomhed pneumonitis og idiopatisk lungefibrose. Det er ekstremt vigtigt at bekræfte CBD og udelukke andre sygdomme, da behandlingen af CBD inkluderer kroniske kortikosteroider, som muligvis ikke er indiceret i andre sygdomsprocesser.

de ikke-caseating granulomer ligner sarkoidose. Imidlertid er ekstrapulmonale manifestationer sjældne i CBD og findes ikke uden lungeinddragelse.

hvordan og / eller hvorfor udviklede patienten berylliose?

eksponering for beryllium er afgørende for, at sygdommen kan forekomme. Eksponering kan forekomme i en industriel situation, hvor beryllium som rent metal, ilt eller legering kan blive luftbåret. Beryllium kan blive luftbåret som et resultat af enhver varmebehandling af metallet, bearbejdning, slibning, lapping eller når legeringer eller metal har været udsat for miljøet, og der dannes en rust af berylliumoksid på overfladen.

derudover kan familiemedlemmer til berylliumarbejdere udsættes for beryllium, der tages hjem på arbejdstøj. Endelig kan beboere i kvarterer omkring en berylliumplante udsættes for beryllium, der forurener den omgivende luft.

den nuværende amerikanske grænse for luftbåren beryllium er 0,2 mcg/m3eksponering i en otte timers dag med en kortvarig eksponeringsgrænse på 2 mcg/m3over en prøveudtagningsperiode på 15 minutter i henhold til Occupational Safety and Health Administration (OSHA).

en tærskelværdi på 0,05 mg/m3 inhalerbar beryllium i gennemsnit over en 8-timers periode er blevet vedtaget af American Council of Governmental Industrial Hygienists i 2009.

hvilke personer har størst risiko for at udvikle berylliosis?

arbejdstagere, der har potentiale til at blive udsat for mere end 0.1 ugm/m3 beryllium kan betragtes som i fare for at udvikle berylliumsygdom. Risikoen for disse arbejdstagere er sandsynligvis mellem 1 procent og 10 procent.

ud over miljørisikoen spiller genetiske risikofaktorer en rolle i følsomheden over for berylliumsygdom. HLA-polymorfismen ved at have et glutamat på position 69 af HLA DP-proteinet, som bærer den største risiko, er til stede hos omkring 90 procent af patienterne med berylliumsygdom såvel som omkring 40 procent af den generelle befolkning. Denne genetiske markør ser ud til at være en risikofaktor for evnen til at udvikle en overfølsomhedsreaktion over for beryllium, men ikke om nogen, der har udviklet en overfølsomhedsreaktion, vil udvikle sygdommen.

eksponeringsvejen og-graden er usikker, og virkningerne på individer er variable og er sandsynligvis relateret til eksponeringens grad og varighed og individuel følsomhed. Bortset fra den førnævnte genetiske polymorfisme er der endnu ikke identificeret andre klart definerede prædisponerende faktorer. Dette fremhæves yderligere af muligheden for sygdom i befolkninger, der bor i nærheden af beryllium ved hjælp af industrier.

når et individ er sensibiliseret over for beryllium (bes eller Berylliumsensibilisering), kan progression til CBD forekomme, selv efter fjernelse af individet fra et berylliumholdigt miljø. CBD kan udvikle sig flere år efter sensibilisering opstår.

CD4+ T-celler aktiveres på grund af præsentationen af beryllium til dets overfladereceptorer af MHC II molekyler af antigenpræsenterende celler. Desuden viser CD4 + T-celler afledt af broncholoalveolær skylning (BAL) oligoklonal ekspression specifik for beryllium. Disse T-celler har også vist sig at udskille forskellige cytokiner, såsom IL2, Interferon Gamma og tumornekrosefaktor alfa, som er bidragydere til granulomatøs inflammation.

hvilke laboratorieundersøgelser skal du bestille for at hjælpe med at stille diagnosen, og hvordan skal du fortolke resultaterne?

Berylliumsensibilisering og CBD kan påvises ved screening med Beryllium Lymfocytproliferationsanalysen (BeLPT), som kan udføres med perifert blod eller BAL-væske.

bronkoskopi skal kun udføres, hvis der ikke er kontraindikationer, og hvis der er tegn på nedsat lungefunktion eller radiografiske tegn på sygdom.

