AUA-retningslinjer for godartet prostatahyperplasi (BPH) har udviklet sig med den konstant skiftende praksis med kirurgisk behandling af BPH. Moderne retningslinjer blev offentliggjort i 2010, hvor en nødvendig gyldighedsgennemgang blev udført i 2014. De seneste AUA BPH retningslinjer blev udstedt i 2018 og efterfølgende ændret i 2019 for at afspejle yderligere fremskridt på området.
i 2018 fokuserede vigtige tilføjelser til AUA BPH-retningslinjerne på både den passende diagnostiske evaluering før proceduren og nye kirurgiske forbedringer. Tilgængelige kirurgiske BPH-data fra 2007 og fremefter blev omhyggeligt analyseret og brugt til at udvikle de nuværende retningslinjer. Alle kirurgiske tilgange blev sammenlignet med transurethral resektion af prostata (TURP) som guldstandarden.
retningslinjerne understreger en fælles beslutningsmodel, hvor klinikere diskuterer vigtige behandlingsklasser (medicinsk, minimalt invasiv, endourologisk, åben/robot) og grundigt gennemgår risici og fordele for alle behandlingsmuligheder. Patienter kan derefter træffe en informeret beslutning om deres valg, hvilket kan nødvendiggøre en henvisning til en anden kliniker.
opdaterede BPH-retningslinjer med fokus på medicinopdateringer forventes i 2021.
pendulet har svinget fra 1960 ‘ernes æra, hvor 50% af en urologs kirurgiske dag involverede TURP til en medicin-første tilgang siden udviklingen af disse lægemidler i 1980’ erne. Data fra medicinsk terapi af prostata symptomer (MTOPS) forsøg fortæller os, at dobbelt medicinsk terapi er en fremragende terapi for nogle mænd, da de undgår de potentielle TURP bivirkninger af inkontinens, blødning eller recalcitrant stricture (N Engl J Med 2003; 349:2387-98).
medicin er fremragende, hvis de har minimale bivirkninger, behandler patientens nedre urinvejssymptomer (LUTS) godt, og patienten følger op med sin læge for at overvåge blæredekompensation. Faktisk har farmakoterapi til BPH reduceret brugen af kirurgisk indgreb i de sidste 2 årtier, men har også resulteret i, at kirurgi udføres oftere hos ældre patienter med større kirtler og iboende højere perioperative risikofaktorer, ofte inklusive aktiv antikoagulation (Curr Urol Rep 2017; 18:72).
kommentar – alternativer til TURP: overvej disse variabler
TURP er en fremragende terapi, men bærer risikoen for velkendte bivirkninger. Patienter, der gennemgår kirurgisk indgreb tidligere for LUTS, har større grader af forbedring end dem, der gennemgår sent kirurgisk indgreb for BPH (J Urol 1998; 160:12-17). Med fremkomsten af minimalt invasiv kirurgisk terapi (MIST), BPH-behandlinger med tolerable bivirkningsprofiler, minimale anæstesibehov og nedsat seksuel dysfunktion efter proceduren, kan kirurgisk indgreb overvejes på et tidligere tidspunkt for patienter med BPH.
næste: nye tåger påvirker oparbejdningnye tåger påvirker oparbejdning
indledende oparbejdning for BPH-patienter med generende LUTS bør omfatte en grundig medicinsk historie, Aua-Symptomindeks og urinalyse. Patientmål for behandling bør opnås, og bivirkninger af forskellige behandlingsmetoder diskuteres. En nylig publikation afslørede en mangel på afgørende forståelse og patientrådgivning fra urologer og andre udbydere om de potentielle seksuelle bivirkninger af medicinsk og kirurgisk BPH-ledelse (verden J Urol 2018; 36:1449-53). AUA-retningslinjen inkludering af tåge til BPH med seksuelle bivirkningsbesparende tilgange (prostatisk urethral lift, vanddamp termisk terapi) gør denne diskussion mere relevant.
