perkutan Mitral Balloon Valvuloplasty: verdensomspændende tendenser

siden introduktionen i 1984 har perkutan mitral balloon valvuloplasty (PMV) etableret sig som den valgte procedure for patienter med svær symptomatisk reumatisk mitralstenose, hvilket giver fremragende øjeblikkelige, mellemliggende og langsigtede resultater. PMV i dag anses for at være den valgte procedure hos symptomatiske patienter med svær reumatisk mitralstenose og egnede mitralventilanatomiske træk.1, 2, 3 før fremkomsten af PMV blev de fleste patienter med symptomatisk mitralstenose behandlet med kirurgisk mitral commissurotomi, enten åben eller lukket.1 i tilfælde af moderat eller svær mitralstenose skal man vurdere de anatomiske træk ved mitralventilen omhyggeligt med hensyn til gennemførligheden og sikkerheden ved PMV.3 den mest anvendte ekkokardiografiske parameter er Vilkins score, 4 der tager hensyn til de anatomiske træk ved brochuren, kommisserne og det subvalvulære apparat. Scoringssystemet tildeler en pointværdi fra 1 til 4 for hver af følgende: (1) ventilforkalkning, (2) brochuremobilitet, (3) brochurefortykning og (4) subvalvulær apparatdegeneration. En mitralventil med en score på < 8 til 9 med ikke mere end moderat mitral regurgitation betragtes som den bedste kandidat til perkutan ballon mitral valvuloplasty (PBMV). Hos patienter med en score på >9 til 10, især med mere end moderat mitral regurgitation, bør kirurgisk behandling anbefales, undtagen i tilfælde med alvorlige comorbiditeter. En enklere ekkokardiografisk Klassifikation for den stenotiske mitralventil blev introduceret af iung og Cormier score.5 denne score er unik for at tage længden af chordae i betragtning. En ny kvantitativ parameter, beskrevet af Nunes et al., 6 omfattede forholdet mellem kommissarealerne/den maksimale udflugt af foldere fra annulus i diastol. Uafhængige forudsigere for resultatet blev tildelt en pointværdi, der var proportional med deres regressionskoefficienter: mitralventilareal på 1 cm2,2 maksimal foldeforskydning på 12 mm,3 kommissarealforhold på 1,25,3 og subvalvulær involvering.3 Tre risikogrupper blev defineret: lav (score på 0-3), mellemliggende (score på 5) og høj (score på 6-11) med observerede suboptimale PMV-resultater på henholdsvis 16,9%, 56,3% og 73,8%. Brugen af det samme scoringssystem i valideringskohorten gav suboptimale PMV-resultater på 11,8%, 72,7% og 87.5% i henholdsvis lav‐, mellem‐og højrisikogrupperne (P< 0,0001). Langsigtet resultat blev forudsagt. Modellen forbedrede risikoklassificeringen sammenlignet med scoren (nettoomklassificeringsforbedring, 45,2%; P<0,0001). Langsigtet resultat blev forudsagt af alder og postprocedurale variabler, herunder mitral regurgitation, gennemsnitlig gradient og lungetryk.6

alvorlig mitral regurgitation efter mitral ballon valvuloplasty er en stor komplikation af denne procedure. Denne komplikation giver en negativ prognose og kræver ofte intensiv behandling og akut mitralventiloperation. Selvom nogle morfologiske træk ved mitralventilen kan øge risikoen for alvorlig regurgitation, har ekkokardiografisk evaluering med Mitralventilscoren ikke været i stand til at forudsige det. Vi beskrev en ny ekkokardiografisk score, der kan forudsige udviklingen af svær mitral regurgitation efter mitralballonvalvuloplastik med dobbeltballonen og Inoue-ballonteknikkerne.7, 8 denne score tager højde for fordelingen (jævn eller ujævn) af folderfortykning og forkalkning, graden og symmetrien af kommissural sygdom og sværhedsgraden af subvalvulær sygdom. Således kunne ekkokardiografi identificere patienter med en høj risiko for at udvikle svær mitral regurgitation efter perkutan mitral valvulotomi ved hjælp af denne foreslåede mitral regurgitation ekkokardiografisk score. Denne nye score kan hjælpe med at vurdere sandsynligheden for denne komplikation før proceduren for at forudse sandsynligheden for, at kirurgisk reparation kan være nødvendig. Derudover kunne det tænkes at blive brugt til at vælge patienter til modificerede procedurer, der kan udvikles for at minimere denne komplikation.7, 8

