Hagop Kantarjian er bekymret over de høje priser på immunterapier og andre kræftlægemidler, og han er alt andet end stille om det.
i maj 2013 offentliggjorde Kantarjian og 120 andre læger og forskere en kommentar i tidsskriftet Blood, der opfordrede til lavere lægemiddelpriser. Det følgende år var Kantarjian hovedforfatter på papiret “høje Kræftpriser i USA: grunde og foreslåede løsninger”, der blev offentliggjort i Journal of Oncology Practice.
“det er vores pligt som kræftlæger at holde patienter fra skade og uretfærdighed,” siger Kantarjian, en medicinsk onkolog ved Institut for leukæmi ved University of Anderson Cancer Center i Houston. “Hvis høje priser gør stoffer uoverkommelige og utilgængelige og dermed forårsager skade, så skal vi gøre noget.”
så Kantarjian er.
frustreret over den manglende bevægelse på priserne på kræftmedicin indtil videre har lægen og nogle af hans kolleger støttet en patientdrevet online andragende (http://chn.ge/1DCWT1M), der beder Kongressen om at give regeringen, patienter og andre interessenter mere magt, når det kommer til at forhandle priser på kræftmedicin.
i øjeblikket er priserne fastsat af de virksomheder, der gør medicin. Mens lægemiddelproducenter hævder, at deres priser afspejler værdien af deres immunterapier, samt en fortsat investering i forskning, der sigter mod at skabe nye kræftlægemidler, påpeger de, at de gør det lettere for nogle at have råd til medicinen via økonomiske bistandsprogrammer.
i sidste ende ønsker Kantarjian og hans kolleger priser, der opretholder et rimeligt overskud for lægemiddelvirksomheder, samtidig med at de afspejler et lægemiddels fordel og alligevel forbliver overkommelige for både patienter og sundhedssystemet.
men hvem skal beslutte, hvad der udgør “rimelig” eller “overkommelig”, og hvordan? Mennesker i alle hjørner af onkologiverdenen arbejder på at besvare disse spørgsmål. Forskere gennemfører cost-benefit-analyser, onkologiske organisationer tilbyder rådgivning, og patienter bliver spurgt om deres evne til at holde trit med priserne.
for at få succes, “Vi er nødt til at erkende, at der skal være en vis øvre grænse for, hvor meget vi som samfund har råd til at betale for at behandle hver enkelt patient med kræft,” siger Leonard Salts, en medicinsk onkolog ved Memorial Sloan Kettering Cancer Center, der har været meget involveret i debatten om kræft-lægemiddelpriser. “Vi skal alle være villige til at diskutere, hvad det kan være.”
HAGOP KANTARJIAN , vist på jobbet hos MD Anderson Cancer Center, ønsker, at patienter, læger og regeringen skal have en rolle i fastsættelsen af priserne på kræftmedicin. Foto af F. CARTER SMITH
omkostningerne ved immunterapi
siden 2000 er gennemsnitsprisen på nye kræftlægemidler steget fra mellem $5.000 og $10.000 om året til mere end $120.000 om året, mens den gennemsnitlige husstandsindkomst for en familie på fire er faldet med 8 procent i løbet af det sidste årti til $52.000, siger Kantarjian og kolleger. Faktisk af 12 nye onkologiske behandlinger, der blev godkendt i 2012, blev 11 prissat over $100.000 i et års behandling, rapporterede Kantarjian i sin kommentar i Blood.
“selv patienter med forsikring har udgifter uden for lommen på 20 til 25 procent,” hedder det i andragendet. “Dette kan tvinge mange familier til at beslutte, om de skal betale $25.000 om året for et kræftlægemiddel, omkring halvdelen af husstandsindkomsten eller afstå fra behandlingen for at spare penge til andre fornødenheder.”
priserne på immunterapier bliver en stadig vigtigere del af ligningen, siden USA. Food and Drug Administration har godkendt fem sådanne lægemidler — herunder Opdivo (nivolumab), Yervoy (ipilimumab) og Keytruda (Pembrolisumab) – inden for de sidste par år, og flere er på vej. Til sidst kan nogle af disse bruges som en del af dyrere kombinationsregimer.
omkostninger og salg af onkologiske lægemidler og immunterapeutika stiger hurtigere end andre biofarmaceutiske sektorer. Forud for omdannelsen af nogle kræftformer til kroniske tilstande forventer Citigroup-analytiker Andrei Baum, at immunterapiindtægterne når op på 35 milliarder dollars inden for 10 år.
selvom disse nye behandlinger radikalt kan ændre onkologimarkedet, er der stadig et spørgsmål om, hvorvidt de i sidste ende vil reducere eller øge omkostningerne ved behandling af kræft.
