nyhedsbrev

året 2000 så American Heart Association (AHA) offentliggøre nye retningslinjer for hjerte-lungeredning og akut hjerte-kar-pleje. Disse retningslinjer vil danne grundlag for Advanced Cardiac Life Support (ACLS) kurser givet i USA.1 mens mange vil ønske at forsøge at huske de forskellige algoritmer, er ændringerne i algoritmerne ikke nær så interessante som de ændringer i vægt, der findes i den nye håndbog. De nye retningslinjer præsenteres som et produkt af en” International konsensus om videnskab”, der afspejler betydelige input fra ledere inden for genoplivningsmedicin fra Amerika, Europa, Australien, Canada, ny Sjælland og Sydafrika. Den ubestridelige kendsgerning, at mange tidligere anbefalinger ikke blev understøttet af videnskabelige beviser, især dem, der vedrører administration af anti-arrytymiske lægemidler i forbindelse med hjertestop, er blevet behandlet direkte. De nye retningslinjer understreger interventioner, der har ringe chance for at forårsage irreversibel skade. Denne artikel vil gennemgå nogle af de store ændringer i de nye anbefalinger, og overveje logiske fremtidige retninger.

luftvejsstyring

tilgangen til luftvejsstyring er blevet væsentligt liberaliseret i de nye ACLS-retningslinjer og algoritmer. Endotrakeal intubation er blevet understreget på grund af, hvad der betragtes som en uacceptabelt høj forekomst af forkert placerede rør, der findes i flere undersøgelser. Den enkleste måde at opsummere de nye anbefalinger ville være at sige, “intubere, hvis du ved hvordan.”Hvis dine færdigheder ikke er veludviklede og aktuelle, er det bedre at ventilere tilstrækkeligt med en pose og maske, laryngeal maske eller combitube, snarere end at risikere at placere et endotrakealt rør. Laryngeal maskens luftvej og combitube nævnes ofte og fremtrædende, da der kræves mindre praksis for at opretholde en acceptabel grad af færdighed i indsættelse af disse enheder. Når en luftvejsenhed er placeret, er der ny og betydelig vægt på bekræftelse af korrekt placering ved både fysisk undersøgelse og en sekundær enhed, såsom en kolorimetrisk CO2-detektor, et kvantitativt capnometer, capnografi eller en esophageal detektor enhed.

grundlæggende livsstøtte

der anbefales flere væsentlige ændringer vedrørende grundlæggende livsstøtte. I en voksenarrest instrueres redningsmænd om at ” ringe først.”Målet for brystkompressionshastigheden er nu 100 / minut, og forholdet mellem kompression: ventilation er 15: 2 med en ubeskyttet luftvej og 5:1 hvis luftvejen er sikret. Lay redningsmænd udfører ikke længere en pulskontrol. I stedet vurderer de lydhørhed og fortsætter med HLR, hvis patienten ikke reagerer. Denne ændring blev foretaget for at undgå at tilbageholde HLR fra en pulsløs patient på grund af en vildfaren (redningsmand, der fejlagtigt identificerer en carotispuls som værende til stede) pulskontrol. Disse ændringer foretages for at give offeret for en hjertestop den bedste chance for overlevelse, hvilket skyldes hurtig aktivering af EMS-systemet, hurtig levering af grundlæggende livsstøtte og tidlig defibrillering. I teksten til retningslinjerne hedder det også, at fremtidige Basic-og ACLS-kurser vil variere markant fra tidligere praksis. Foredragstiden vil blive drastisk reduceret, meget af instruktionen vil være videobaseret, og der vil blive lagt mere vægt på erhvervelse og demonstration af de grundlæggende færdigheder, der er nødvendige for BLS, og på korrekt brug af automatiske eksterne defibrillatorer (AED ‘ er).

