Lentigo maligna og lentigo maligna melanom

Hvad er lentigo maligna?

Lentigo maligna er en forløber for lentigo maligna melanom, en potentielt alvorlig form for hudkræft. Lentigo maligna er også kendt som Hutchinson melanotisk fregne.

Lentigo maligna er en tidlig form for melanom, hvor de maligne celler er begrænset til oprindelsesvævet, epidermis, derfor rapporteres det ofte som ‘in situ’ melanom. Det forekommer i solbeskadiget hud, så det findes generelt på ansigt eller hals, især næse og Kind. Den vokser langsomt i diameter over 5 til 20 år eller længere.

Lentigo maligna melanom diagnosticeres, når melanomcellerne er invaderet ind i dermis og dybere hudlag. Lentigo maligna har en lavere transformationshastighed til invasivt melanom end de andre former for melanom in situ (under 5% Samlet). Imidlertid er risikoen for invasivt melanom større ved større læsioner, hvor op til 50% af dem med en diameter på mere end 4 cm rapporteres at have et invasivt fokus.

håndtering af melanom udvikler sig. For opdaterede anbefalinger, se retningslinjer for klinisk praksis i Australian Cancer Council til diagnose og håndtering af melanom.

hvem får lentigo maligna?

ifølge data fra Kræftregistret blev 2256 invasive melanomer diagnosticeret i 2008, og omkring 10% var patologisk lentigo maligna melanom. Satser for forløberen, lentigo maligna, rapporteres ikke af nationale kræftregistre, men det menes at være den mest almindelige variant af melanom in situ i Danmark og Australien.

risikoen for lentigo maligna vedrører solskader. Lentigo maligna er således mere almindelig hos udendørsarbejdere, hos ældre mennesker og i forbindelse med solskader og keratinocyt hudkræft (basalcellekarcinom, pladecellecarcinom). Selvom det ofte forekommer hos dem med meget lys hud (hudfototype 1 og 2), kan det også forekomme hos dem, der tan ganske let (fototype 3). Det er sjældent i brun eller sort hud (fototype 4-6).

Lentigo maligna er mere almindelig hos mænd end kvinder. Størstedelen af patienter med lentigo maligna er ældre end 40 år, og diagnosens højeste alder er være mellem 60 og 80 år.

i modsætning til overfladisk spredende melanom er lentigo maligna ikke relateret til antallet af melanocytiske naevi (mol) eller atypiske naevi.

hvordan ser lentigo maligna ud?

Lentigo maligna præsenterer som et langsomt voksende eller skiftende plaster af misfarvet hud. I starten ligner det ofte almindelige fregner eller brune mærker (lentiginer). Det bliver mere karakteristisk og atypisk i tid, ofte vokser til flere centimeter over flere år eller endda årtier. Ligesom andre flade former for melanom kan det genkendes af ABCDE-reglen: Asymmetri, grænse uregelmæssighed, farvevariation, stor Diameter og udvikling.

egenskaberne ved lentigo maligna inkluderer:

• stor størrelse: > 6 mm og ofte flere centimeter i diameter ved diagnose
• uregelmæssig form
• variabel pigmentering – farver kan omfatte lysebrun eller brunbrun, mørkebrun, lyserød, rød eller hvid
• glat overflade.

Lentigo maligna

invasivt melanom rapporteres at opstå inden for lentigo maligna i 3-10% af tilfældene. Det kan være svært at afgøre, om dette er sket lige fra udseendet, men følgende funktioner er meget mistænkelige.

• fortykkelse af en del af læsionen
• stigende antal farver, især blå eller sort
• Ulceration eller blødning
• kløe eller stikkende

Lentigo maligna melanom

se flere billeder af lentigo maligna melanom …

hvad er årsagen til lentigo maligna?

Lentigo maligna er en spredning af maligne pigmentceller (melanocytter) langs det basale lag af epidermis og inden i hårsækken. Hvad der udløser cellerne til at blive ondartede er ukendt, men genetiske mutationer kan starte inden for primitive stamceller.

solskader resulterer i en grad af immuntolerance, hvilket gør det muligt for unormale celler at vokse ukontrolleret.

hvilke tests skal der udføres, hvis jeg har lentigo maligna?

det er vigtigt at diagnosticere lentigo maligna og lentigo maligna melanom nøjagtigt. Klinisk diagnose understøttes af dermoskopi og i nogle centre ved konfokal mikroskopi. Nye teknikker evalueres for at hjælpe med at identificere marginen for lentigo maligna inden udskæringsbiopsi.