Opdivo, godkendt til både melanom og lungekræft, er prissat til $12.500 om måneden eller omkring $150.000 i et års behandling; patienter tager stoffet indtil sygdomsprogression eller uacceptabel toksicitet. Keytruda, godkendt til behandling af metastatisk melanom, vil koste omtrent det samme.
Yervoy, godkendt i 2011 til patienter med enten tidligere behandlet eller nyligt diagnosticeret avanceret melanom, koster $130.000 for et 12-ugers kursus, og nogle patienter tager mere end et kursus.
Provenge (sipuleucel-T), en serie på tre immunterapivacciner, der blev godkendt i 2010 baseret på dets evne i et klinisk forsøg til at forbedre median samlet overlevelse af mænd med avanceret prostatacancer med 4,1 måneder, er prissat til $93.000 pr.
etableringen af disse priser vil sandsynligvis understøtte fastsættelsen af lignende priser for sådanne lægemidler, der er godkendt i fremtiden, ifølge Daniel M. Geynisman, fra Institut for medicinsk onkologi ved rævjagt kræftcenter i Philadelphia og kolleger i en 2014-gennemgang af undersøgelser af omkostningseffektiviteten af kræftimmunoterapier.
“en fælles taktik for farmaceutiske virksomheder er at benchmarke priserne på nye onkologer mod eksisterende produkter og at sætte prisen på et niveau, der er mindst lige så højt som det højest prissatte konkurrerende produkt,” skrev de.
Merck og Dendreon var i det mindste delvist afhængige af denne strategi.
“ved prisfastsættelse af Keytruda overvejede vi grundigt den unikke kliniske værdi af denne innovative terapi i avanceret melanom, mulige fremtidige anvendelser i andre kræftformer og vores forpligtelse til adgang,” siger Frank Clyburn, præsident for Merck Oncology. “Omkostningerne ved Keytruda er også i overensstemmelse med andre innovative onkologiske lægemidler, herunder standarden for pleje i avanceret melanom.”
Dendreon betragtede de millioner af dollars, der blev brugt på at udvikle Provenge og søge FDA-godkendelse; de betydelige produktionsomkostninger for terapien, som ikke kan masseproduceres, fordi den inkorporerer blodcellerne fra hver enkelt patient; og dets fordel-til-risiko-forhold. “Provenge-prisen sammen med terapiens effektivitet og sikkerhedsprofil skabte en pris pr.
ligeledes overvejede Bristol-Myers en række problemer, når det fastsatte priser for Opdivo og Yervoy, “herunder den værdi, de leverer til patienter og samfund, den videnskabelige innovation, de repræsenterer, og den investering, der kræves for at fortsætte med at undersøge og udvikle innovative lægemidler i vores pipeline,” siger en talsmand for virksomheden. “Som virksomhed er vi følsomme over for bekymringer over de stigende omkostninger til sundhedspleje, herunder lægemidler, og vigtigheden af fortsat adgang til medicin, samtidig med at vi erkender, at der fortsat er betydelige udækkede behov, der kræver fortsat udvikling af innovative behandlingsmuligheder.”
Hvad er det værd?
alle tre virksomheder tilbyder og/eller donerer til programmer, der kan hjælpe patienter med at betale for lægemidlerne eller få dem gratis.At erkende, at det er vanskeligt at sætte en dollarværdi på menneskeliv, og at tallene kan diskuteres, citerer nogle eksperter prisen på et års forlænget liv til $50.000 til $60.000. For eksempel, hvis et lægemiddel forbedrer levetiden med 50 procent til 90 procent over forventet levealder eller med seks til 11 måneder, kan det være prissat til $30.000 til $50.000. Mange nylige kræftterapier, der tilbyder sådanne fordele, har dog højere prismærker.
i deres nylige gennemgang fandt Geynisman og hans medforfattere, at mens omkostningseffektiviteten af mange immunterapier endnu ikke er undersøgt, har de fleste, der er blevet analyseret, høje inkrementelle omkostningseffektivitetsforhold (ICERs), hvilket betyder, at deres dollaromkostninger er høje i forhold til de fordele, de tilbyder, sammenlignet med omkostningerne og fordelene ved standardbehandlinger.