antiarytmiske lægemidler

de nye retningslinjer indeholder mange ændringer i lægemiddelanbefalinger. Samlet set er beviset, der understøtter effektiviteten af antiarytmiske lægemidler i forbindelse med en hjertestop, ikke bedre end fair, og amiodaron har mest støtte. Når lægemidler overvejes til chok-ildfast V-Fib/V-Tach, understøttes amiodaron 300 mg IV af mere bevis for effektivitet end noget andet lægemiddel. Lidokain og procainamid klassificeres nu som midler understøttet af ubestemt bevis for denne indikation, hvilket betyder, at der ikke er tilstrækkelig dokumentation til at anbefale dem som effektive, og at de ikke bør administreres, før mere effektive behandlinger (amiodaron) er blevet prøvet uden succes. Bretylium er blevet fjernet fra ACLS-algoritmer, da det ikke længere er tilgængeligt, er mindre effektivt end amiodaron og har flere bivirkninger.

epinephrin

en anden signifikant ændring er eliminering af anbefalingen til rutinemæssig brug af højdosis epinephrin. I en hjertestop er epinephrin 1 mg IV hvert 3-5 minut acceptabelt. Højere doser kan overvejes, men udøveren skal indse, at 8 randomiserede undersøgelser, der involverer mere end 9.000 patienter, ikke har dokumenteret forbedret overlevelse til udskrivning på hospitalet med høj dosis epinephrin administration. De højere doser kan føre til hyppigere tilbagevenden af spontan cirkulation, men de er forbundet med forværret myokardisk dysfunktion efter genoplivning. Utroligt, selvom epinephrin er blevet universelt anvendt til genoplivning, mangler der videnskabelig dokumentation til støtte for dets effektivitet ved enhver dosis. Der er stadig behov for et randomiseret forsøg, der sammenligner adrenalin ved standarddoser med placebo, selvom de etiske og logistiske hindringer for en sådan undersøgelse kan være uoverstigelige.

Vasopressin

manglen på beviser, der understøtter effekten af epinephrin, samt nylige beviser fra flere små forsøg, har ført til en anbefaling fra AHA, at vasopressin ved en engangsdosis på 40 enheder intravenøst overvejes i stedet for epinephrin 1 mg IV hvert 3-5 minut for patienter, der har lidt hjertestop. Vasopressin, et antidiuretisk hormon, fungerer som en vasokonstriktor, når det anvendes ved suprafysiologiske doser, såsom 40 enheder. Vasopressin menes at have vasokonstriktive egenskaber (som tjener til at bringe perifert blodvolumen til det centrale rum) uden nogle af de negative virkninger af adrenalin. Vasopressin skal kun gives en gang på grund af dets 10-20 minutters halveringstid. Hvorvidt tilføjelsen af vasopressin til de nye retningslinjer er klog, bestemmes kun af forskning, der ser direkte på dens effektivitet. Da der ikke er meget stærke beviser til støtte for effektiviteten af epinephrin, er det vanskeligt at fejle beslutningen om at introducere vasopressin som et alternativ i algoritmerne. Det Europæiske Genoplivningsråds retningslinjer for voksen avanceret livsstøtte inkluderer dog ikke en anbefaling til vasopressin, hvilket antyder, at den internationale konsensus om videnskab muligvis ikke er jernklædt.

enkelhed

de nye retningslinjer kæmper for at forenkle tilgangen til offeret for pludselig hjertestop, samtidig med at de afspejler de enorme fremskridt, der er gjort i diagnosen og behandlingen af akutte medicinske tilstande. Et godt eksempel på effektiv forenkling er den universelle ACLS-algoritme, der findes på side 143 i retningslinjerne. En redningsmand, der følger algoritmen, ville gøre BLS, hvis det er angivet, vedhæfte en skærm/defibrillator, kontrollere rytmen og defibrillere 3 gange. Lægemiddeladministration af enhver art går ikke ind i billedet, før defibrillering er udført 3 gange. Denne tilgang anerkender, at defibrillering har gode beviser til støtte for dens effektivitet, mens beviset for effektiviteten af lægemidler ved hjertestop er begrænset. Det ser især ud til, at når antiarytmiske lægemidler anvendes i kombination, forekommer der ofte en proarytmisk virkning, et problem, der behandles på mange punkter i retningslinjerne.