andre tests er ikke nødvendige hos de fleste patienter, men dem med invasivt melanom, der er mere end 1 mm tykt, kan rådes til at have billeddannelsesundersøgelser, lymfeknudebiopsi og blodprøver.

nye tests udvikles for at bestemme specifikke genetiske mutationer med lentigo maligna melanom, som kan informere fremtidig målrettet terapi.

dermoskopi af lentigo maligna

dermoskopi (også kaldet dermatoskopi) eller brug af et dermatoskop af en hudlæge eller anden læge, der er uddannet i dets anvendelse, kan være meget nyttigt til at skelne lentigo maligna fra andre typer hudlæsion. Imidlertid kan det dermoskopiske udseende af tidlig lentigo maligna være vanskeligt at skelne fra andre pigmenterede læsioner, især i ansigtet.

• melanocytisk naevi (mol)
• Solar lentigines
• pigmenterede aktiniske keratoser
• Seborrhoeiske keratoser

Ansigtspigmenterede læsioner karakteriseres dermoskopisk ved pseudonetværk – dette er pigmentering, der opstår omkring fremtrædende ansigtshårfollikler, og flere typer hudlæsion kan forekomme i ansigtet, hvilket gør det muligt at synes snarere ligner lentigo maligna. Imidlertid, lentigo maligna viser større variation i tykkelsen af linjerne, der udgør netværket, danner ofte et atypisk rhomboid mønster forbundet med gråagtige prikker, strukturen har tendens til at være uregelmæssig, og der er variation i farve.

diagnostisk udskæringsbiopsi af læsion mistænksom over for melanom

hvis en hudlæsion er klinisk mistænksom over for lentigo maligna, er den bedst udskåret (udskæringsbiopsi) med en 2-3 mm margin. Delvis biopsi er mindre nøjagtig end fuldstændig udskæringsbiopsi, da en enkelt lille biopsi kan gå glip af et ondartet fokus. Imidlertid er læsionen undertiden meget stor, og inden der udføres en betydelig operation, arrangeres en delvis biopsi for at bekræfte diagnosen. Lægen skal fjerne en lang ellipse af huden, tage biopsier fra flere steder eller omhyggeligt barbere et repræsentativt område for histologi.

den patologiske diagnose af melanom og dets forstadier kan være meget vanskelig. Nogle læsioner, der er klinisk typiske for lentigo maligna, rapporteres at vise junctionel melanocytisk proliferation alene (med eller uden atypi), andre har kriterierne for at diagnosticere in situ melanom, og nogle få viser invasiv kræft.

de histologiske træk ved lentigo maligna inkluderer en overvejende junctionel sammenflydende proliferation af melanocytter og forlængelse langs adneksale strukturer. Solelastose (degeneration af elastisk væv inden for dermis) er typisk fremtrædende. Sac R21 kan forbedre nøjagtigheden af diagnosen i grænsetilfælde.

patologirapport i melanom

patologens rapport skal indeholde en makroskopisk beskrivelse af prøven og melanomet (det blotte øje) og en mikroskopisk beskrivelse. Følgende funktioner skal rapporteres, hvis der er invasivt melanom.

• diagnose af primært melanom
• Breslav tykkelse til nærmeste 0,1 mm
• Clark niveau af invasion
• udskæringsmargener dvs. det normale væv omkring tumoren
• mitotisk hastighed – et mål for, hvor hurtigt cellerne spredes
• hvorvidt der er ulceration

rapporten kan også indeholde kommentarer om celletypen og dens vækstmønster, invasion af blodkar eller nerver, inflammatorisk respons, regression og om der er forbundet in situ sygdom.

Hvad er Breslav tykkelse?

den lave tykkelse er rapporteret for invasive melanomer. Det måles lodret i millimeter fra toppen af det granulære lag (eller bunden af overfladisk sårdannelse) til det dybeste punkt af tumorinddragelse. Det er en stærk forudsigelse for resultatet; jo tykkere melanom, jo mere sandsynligt er det at metastasere (sprede).

Hvad er Clark niveau af invasion?

