PCORE

Behandlingen består af tre faser:

1. akut fase – Remission induceres (minimum 6-8 uger i varighed).
2. Fortsættelsesfase – Remission bevares og tilbagefald forhindres (normalt 16 – 20 ugers varighed).
3. vedligeholdelsesfasefølsomme patienter er beskyttet mod gentagelse eller tilbagefald af efterfølgende større depressive episoder (varigheden varierer med hyppigheden og sværhedsgraden af tidligere episoder).

Remission og tilbagefald er blevet defineret af American Psychiatric Association. Remission er tilbagevenden til patientens baseline niveau af symptom sværhedsgrad og funktion. Remission bør ikke forveksles med signifikant, men ufuldstændig forbedring. Tilbagefald er genopkomsten af signifikante depressive symptomer eller dysfunktion efter remission er opnået.

akut fase behandling: svær svær Depression

målet med akut fase behandling er at inducere remission.

for patienter med svær svær depression understøtter evidens enten farmakoterapi alene eller kombinationen af farmakoterapi og psykoterapi. Der er utilstrækkelig dokumentation for, at psykoterapi alene er effektiv til svær depression.

patienter med svær depression skal ses igen på kontoret inden for 1-2 uger efter start af en ny antidepressiv medicin til revurdering. Kombinationen af antidepressiv medicin og psykoterapi kan være den indledende behandlingsmetode for patienter for patienter med svær depression i nærvær af psykosociale stressorer, interpersonelle vanskeligheder, intrapsykisk konflikt og eventuelle personlighedsforstyrrelser. Patienter med depression og psykotiske symptomer, katatoni eller alvorlig svækkelse kan overvejes til kombinationsbehandling med antidepressiva, antipsykotika og / eller elektrokonvulsiv terapi (ECT). Patient med svær depression med nogen af de ovennævnte komorbiditeter henvises normalt til pleje under en psykiater.

akut fasebehandling: Mild til moderat

for patienter med mild til moderat svær depression kan de indledende behandlingsmetoder omfatte farmakoterapi alene, psykoterapi alene eller kombinationen af medicinsk ledelse og psykoterapi. Antidepressiv medicin kan bruges som indledende behandlingsmodalitet af patienter med mild eller moderat depression. Kliniske træk, der kan tyde på, at antidepressiv medicin foretrækkes frem for andre modaliteter, er et positivt svar på tidligere antidepressiv behandling, signifikant søvn-og appetitforstyrrelse, symptomernes sværhedsgrad eller forventning fra lægen om, at vedligeholdelsesbehandling vil være nødvendig. Patientens præference for antidepressiv medicin alene bør tages i betragtning. De fleste primærlæger kan medicinsk håndtere disse patienter i deres praksis, så længe de fortsætter med at overvåge patientens symptomer nøje. Hyppigheden af overvågning i den akutte fase af farmakoterapi er fra en gang om ugen til flere gange om ugen. Psykoterapi alene kan betragtes som indledende behandlingsmodalitet for patienter med mild til moderat depressiv lidelse. Kliniske træk, der antyder brugen af psykoterapi, er tilstedeværelsen af psykosociale stressorer, interpersonelle vanskeligheder, intrapsykisk konflikt og personlighedsforstyrrelser. Derudover bør patientens præference for psykoterapi alene tages i betragtning såvel som en kvindes ønske om at blive gravid, være gravid eller amme. De fleste primærlæger vil henvise disse patienter til en professionel psykoterapeut til ledelse. Hyppigheden af overvågning i den akutte fase af psykoterapi er fra en gang om ugen til flere gange om ugen.

kombinationen af antidepressiv medicin og psykoterapi kan være den indledende behandlingsmetode for patienter med moderat depression i nærvær af psykosociale stressfaktorer, interpersonelle vanskeligheder, intra-psykisk konflikt og personlighedsforstyrrelser. Kombinationsbehandling kan også være passende for patienter med kun delvis remission på en type behandling eller med en historie med dårlig overholdelse af behandlingen. De fleste primærlæger kan medicinsk håndtere disse patienter, mens de henvises til en professionel psykoterapeut til co-management.

vurdering af tilstrækkelig respons i den akutte fase

selvom målet med akut fasebehandling er at returnere patienter til deres funktionelle og symptomatiske baseline, er det almindeligt, at patienter har en betydelig, men ufuldstændig respons på akut fasebehandling. Strukturerede værktøjer, der måler depressionens sværhedsgrad og funktionelle status, kan bruges til opfølgningsvurdering (f.eks.). Det er vigtigt ikke at afslutte behandlingen for disse patienter i denne fase, da det kan være forbundet med dårlige funktionelle resultater. Graden af et “passende respons” på behandling af depression er løst defineret: manglende respons er faldet i baseline-symptomer på 25% eller derunder; delvis respons er et fald på 26-49% i baseline-symptomer; delvis remission er 50% eller større fald i baseline-symptomer med resterende symptomer; fravær af symptomer). Når patienter ikke har reageret fuldt ud i denne fase, er det vigtigste første trin at øge dosis.