Talking Points
kur den gennemsnitlige pris på et nyt kræftlægemiddel er $120.000 om året, og immunterapier er ingen undtagelse. Disse priser kan være vanskelige for patienter at bære, da selv dem med forsikring typisk skal betale 20 til 25 procent af disse omkostninger uden for lommen.
krit nogle onkologer og onkologiske organisationer arbejder på at give interessenter, herunder regeringen og patienterne, mere indflydelse på, hvad kræftimmunterapier koster.
forfatterne citerede en undersøgelse, der viste, at Yervoy med en betalingsvilje på $146.000 pr.; de bemærkede imidlertid, at lægemidlets ICER er “højere end almindeligt accepterede omkostningseffektivitetstærskler.”
forfatterne citerede også en undersøgelse, der viste, at Provenge plus standardbehandling ikke var omkostningseffektiv ved en ICER på $289,964 sammenlignet med standardbehandling alene.
med planer for kombinationer af disse lægemidler med andre og for deres udvidede anvendelse i flere kræftformer truer “de samlede udgifter til disse hæmmere at være uholdbare”, skrev Geynisman og kolleger.
de foreslog dog, at priserne kan falde på grund af konkurrence blandt lægemiddelproducenter, kliniske forsøg som lung cancer Master Protocol, der studerer et stort antal lægemidler på en gang, kortere lægemiddeludviklingstider på grund af FDA-programmer som gennembrudsbetegnelsen, identifikation af biomarkører, der bestemmer, hvilke patienter der vil drage fordel af behandlinger, og mulige reduktioner i antallet eller størrelsen af doser — for eksempel ved at bestemme, om en taktik som checkpoint-hæmningsterapi skal fortsættes på ubestemt tid.
en ting er sikkert: Da omkostningsbehandlinger bliver standardpraksis, og andelen af sundhedsressourcer, der er afsat til disse behandlinger, vokser, skal omkostningseffektiviteten af behandlingerne være gennemsigtig for beslutningstagere. Og det inkluderer patienter, hævder Geynisman og medforfattere.
onkologiske organisationer, der giver vejledning
“bekymringer om økonomisk og følelsesmæssig nød fra brugen af dyre nye kræftlægemidler, der tilbyder marginale fordele, især blandt patienter med uhelbredelig kræft, har fået iom (Institute of Medicine) Udvalget om kvaliteten af kræftpleje til at anbefale udbydere at kommunikere information om både samlede og out-of-pocket omkostninger med patienter og til at fremme tidlig kommunikation af støttende pleje,” skrev de.Ikke alle kræftmedicin er ens, og dem med mest værdi skal have de højeste priser og den mest omfattende forsikringsdækning, nogle i sundhedsvæsenet kæmper. Ekspertpaneler arrangeret af American Society of Clinical Oncology (ASCO) er indkaldt til at vurdere værdien baseret på et lægemiddels komparative effektivitet sammenlignet med fremherskende terapier under hensyntagen til toksicitet og omkostninger.
Richard Schilsky, ASCO ‘ s Chief medical officer, forklarer, at “ASCO forsøger at stimulere en samtale om værdi i kræftpleje og at skabe en ramme til at lede diskussionen mellem læger og patienter om værdien af tilgængelige behandlingsmuligheder.”
Merck er åben for ideen.
“dette er et vigtigt initiativ, der gennemføres af ASCO, og det er stadig under udvikling,” sagde Clyburn. “Vi ser frem til at høre resultaterne og vejledningen, når de bliver tilgængelige.”
Memorial Sloan Kettering Cancer Center handlede efter råd fra et udvalg af sine egne læger i 2012, da det besluttede ikke at tilbyde et så nyt målrettet kræftlægemiddel til kolorektal cancer-fordi prisen var over $11.000 for en måneds behandlinger, og dens effektivitet og bivirkninger svarede til Avastin (bevacsumab), tilgængelig til halv pris. Lægemidlets producenter, Sanofi og Regeneron, reagerede ved at skære lægemidlets pris i halvdelen.
“hvis ingen andre vil handle, bør førende kræftcentre og andre forskningshospitaler. Fremtiden for vores sundhedssystem og for kræftbehandling afhænger af, at vi bruger vores begrænsede ressourcer klogt,” skrev lægerne, Peter B. Bach og Robert E. Vittes i en ny Times op-ed det år.
andragendet Kantarjian støtter antyder en lignende dynamik, hvor lægemiddelpriserne faktisk fastsættes af udvalget. Andragendet beder om, at Medicare får lov til at forhandle, hvad det betaler for kræftmedicin. En lov fra 2003 forbød agenturet at forhandle eller fastsætte priser eller oprette en liste over omfattede lægemidler. Nogle, herunder National Committee to Preserve Social Security & Medicare, siger, at lobbyvirksomhed fra stofproducenter hjalp med at forme dette resultat.