BeLPT-analyser udføres ved inokulation af mononukleære celler med berylliumsalte i tre forskellige koncentrationer over to forskellige tidsintervaller.

hvis to eller flere analyser er over det normale proliferationsområde, betragtes det som en unormal eller positiv test. Hvis kun et assay er unormalt, siges testen at være borderline. Alle borderline og negative tests gentages for at forbedre følsomheden. Hvis gentagen test er negativ, udelukker den ikke BeS eller CBD, da der er en falsk negativ rate på 7-10%.

stort set er to unormale BeLPTs eller en unormal og en borderline BeLPT tilstrækkelige til at stille diagnosen BeS.

der er kun 4 referencelaboratorier på akademiske centre i USA, der behandler sådanne prøver. Der skal udvises omhu for at kontakte det modtagende laboratorium for at sikre, at håndtering, behandling og overførsel af prøver udføres korrekt. Centrene inkluderer Oak Ridge Institute for Science and Education, Cleveland Clinic Foundation, Hospital ved University of Pennsylvania og det nationale jødiske Center for Immunologi og Åndedrætsmedicin.

CBD kan siges at eksistere, når der er påviselig lungesygdom ud over bevis for BeS ved BeLPT-test. Ideelt set er biopsier nødvendige for en bekræftende diagnose af CBD. Som sådan kan sandsynlig CBD diagnosticeres i nærvær af en historie med berylliumeksponering, kliniske manifestationer og radiografiske tegn på granulomatøs betændelse i indstillingen af positiv BeS ved BeLPT-test.

hvilke billeddannelsesundersøgelser vil være nyttige til at stille eller udelukke diagnosen berylliosis?

CT med høj opløsning i brystet er den bedste billeddannelsesundersøgelse, der skal screenes for tilstedeværelsen af berylliumsygdom. Mediastinal eller hilar adenopati kan være til stede, men er ikke afgørende som ved sarkoidose. Nodler er det mest almindelige fund. Opacitet af malet glas, fortykkelse af bronchiale vægge, subpleural cyster, honningkamning, forkalkning og konglomeratmasser kan alle ses på CT-billeddannelse. Ingen af disse resultater er særligt specifikke for CBD.

hvilke ikke-invasive lungediagnostiske undersøgelser vil være nyttige til at stille eller udelukke diagnosen berylliosis?

de ikke-invasive undersøgelser, der er nyttige til at stille diagnosen berylliumsygdom, er blodbælte som beskrevet ovenfor, lungefunktionsundersøgelser, træningstest for iltdesaturering og lejlighedsvis kardiopulmonal træningstest. Et fald i iltmætning med træning kan være den mest følsomme screeningstest hos patienter med kendt overfølsomhed over for beryllium. Lungefunktionstest (PFT) abnormiteter i CBD kan være restriktive (nedsat total lungekapacitet), obstruktiv (nedsat FEV1/FVC-forhold) eller vise unormal diffusion (nedsat DLCO). Men med immunologisk screening, mange patienter diagnosticeres, før der er fysiologiske abnormiteter.

hvilke diagnostiske procedurer vil være nyttige til at stille eller udelukke diagnosen berylliosis?

bronkoskopi med Bal celledifferentiale, BeLPT og transbronchiale biopsier er nyttige, da det kan bekræfte diagnosen og udelukke andre mulige diagnoser. Emner med berylliumsygdom har normalt øgede Bal-lymfocytter (normalt større end 20%), en positiv BAL-BeLPT og ikke-caseating granulomatøs betændelse ved biopsi. Transbronchiale biopsier bør farves for sure hurtige baciller og svampe for at udelukke infektiøse årsager til granulomatøs sygdom, og BAL-væske bør også dyrkes for svampe og mykobakterier for at udelukke infektiøse årsager.

hvilken patologi/cytologi/genetiske undersøgelser vil være nyttige til at stille eller udelukke diagnosen berylliosis?

mens der er fundet en stærk sammenhæng mellem sygdommen og HLA-polymorfismen af et glutamat i position 69 på HLA DP beta-ændringen (til stede i ~90% af tilfældene), findes denne polymorfisme også i 40 procent af kontrolpopulationen, så genetisk testning har ikke været nyttig.