hvis der efter de første 4-8 uger ikke er en moderat forbedring af baseline – symptomer i den akutte fase, er en revurdering af diagnosen, medicinregimen og / eller psykoterapi, adhærens, stof-eller alkoholbrug i orden. Forøgelse af behandlingsdosis er det første skridt, der skal overvejes. Hvis 4-8 uger efter stigningen i behandlingsdosis ikke er en moderat forbedring af symptomerne, bør en anden gennemgang forekomme. Andre behandlingsmuligheder bør derefter overvejes i samråd med en psykiatrisk specialist.

Fortsættelsesfase behandling

patienter, der er blevet behandlet med antidepressiv medicin i den akutte fase, bør opretholdes med dette regime for at forhindre tilbagefald. Denne “fortsættelsesfase” skal vare i 16 – 20 uger efter remission. “Psykiatrisk ledelse” bør fortsætte i denne fase. American Psychiatric Association anbefaler, at medicindoserne, der anvendes i den akutte fase, opretholdes i fortsættelsesfasen. Der er stigende data til støtte for den fortsatte brug af specifik effektiv psykoterapi i denne fase. Anvendelsen af ECT i denne fase er ikke blevet undersøgt godt. Hyppigheden af besøg i fortsættelsesfasen kan variere. Stabile patienter kan ses en gang hver 2. – 3. måned. Patienter i aktiv psykoterapi kan ses flere gange om ugen.

patienter, der forbliver stabile i hele fortsættelsesfasen, og som ikke er kandidater til vedligeholdelsesfasen (f.eks.), kan betragtes som kandidater til seponering af behandlingen.

vedligeholdelsesfase behandling

mellem 50-85% af patienterne med en enkelt større depressiv episode vil have en anden episode. Vedligeholdelsesfasebehandling er designet til at forhindre gentagelse. Problemer, der skal overvejes ved brug af vedligeholdelsesfasebehandling, er sværhedsgraden af episoder (f.eks. selvmordstanker eller-forsøg, psykotiske symptomer, funktionsnedsættelse); risiko for gentagelse (f. eks. resterende symptomer mellem episoder, antal tilbagevendende episoder); comorbide tilstande bivirkninger oplevet ved kontinuerlig behandling eller patientpræference.

den samme behandling, der var effektiv i den akutte fase og fortsættelsesfasen, bør fortsættes i vedligeholdelsesfasen. Doserne af medicin i de foregående faser opretholdes normalt. Den anvendte type psykoterapi dikterer hyppigheden af besøg i vedligeholdelsesfasen (f.eks. kognitiv adfærdsterapi og interpersonel terapi falder til en gang om måneden, mens psykodynamisk psykoterapi opretholder den samme tidligere frekvens). Kombinationsbehandling (psykoterapi og farmakoterapi) kan være gavnlig for nogle patienter, selvom den ikke er godt undersøgt. Patienter med tilbagevendende moderate eller svære depressive episoder, der ikke reagerer godt på farmakoterapi, kan være kandidater til periodisk ECT. Hyppigheden af besøg i vedligeholdelsesfasen kan variere som i fortsættelsesfasen.

længden af vedligeholdelsesbehandling, der er optimal, er ukendt. Faktorer, der kan påvirke denne periode, kan være hyppighed og sværhedsgrad af tilbagevendende episoder, vedvarende symptomer efter en periode med bedring, tolerabilitet af behandlingen og patientpræference. Nogle patienter kan kræve ubestemt vedligeholdelsesbehandling.

seponering af aktiv behandling

faktorerne for at afbryde behandlingen er baseret på de samme overvejelser ved beslutning om anvendelse af vedligeholdelsesfaseterapi: hyppighed og sværhedsgrad af tilbagevendende episoder, dysthymiske symptomer mellem episoder, tilstedeværelsen af andre psykiatriske lidelser, tilstedeværelsen af kroniske generelle medicinske lidelser eller patientpræference. Hvis vedligeholdelsesfarmakoterapi afbrydes, anbefales det at aftage medicinen over flere uger. Langsom tilspidsning kan give lægen mulighed for at opdage nye symptomer og gendanne den medicinske behandling til fulde terapeutiske doser. Stemningsforstyrrelser, søvn, energi og appetit) kan forekomme meget som tilbagefald, men skyldes faktisk manglende aftagende medicin. Patienter på kortvirkende midler er mere tilbøjelige til seponeringssyndromer og bør tilspidses over længere perioder. Tegn og symptomer på tilbagefald skal igen tages op til fornyet overvejelse hos patienten, når behandlingen er ophørt.

medicinsk behandling af Depression >>