andragendet antyder også, at en gruppe berørte parter, herunder patienter og deres fortalere, efter at et lægemiddel har modtaget FDA-godkendelse, bør have en rolle i estimeringen af en rimelig markedspris, og at nonprofit, ikke – statslige patientcentrerede Forskningsinstitut bør medtage anbefalede priser i sine vurderinger af værdien af nye kræftlægemidler. Endelig opfordrer andragendet til grupper af kræfteksperter, såsom ASCO, til at oprette retningslinjer for prisfastsættelse af kræftmedicin i forhold til behandlingsværdien.
de er. I midten af juni debuterede ekspertpanelerne indkaldt af ASCO et konceptuelt lægemiddelvurderingsværktøj med fokus på at måle de sundhedsmæssige fordele, der tilbydes af nye behandlinger i forhold til eksisterende behandlinger. Værktøjet sammenligner den kliniske fordel og toksicitet af par af regimer, der er blevet undersøgt head-to-head i kliniske forsøg for at generere en numerisk måling af “netto sundhedsfordel.”Omkostningerne ved lægemiddelregimer er givet, men ikke indregnet i de samlede score.
læger fra Memorial Sloan Kettering Cancer Center offentliggjorde også for nylig et værktøj til at estimere værdien af stoffer, kaldet DrugAbacus. Det estimerer rimelige markedspriser baseret på relative værdier, som brugerne tilskriver toksiciteten, klinisk fordel og nyhed af de pågældende lægemidler. Og Det Nationale omfattende kræftnetværk, der offentliggør retningslinjer for klinisk behandling for forskellige kræftformer, er begyndt at inkludere “evidensblokke”, der vurderer overkommeligheden for hvert regime.
sundhedsforsikringsselskaber bør også spille en rolle i bestemmelsen af værdi, ifølge Schilsky.
i øjeblikket kan forsikringsselskaber bede patienter om at betale en højere procentdel af omkostningerne ved kræftimmunoterapier, bare fordi de er onkologiske lægemidler, siger Linda House, præsident for Patient advocacy group Cancer Support Community. Men Schilsky hævder, at den procentdel, en patient betaler, skal baseres på et lægemiddels effektivitet, ikke hvad det behandler.
kæmper for at følge med
“begrebet værdibaseret forsikring dikterer, at hvis noget er bevist nyttigt og tilbyder en betydelig forbedring, skal det godt refunderes med minimal til ingen copays,” siger han. “Hvis der udvikles en anden terapi, der er marginalt gavnlig, ikke giver større forbedring eller er forbundet med betydelig toksicitet, kan den muligvis opnå lovgivningsmæssig godkendelse, men refusion kan være på et lavere niveau, eller det kan have en højere copay.”Patienter vil sandsynligvis sætte pris på eventuelle ændringer, der giver dem mulighed for at modtage effektive terapier uden mange udgifter til lommen. I øjeblikket er den slags balance ikke altid let at komme forbi.
cirka 25 procent af kræftpatienter rapporterede i 2006, at de havde brugt alle deres besparelser, eller størstedelen af disse penge, på deres sundhedspleje, ifølge ny York Times oped af Bach. En undersøgelse fra 2011 viste, at 2 procent af patienter med kræft befandt sig i konkurs på grund af disse udgifter, skrev lægerne.
i mellemtiden fandt en nylig undersøgelse fra DC-baserede Cancer Support Community, en international nonprofit, at endnu flere patienter med kræft eller i remission — næsten to ud af fem i en undersøgelse på omkring 500 — var bekymrede over udsigten til at gå konkurs selv eller deres familier som følge af kræftbehandlingsudgifter. Mens respondenterne ikke blev spurgt, om de var blevet behandlet med immunterapi, kan undersøgelsesresultaterne ekstrapoleres til enhver patient med kræft, der står over for en omkostningsintervention, siger House.
af respondenterne i Cancer Support Community survey — for det meste forsikrede kvinder med brystkræft-sagde næsten halvdelen (47,7 procent), at de havde betalt mere for deres behandling i løbet af de sidste 12 måneder, idet de tilskrev disse ekstra omkostninger til forsikringspræmier (61,2 procent), selvrisikoen (46,7 procent) og behandlingen co-pays (45,8 procent).
en række videosamtaler, der ledsagede rapporten, viste, at kræftpatienter diskuterede vanskeligheden ved at møde out-ofpocket-udgifter og de afvejninger, de var blevet tvunget til at foretage, såsom at vælge læger baseret på co-pays, skære ned på mad eller aktiviteter — herunder uddannelse — for at spare penge og blive isoleret fra familiemedlemmer.
