David P. Hudesman, MD
Perianal Crohns sygdom (CD) er ofte en svækkende tilstand, der påvirker patientens livskvalitet negativt. 26% af Crohns patienter vil udvikle en perianal fistel, og hos omkring 5% af patienterne vil en perianal fistel være den eneste manifestation. Patienter med perianal CD er mere tilbøjelige til at have et kompliceret sygdomsforløb med øgede hastigheder af ekstra intestinale manifestationer, perianale abscesser, dybe analkanalsår, luminale fistler og strikturer, operationer og steroidresistens. Diagnose og styring af perianal Crohns kræver en ekspert, tværfaglig tilgang.
Optimal diagnose og evaluering af perianal CD kombinerer en billeddannelsesmodalitet, ideelt bækken magnetisk resonansafbildning (MRI) fistelprotokol med en undersøgelse under anæstesi (ere) udført af en kolorektal kirurg. MR er den mest almindelige billeddannelsesmodalitet, der bruges, men i erfarne hænder kan endoskopisk ultralyd (EUS) også udføres. Når man kombinerer en MR eller EUS med en ere, er diagnostisk nøjagtighed tæt på 100%.
Co-management med en kirurg og en gastroenterolog er afgørende med perianal CD. Dræning af en abscess og mulig placering af seton for at forhindre fremtidige septiske komplikationer er det kritiske første skridt. TNF-hæmmere (TNFi) har det bedste bevis for faldende perianal dræning og fistelheling. I ACCENT II-studiet havde de behandlede patienter en fistellukningsrate på 36% efter et år. Undergruppeanalyser har også vist fistelheling med adalimumab og certolisumab. Desuden har små observationsstudier vist potentielle fordele ved perianal CD. I en nylig multicenter retrospektiv kohortestudie på 253 patienter, multimodal terapi, som inkluderer atnfi +/- en immunmodulator og antibiotika sammen med ere og dræning af setonplacering, førte til en 52% komplet fistelhelingshastighed. Antibiotika kan reducere dræning og forbedre KOL, men hjælper ikke heling og bør ikke bruges til ikke-drænet perianale abscesser. Patienter skal forstå vigtigheden af rygestop.
ildfaste fistler kræver yderligere kirurgiske indgreb. Sfinkterbevarende tilgange er 1. linje inklusive subkutan fistulotomi, indsættelse af fistelprop, ligering af Intersphincteric Tract (LIFT) procedure eller endorektal avancement flap (eraf) normalt i kombination med TNFi og immunmodulation ala SONIC-forsøg. Mere aggressive muligheder inkluderer fækal omdirigering med en loop ileostomi (kun 17% af patienterne kan vendes med succes) og proctectomy; proctectomy i denne indstilling er dog forbundet med vanskeligheder med sårheling, hvilket resulterer i vedvarende perineal sinus. To nye behandlinger omfatter hyperbar iltbehandling (HBOT) og mesenkymale stamceller (MSC). En nylig undersøgelse af små sager viste, at HBOT resulterede i heling i 65% af perianale fistler. I en fase III-undersøgelse af allogene adiposederiverede MSC ‘ er havde 50% af de behandlede patienter fistelheling sammenlignet med 34% af placebo. Større multicenter fase III forsøg er i øjeblikket i gang.
- Loftus EV, Tremaine et al. Den naturlige historie med fistulering af Crohns sygdom i Olmsted County, Minnesota. Gastroenterologi 2002; 122(4):875-880.
- Dudiak KM, Et Al. En sammenligning af endoskopisk ultralyd, magnetisk resonansbilleddannelse og undersøgelse under anæstesi til evaluering af Crohns perianale fistler. Gastroenterologi 2001; 121(5):1064-1072.
- Sands BE, Anderson FH, Bernstein CN, et al. Vedligeholdelsesbehandling til fistulering af Crohns sygdom. Ny England Journal of Medicine 2004; 350(9):876-885.
- Sebastian S, Sort C, Pugliese d et al., Rollen som multimodal behandling hos Crohns sygdomspatienter med perianal fistel: en multicenter retrospektiv kohortestudie. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2018: 1-10.
- ruder J, Garcia-Omo D, Van Assche G, et al. Udvidede allogene adipose-afledte mesenkymale stamceller (Cks601) til komplekse perianale fistler i Crohns sygdom: et fase 3 randomiseret, dobbeltblindt kontrolleret forsøg. Lancet 2016; 108(10):1666-1668.