hvis du beslutter, at patienten har CBD, hvordan skal patienten håndteres?

da CBD er en inflammatorisk proces relateret til overfølsomhed, behandles den med immunmodulerende lægemidler, når der er nedsat PFTs eller signifikante symptomer.

da sygdommen kan gennemgå spontan remission, bør kun patienter med PFT-svækkelse eller signifikante symptomer behandles. Patienter, der ikke har nogen symptomer eller svækkelse, overvåges normalt for sygdomsprogression med årlige PFT ‘ er, kardiopulmonale træningsundersøgelser og røntgenbilleder af brystet eller CTs ud over en historie og fysisk undersøgelse.

for patienter med signifikante symptomer og unormale PFT ‘ er er kortikosteroider (normalt prednison) første linje. Høje doser er normalt ikke påkrævet; patienter kan startes med 0,5 mg/kg i daglige eller hver anden dag doser. Dosis tilspidses derefter med tre måneders intervaller, indtil den laveste dosis, der forhindrer symptomer (hoste eller åndenød) eller forringelse af PFTs, opnås. Patienter skal normalt være i lav dosis (5-10 mg) prednison i mange år, da fuldstændigt ophør kan føre til recrudescence af sygdom. Patienter i kronisk kortikosteroidbehandling skal evalueres med DEKSA-scanning og behandles med calcium og D-vitamin. Derudover kan bisfosfonater muligvis tilføjes i tilfælde af langvarige kurser på >5 mg prednison, baseret på de retningslinjer, der er foreslået af American College of Rheumatology.

hvis det eneste symptom er hoste, kan inhalerede steroider først forsøges. Hvis patienten er intolerant over for kortikosteroider, eller hvis patienten er symptomatisk på trods af steroider, kan immunsuppressive midler som f.eks.

der er begrænsede data med hensyn til andre lægemidler, såsom anti-TNF alfa monoklonale antistoffer.

patienter i behandling skal følges mindst hver tredje måned, mens dosis af immunsuppressiv medicin justeres, og de skal have PFT ‘ er ved hvert besøg. Der skal udføres blodundersøgelser ved hvert besøg for at kontrollere toksiciteten. Patienten skal have komplette blodtællinger, leverfunktionstest og hepatitis screening og folinsyretilskud, hvis der anvendes methotreksat.

alle patienter uanset sygdomsgraden skal ordineres lungerehabilitering og supplerende ilt, alt efter hvad der er relevant, samt pneumokok-og sæsonbestemte influensevaccinationer, alt efter hvad der er relevant.

med patientens tilladelse kan arbejdsgiveren og det regionale OSHA-Kontor underrettes for at påbegynde forebyggende foranstaltninger på arbejdspladsen, hvis det er relevant.

hvad er prognosen for patienter, der administreres på de anbefalede måder?

den naturlige historie af berylliumsygdom er variabel. Ikke alle personer, der udvikler BeS, går videre til CBD, selvom de har øget risiko. Graden af BeLPT-positivitet er ikke tegn på prognose.

nogle personer har tegn på sygdom og ingen svækkelse og udvikler sig ikke til svækkelse, mens andre kan udvikle progressiv svækkelse, der fører til højre hjertesvigt, respirationsinsufficiens og død. Sidstnævnte tilfælde kan være mere almindelige hos personer, der har haft eksponering for højere koncentrationer af beryllium. Mens der ikke har været nogen placebokontrollerede undersøgelser af berylliumsygdom, menes det, at behandlingen skal påbegyndes, før der er irreversibel fibrose. Behandling forhindrer normalt fibrose og progressiv svækkelse.

hvilke andre overvejelser findes der for patienter med CBD?

da berylliumsygdom er erhvervsmæssigt relateret, bør patienter informeres om, at de er berettigede til kompensation. Regeringsarbejdere og arbejdstagere på Department of Energy sites er berettiget til et screenings-og medicinsk ledelsesprogram, der tilbydes af DOE og DOL. Arbejdstagere i den private industri kan være nødt til at kontakte en advokat for at få erstatning. Familiemedlemmer til arbejdstagere kan også have været i fare, hvis arbejdstøj blev båret hjem.