selvom der har været et støt fald i forekomsten af reumatisk hjertesygdom i industrialiserede lande, forårsager reumatisk mitralstenose stadig betydelig dødelighed og sygelighed over hele verden. Dette gælder især i nationer med et betydeligt antal indvandrere fra regioner med endemisk reumatisk hjertesygdom. Forekomsten og forekomsten af reumatisk mitralstenose er faldende i USA og verden.9, 10

i dette nummer af Journal of the American Heart Association (JAHA) rapporterede artiklen af Desnos et al et progressivt fald i antallet af PMV ‘ er udført om året.11 desuden rapporterede de i denne population, der hovedsageligt stammer fra et europæisk land, at patienter, der præsenterer for PMV, er blevet ældre og har mindre gunstige mitralventilanatomiske træk for PMV. På trods af betydelige tendenser i øget alder og mindre gunstige anatomiske tilstande blev sikkerheden ved teknikken forbedret, og dens effektivitet blev opretholdt.11 de spekulerer i, at de gode resultater, der opnås i denne population, på trods af de mindre gunstige anatomiske træk, kan skyldes operatørens erfaring med at forbedre teknikken og mere omhyggeligt patientvalg. Desuden kan den multifaktorielle karakter af forudsigelsen af øjeblikkelige resultater også spille en rolle i de forbedrede resultater efter PMV hos disse suboptimale patienter.12, 13

resultaterne af denne artikel er i overensstemmelse med tidligere undersøgelser, der viser lignende PMV-tendenser i USA og Europa.9, 10, 11, 12, 13 Vi har tidligere rapporteret 7.5% faldt brugen i løbet af det sidste årti med en samtidig stigning i procedurekomplikationsgraden på 15,9% og øget alder i en undersøgelse fra 13‐årige data (fra 1998 til 2010) af den landsdækkende patientprøve, en delmængde af Sundhedsomkostnings-og Udnyttelsesprojektet sponsoreret af Agenturet for sundhedsforskning og kvalitet.9 gennemsnitsalderen for patienterne steg fra 58,4 til 16,7 år i 1998 til 62,9 til 17,0 år i 2010 (P<0,001 for trend). Vaskulære komplikationer forekom hos 1,7% af disse patienter. I tidligere undersøgelser er dødelighed på 0% til 3% blevet rapporteret og er normalt relateret til vaskulære komplikationer.1 de øgede proceduremæssige komplikationsrater blev ledsaget af en øget alder og byrde af comorbiditeter og en signifikant stigning i omkostningerne hos patienter, der gennemgik PMV ‘ er med suboptimale anatomiske træk. Hjertekomplikationer forekom i 4,5% af disse tilfælde. Komplet hjerteblok, der kræver permanent pacemakerimplantation (<0,5%) og perikardial tamponade (0,6%) tegnede sig for resten. Under optagelse krævede 5,8% af patienterne åben hjerteoperation. Neurologiske hændelser efter proceduren (slagtilfælde eller forbigående iskæmiske angreb) tegnede sig for 2,8%. Samlet set var der en årlig stigning på 0,4% (P=0,001) i procedurekomplikationsraten fra 1998 til 2010.

der har været et støt faldende trendfald i brugen af PMV i USA og over hele verden i overensstemmelse med den nedadgående tendens i forekomsten af mitralstenose. Proceduren i dag udføres i stigende grad på patienter med højere comorbiditeter og øget alder.9, 10, 11, 12, 13 operatører spiller en vigtig rolle for at reducere opholdets længde og risikoen for død og komplikationer. Disse tendenser understøtter retningslinjerne for valvulær hjertesygdom, der kraftigt anbefaler, at mitralballonvalvuloplastik skal udføres i Centre med højere volumen med dygtige og erfarne operatører. Da brugshastigheden for PMV gradvist falder over år, disse centre ville ikke kun spille en central rolle i at reducere komplikationsgraden, men ville også være uundværlige for at tilvejebringe og opretholde tilstrækkelig mængde, der kræves til lægeuddannelse.