Læs-Studie: Urethroplasty brug stigende
Retningslinjeændringer har også understreget vigtigheden af præoperativ evaluering af prostatastørrelse for at sikre passende valg af behandlingsmodalitet. Igen påvirker de nye TÅGETERAPIER oparbejdning, da prostata størrelse og anatomi ændrer behandlingsmuligheder. Ideel billeddannelse som forberedelse til BPH-kirurgisk behandling bør omfatte ultralyd af prostata for at give optimal evaluering af prostatastørrelse sammen med vurdering af en median lobkomponent i prostata. Derudover anbefales cystoskopi, da det giver klinikeren vigtig forståelse af prostatisk urethral anatomi, identifikation af urethral striktur sygdom og vurdering af patienttolerance over for lokalbedøvelse procedurer, hvis patienten ønsker intervention med tåge. Udbydere, der ønsker transrektal ultralyd (TRUS) af prostata og cystoskopi, kan fortsætte med begge.
derudover kan patienter gennemgå størrelsesvurdering med tværsnitsbilleddannelse (CT vs. MRI). Udbydere opfordres til at udføre resterende post-void, og anvendelse af trykstrømningsundersøgelser anbefales, når annulleringssymptomerne giver diagnostisk usikkerhed. Urodynamiske undersøgelser er et rimeligt supplement til at styre behandlingen, når patienter har neurologiske tilstande, der påvirker blæren (multipel sklerose, Parkinsons), har svigtet tidligere BPH-procedurer, har en historie med bækken-eller rygmarvskirurgi, har haft bækkenstråling eller har diabetes. Nye, ikke-invasive trykstrømningsundersøgelser, der anvender en penis manchet under ugyldighed, har vist en 92% positiv forudsigelsesværdi og følsomhed på 75% til påvisning af blæreudløbsobstruktion sammenlignet med formelle kateterbaserede trykstrømningsundersøgelser (Can J Urol 2015; 22:7896-7901).
de opdaterede BPH-retningslinjer minder os om, at TURP enten med monopolar eller bipolar energi forbliver en fremragende behandlingsmetode. Som et referencepunkt afslørede en nylig canadisk registerundersøgelse af næsten 46.000 TURPs fra 2003 til 2016 en transfusionsrate på 2,6%, 30-dages er-besøgsrate på 22.5% med ca. halvdelen indlagt, en stramning / blærehalskontraktur på 11,2% og en kirurgisk genbehandling på 10,9% ved en median opfølgning på 4,42 år (BJU Int 2019; 124:1047-54). Disse tal er vigtige at huske på, da patienter begynder at vælge fra en menu med muligheder, der minimerer visse bivirkninger, måske på bekostning af behandlingens holdbarhed.
behandlingsanbefalinger
prostatisk urethral lift (PUL ) kan betragtes som en mulighed for LUTS fra BPH hos mænd, der har prostata kirtelstørrelse på 30-80 gram og fravær af en median lobe (moderat anbefaling, Evidensniveau C). Så sent som i januar 2020 fik PUL FDA-godkendelse for kirtelstørrelse på op til 100 gram. Ingen undersøgelser, der opfyldte kvalifikationskriterier, der forsøgte at udnytte PUL til medianlappen eller størrelse 80-100 gram, var tilgængelige på tidspunktet for retningslinjens offentliggørelse. Prostatisk urethral lift anvender en minimalt invasiv, kontorbaseret tilgang til at løse prostatisk urethral bilobar hyperplasi med mekaniske klip, der giver behandling af udløbsobstruktion (figur).
patienter, der anmoder om intervention med prostatisk urethral lift, bør informeres om, at forbedring af symptomer og strømningshastighed reduceres sammenlignet med transurethral resektion af prostata (Can J Urol 2017; 24:8802-13). Prostatisk urethral lift kan tilbydes patienter, der har bekymringer for ejakulatorisk funktion, da det sandsynligvis vil have ringe indflydelse på en patients erektile eller ejakulatoriske funktion (Cochrane Database Syst Rev 2019; 5:CD012832). Faktisk forbliver prostatisk urethral lift en god mulighed for patienten med milde til moderate LUTS med BPH uden en median lobe komponent, hvor seksuel sundhed og funktionalitet er en prioritet i behandlingsindstillingen.
retningslinjerne angiver imidlertid også, at bevis for effektivitet og genbehandling er dårligt defineret, da et forsøg viste, at omkring en tredjedel af studiepopulationen oplevede utilfredsstillende resultater, der nødvendiggjorde yderligere behandling efter 5 år (både kirurgisk og medicinsk) (Can J Urol 2017; 24:8802-13). Forfining af patientudvælgelse og proceduremæssig erfaring kan forbedre disse resultater.