“selvom jeg sulter ihjel, vil jeg ikke give slip på min forsikring. Det er mit liv, ” sagde en kvinde identificeret som Mary fra Culver City, Californien.
en læge citeret i videoen, John D. Sprandio, Sr., en specialist i hæmatologi og onkologi med base i Philadelphia, sagde, at to af hans patienter for nylig havde valgt ikke at gennemgå behandling på grund af omkostninger.
“folk træffer beslutninger som forbrugere,” sagde han, “i en situation, hvor de kliniske indsatser og patienternes potentielle lidelse er betydelige.”
Clyburn sagde, at Merck er indstillet på dette problem.
“mens vi anerkender den vigtigste rolle, vi kan spille, er at levere innovative onkologiske lægemidler, er vi også meget opmærksomme på, at betaling for innovative lægemidler kan være udfordrende for regeringer, betalere og mennesker med kræft,” siger han.
“vi deler et ansvar for at sikre, at de mennesker, der har mest brug for disse lægemidler, har adgang til dem — og er forpligtet til at arbejde sammen med hele kræftsamfundet for at hjælpe mennesker med kræft og deres plejere med at navigere bedre på deres rejse. Det er også derfor, vi investerer ikke kun i den fortsatte udvikling af vores medicin, men også i de mange støtteprogrammer og tjenester for at sikre, at folk ordineret Keytruda har adgang til vores medicin.”
Jennifer Kelly Shepphird, Ph. D., og Tony Hagen bidrog til denne artikel.
kontrol af dine omkostninger
for dem, der er interesseret i immunterapi, men bekymrede over omkostningerne, kan økonomisk hjælp være tilgængelig. Her er nogle ressourcer:
> Cancer Support Community
Cancer Support Community kan hjælpe patienter med at beslutte, om de skal tage immunterapeutiske lægemidler, og dirigere dem til organisationer, der kan hjælpe med at betale for disse lægemidler. Ring 888-793-9355.BMS Access Support kan hjælpe patienter med at forstå og navigere i deres forsikringsdækning for kræftbehandling eller appellere betalers beslutninger om ikke at give dækning. Det kan også henvise patienter til uafhængige velgørenhedsfonde, der muligvis kan yde økonomisk støtte, herunder Bristol-Myers Patientassistance Foundation, en velgørenhedsorganisation, der leverer gratis medicin til kvalificerede uforsikrede patienter, der har en etableret økonomisk modgang. Flere oplysninger kan fås ved at ringe til 800-861-0048 eller ved at besøge BMSAccessSupport.com.
>Merck
BMS co-pay-programmet hjælper berettigede, kommercielt forsikrede patienter, der har fået ordineret Opdivo eller Yervoy med deres co-pays eller co-insurance omkostninger. Yderligere oplysninger kan fås ved at ringe til 800-861-0048 eller ved at besøge Bmsaccesssupport.com.Merck Patient Assistance Program kan give gratis Keytruda til amerikanske patienter, der er uden forsikringsdækning, hvis forsikring ikke dækker stoffet, eller som ellers ikke har råd til at betale. Patienter kan kvalificere sig, hvis de har en husstandsindkomst på $58.350 eller mindre for enkeltpersoner, $78.650 eller mindre for par eller $119.250 eller mindre for en familie på fire.
> Dendreon
Merck Access-programmet giver refusionsstøtte til nogle patienter, der har ordineret Keytruda, og hjælper patienter med at forstå og navigere i deres forsikringsdækning for stoffet. Programmet kan hjælpe med at besvare spørgsmål om forsikringsdækning, forudgående tilladelse, forsikringsappeller og direkte patientassistance, herunder Co-pay support til kvalificerede patienter. Dette program kan også tilbyde information om uafhængige Co-pay assistance fonde, som Merck donerer, som yder økonomisk bistand til kvalificerede patienter, der ikke har råd til deres omkostningsdelingsforpligtelser. Hvert uafhængigt fundament har sine egne uafhængige kriterier for støtteberettigelse og ansøgningsproces. Mere information er tilgængelig ved at ringe til 855-257-3932 eller besøge merckaccessprogram-keytruda.com.Dendreons PROvide-program tilbyder økonomisk bistand til patienter, der har kommerciel forsikring. Patienter, der ønsker at ansøge om dette program, skal ringe til Dendreon på opkald på 877-336-3736. En refusionskoordinator vil give programinformation til patienter eller deres udbydere og hjælpe med ansøgningsprocessen.