Clark-niveauet angiver det anatomiske plan for invasion.

niveau	egenskaber
niveau 1	in situ melanom
niveau 2	melanom har invaderet papillær dermis
niveau 3	melanom har fyldt papillær dermis
niveau 4	melanom har invaderet retikulær dermis
niveau 5	melanom har invaderet subkutant væv

jo dybere Clark-niveauet er, desto større er risikoen for metastase (sekundær spredning). Det er nyttigt til at forudsige resultatet i tynde tumorer og mindre nyttigt for tykkere i sammenligning med værdien af den lave tykkelse.

hvad er behandlingen for lentigo maligna?

i de fleste tilfælde bør lentigo maligna gennemgå kirurgisk udskæring. Dette betyder at skære det ud og reparere defekten ved blot at lukke såret og sy det op, skabe en klap eller ved hudtransplantation.

Lentigo maligna har en usædvanlig høj risiko for tilbagefald (op til 20%). Af denne grund fjernes det normalt med en margin på sundt væv, hvilket kan være vanskeligt at opnå på ansigtshuden. Den ideelle margen for alle former for melanom in situ er 5-10 mm, afhængigt af hvor veldefinerede kanterne af læsionen er. Anbefalede margener for invasivt melanom er baseret på dets tykkelse: det er 1 cm, hvis mindre end 1 mm og 1-2 cm, hvis melanomet er over 1 mm i dybden. Hvis marginen og omfanget af lentigo maligna er uklar, kan kortlagt seriel udskæring anbefales (marginkontrolleret, Mohs mikrografisk kirurgi eller ‘langsom Mohs’) i et forsøg på at fjerne alle de ondartede celler og skåne sund hud.

andre behandlinger for lentigo maligna kan overvejes, hvis det er vanskeligt at fjerne læsionen kirurgisk, eller kirurgi vil være meget deformerende, eller der er en større kontraindikation for kirurgi:

• strålebehandling – overfladiske røntgenstråler eller elektroner
• kryoterapi-foretaget af en ekspert
• imikimod creme – endnu ikke fuldt evalueret.

disse behandlinger tilbyder dog ikke så høje kurhastigheder som komplet kirurgisk udskæring.

da risikoen for invasivt melanom er lille, er en mulighed hos meget ældre patienter med stor lentigo maligna simpelthen at fotografere og se læsionen omhyggeligt og biopsiere områder, der er mistænkelige for invasiv sygdom på grund af klinisk eller dermoskopisk ændring.

hvad er behandlingen for lentigo maligna melanom?

Lentigo maligna melanom bør fjernes fuldstændigt kirurgisk. Hvis det er muligt, skal der være en 1 cm margen på normal hud omkring tumoren, men margenen kan afhænge af læsionsstedet og hvor tæt det er på vigtige strukturer som mund, øje eller næse. Hvis de lokale lymfeknuder forstørres på grund af melanom, skal de også fjernes fuldstændigt, hvilket medfører en større kirurgisk procedure under generel anæstesi.

Staging melanom

melanom staging betyder at finde ud af, om melanomet har spredt sig fra dets oprindelige sted i huden. De fleste melanomspecialister henviser til American Joint Committee on Cancer (AJCC) kutan melanom staging guidelines (2009). I det væsentlige er stadierne:

Stage	egenskaber
fase 0	in situ melanom inklusive lentigo maligna
Trin 1	tyndt melanom < 2 mm i tykkelse
Trin 2	tykt melanom > 2 mm i tykkelse
Trin 3	melanom spredes for at involvere lokale lymfeknuder
Trin 4	fjernmetastaser er blevet påvist

hvad er udsigterne for patienter med melanom?

Lentigo maligna er ikke farlig; det bliver kun potentielt livstruende, hvis et invasivt melanom udvikler sig i det.

langsigtet opfølgning involverer gennemgang af det behandlede område og fuld hudundersøgelse for at identificere nye læsioner af bekymring. Hvis læsionen var invasiv, bør regionale lymfeknuder også undersøges. Det kan være forsigtigt at biopsi enhver læsion, der opstår inden for eller tæt på udskæringsstedet.

risikoen for spredning (metastatisk melanom) fra invasivt melanom afhænger af flere faktorer, men den vigtigste er tykkelsen af melanomet på det tidspunkt, hvor det blev fjernet kirurgisk.

de australske retningslinjer for melanom rapporterer, at metastaser er sjældne for melanomer < 0,75 mm, og risikoen for tumorer, der er 0,75–1 mm tykke, er omkring 5%. Risikoen stiger støt med tykkelsen, så melanomer > 4 mm resulterer i en 10-årig overlevelse på omkring 50%, ifølge American Joint Committee on Cancer (AJCC) statistik.