vanddamp termisk terapi af prostata (resum System) er en alternativ minimalt invasiv tilgang til prostatisk urethral lift. Vanddamp termisk terapi udnytter det høje energipotentiale af damp leveret gennem en cystoskopisk sonde til ulovlig lokal vævscellulær død. Prostatisk cellulær apoptose og efterfølgende lokal vævsreabsorption giver behandling af blæreudløbsobstruktion (figur). Vanddamp termisk terapi kan udføres på en minimalt invasiv måde under lokalbedøvelse i klinikken for den passende valgte patient.
retningslinjerne angiver, at denne terapi kan tilbydes patienter med LUTS, der tilskrives BPH, forudsat at prostatavolumen er <80 gram; patienter bør dog rådes med hensyn til effektivitet og genbehandling (betinget anbefaling; Evidensniveau: grad C). Den betingede anbefaling var baseret på et mindre robust bevismateriale, da 5-årige resultater og genbehandlingsrater endnu ikke var tilgængelige på tidspunktet for offentliggørelsen af retningslinjen. Vanddamp terapi behandling kan også tilbydes til mænd, der ønsker bevarelse af ejakulatorisk og erektil funktion (J Urol 2016; 195:1529-38).
Se også: Undersøgelse vil teste målrettede PCa-terapier baseret på genomiske ændringer
Akvablation, leveret af Akvabeam-robotsystemet, er en anden ny terapi introduceret i de opdaterede retningslinjer (urologi 2019; 125:169-73). Akvablation bruger højtryksvandstråleteknologi, ultralydsbilleddannelse i realtid og robotisk styrede vandstråler til prostatisk resektion (figur) (urologi 2019; 125:169-73). Proceduren kræver typisk anvendelse af generel anæstesi og bør derfor ikke betragtes som minimalt invasiv. Som med de andre behandlingsmetoder, der er gennemgået heri, anvendes proceduren optimalt hos patienter med en prostatastørrelse på 30-80 gram. Derudover, i betragtning af den relative nyhed ved Akvablation med kun 1 års data, der skal gennemgås på tidspunktet for oprettelse af retningslinjer, patienter bør rådes om, at langsigtet bevis for resultater og genbehandling er fortsat begrænset. Nogle seksuelle bivirkninger er blevet påvist ved Akvablation sammenlignet med TURP (urologi 2019; 125:169-73).
næste:andre behandlinger
andre behandlinger. Flere andre BPH kirurgiske behandlinger blev behandlet i de nye retningslinjer. Transurethral snit af prostata (TUIP) forbliver en god behandling for prostata <30 gram og bærer en lavere grad af retrograd ejakulation sammenlignet med TURP. Holmium laser enucleation af prostata (HoLEP), fotoselektiv fordampning af prostata (PVP) og thulium laser enucleation af prostata (ThuLEP) er også levedygtige muligheder og nævnes som overvejelser for patienter på antikoagulationsmedicin.
læse: Hypofraktionering ikke ringere end konventionel fraktionering for lokaliseret PCa
overvejelse af simpel prostatektomi (åben, laparoskopisk, robot) bør gives til patienter med større kirtler. Transurethral nålablation (tun) anbefales ikke til BPH-behandling. Citerer heterogenitet i litteraturen, postemboliseringssyndrom, vaskulær adgang, teknisk gennemførlighed, strålingseksponering og kvalitetskontrol ved centre med lavere volumen, panelet anså prostataarterieembolisering som ikke anbefalet til behandling af LUTS, der tilskrives BPH uden for rammerne af et klinisk forsøg.
konklusion
den progressive karakter af området for kirurgisk indgreb for BPH nødvendiggør, at urologer forbliver ajour med de seneste fremskridt. AUA-retningslinjerne udvikler sig fortsat i overensstemmelse med den seneste evidensbaserede praksis, giver praktikere mulighed for at tilbyde avanceret teknologi til deres patienter. Mens teknologisk fremskridt har været en hjørnesten i udviklingen af urologisk praksis, passende patientvalg, diagnostisk evaluering, og præoperative rådgivningsprofiler forbliver altafgørende for at yde fremragende pleje til patienten med symptomer på nedre urinveje.
Matthæus D. Houlihan, DO
Tobias S. K Larsen hler, MD, MPH
Dr. Houlihan er en andrologisk stipendiat, og Dr. K Kurt hler er direktør for mænds sundhed, Mayo Clinic, Rochester, MN. Dr. K Kurt hler er medlem af AUA BPH kirurgisk og medicinsk retningslinjer panel, men er ikke en talsmand for AUA.