kompleksitet

et eksempel på ekstrem kompleksitet findes i de nye takykardialgoritmer (3 af dem). Alle tre algoritmer indeholder beslutningspunkter, der afhænger af patientens udstødningsfraktion. Mens anbefalingerne er baseret på beviser, kompleksiteten af anbefalingerne og inkluderingen af en fysiologisk parameter, der er vanskelig at straks skelne, gør det svært at tro, at retningslinjerne vil være nyttige for første respondenter. De nye retningslinjer understreger også, at der udvikles nye ekspertalgoritmer til kliniske tilstande som astma, overdosering af lægemidler og drukning. Med den nye evidensbaserede tilgang, der er vedtaget af AHA, vil disse retningslinjer være velkomne, men det er sandsynligt, at de oplysninger, de indeholder, vil være mest nyttige, når offeret ankommer til et hospital.

kommentar

Genoplivningsmedicin ser ud til at være ved en korsvej. Effekten af tidlig BLS efterfulgt af tidlig defibrillering er ikke i tvivl. Individuelle samfund skal arbejde med de ressourcer, de har til rådighed for at sikre det bedste EMS-netværk, de har råd til. For at forbedre chancen for tidlig defibrillering skal automatiske eksterne defibrillatorer indsættes, uanset hvor der er koncentrationer af mennesker (arbejdspladser, stadioner, fly osv.). Tekniske forbedringer har forenklet AED ‘ er, og de har vist sig at være sikre og effektive for ikke-medicinske personer at bruge. For at maksimalt forbedre folkesundheden skal anbefalet hjertestoppleje forenkles, AED ‘ er skal implementeres bredt (med arbejdsgivere, der sikrer, at der er nogen på stedet, der kan betjene dem), og patienter, der har overlevet, skal hurtigt overgives til eksperter, der derefter ansvarligt kan fortolke og følge algoritmerne for specifikke medicinske tilstande. Måske skal det nuværende ACLS-kursus, der tilbydes de første respondenter, ændres.

ved at forsøge at give for meget information kan ACLS-kurser mislykkes i deres mål om at forbedre behandlingen af ofre for hjertestop. Fremtidige kurser bør forenkles betydeligt og bør koncentrere sig om den universelle algoritme, om at sikre fortrolighed med AED og om at bekræfte enkeltpersoners evne til at udføre BLS-færdigheder. Denne tilgang kunne eliminere den dobbelte ” certificering “i BLS og ACLS og erstatte den med et” first responder ” – kursus, der ville koncentrere sig om viden og færdigheder, der praktisk talt kan overføres til personer med begrænset medicinsk træning. Udbredt grunduddannelse af” første respondenter ” i hele befolkningen ville forbedre overlevelsen mere end mere intensiv instruktion af færre individer.

Dr. Passannante er lektor i anæstesiologi og direktør for Beboeruddannelse ved University of North Carolina i Chapel Hill.

1. American Heart Association i samarbejde med International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Retningslinjer 2000 for kardiopulmonal genoplivning og akut kardiovaskulær pleje. Cirkulation 2000; 102 (suppl): 1-380.
2. Takata TS, side RL, Joglar JA. Automatiserede eksterne defibrillatorer: tekniske overvejelser og klinisk løfte. Ann Praktikant Med 2001; 135: 990-8.
3. De Latorre F, Nolan J, Robertson C, Chamberlain D, Baskett P. Det Europæiske genoplivningsråds retningslinjer 2000 for voksen avanceret livsstøtte. Genoplivning 2001; 48:211-21.