hos patienter med suboptimale mitralventilanatomiske træk er PMV-resultaterne mindre tilfredsstillende. Risikoen for kirurgisk mitralventiludskiftning (MVR) hos patienter med svær mitral ringformet forkalkning (MAC) er høj. Patienter med MAC er ofte en ældre højrisikopopulation med flere comorbiditeter og en høj risiko for hjerte‐kar‐død og dødelighed af alle årsager.

Transcatheter MVR (TMVR) er for nylig opstået som en spændende ny grænse inden for hjerte strukturelle interventioner. Erfaringen med TMVR forbliver på et tidligt tidspunkt. Der har været vigtige udfordringer i udviklingen af denne teknologi, herunder kompleksiteten af mitralventilens anatomiske træk, der involverer en sadel oval form, det subvalvulære apparat, interaktionen med den venstre ventrikulære udstrømningskanal og aortaklappen samt den store størrelse af TMVR-enheder og store katetre til implantation. På dette udviklingsstadium begrænser alle disse leveringsmetoden til transapical i de fleste tilfælde.

flere patienter over hele verden med svær MAC er blevet behandlet med succes med tmvr (transcatheter mitral valve replacement) ved hjælp af de ballonudvidelige Sapien aorta transcatheter ventiler.14 Tmvr i Mac Global Registry er et multicenterregister, der indsamler data om resultaterne af disse procedurer. I alt 116 patienter med ekstrem kirurgisk risiko og svær MAC gennemgik TMVR; 106 havde en proceduredato >1 år før datalås og blev inkluderet i analysen. Deres gennemsnitsalder var 73 kr. 12 år, og 68% var kvinder. Den gennemsnitlige Society of Thoracic Surgeons score var 15,3 til 11.6% og 90% var i funktionel klasse III eller IV. 30‐dages og 1‐års dødelighed af alle årsager var henholdsvis 25% og 53,7%. De fleste patienter, der overlevede 30 dage, levede efter 1 år (49 af 77 ), og de fleste (71,8%) var i Ny York Heart Association funktionel klasse i eller II. obstruktion af venstre ventrikulær udstrømningskanal med hæmodynamisk kompromis er en bekymrende komplikation af denne teknik og forekom hos 13 patienter (11,2%). Selvom proceduren kunne udføres, var den forbundet med en højere dødelighed på hospitalet. Den 30‐dages dødelighed af alle årsager var 25% (kardiovaskulær, 13%; ikke-kardiovaskulær, 12%). Der var 28 dødsfald mellem 31 dage og 1 år efter TMVR, og 49 patienter levede efter 1 år. Den 1‐årige dødelighed af alle årsager var 53,7% (kardiovaskulær, 23,5%; noncardiovaskulær, 30,2%). Landemærkeanalyse efter 30 dage viste imidlertid, at de fleste patienter, der overlevede den 30‐dages postprocedurelle periode, forblev i live efter 1 år.

ekkokardiografiske data efter 1 år var tilgængelige hos 34 patienter. Gennemsnitlig venstre ventrikulær ejektionsfraktion var 58,6 liter 11,2%, gennemsnitligt mitralventilområde var 1,9 liter 0.5 cm2, gennemsnitlig mitralgradient var 5,8 liter 2,2 mm Hg, og 75% havde nul eller spor mitral regurgitation. Forfatterne konkluderede, at TMVR med ballonudvidelige aortaklapper hos patienter med ekstrem kirurgisk risiko og svær MAC er mulig, men det er forbundet med høj 30‐dages og 1‐års dødelighed. Ikke desto mindre kræver tmvr ‘ s rolle hos patienter med MAC yderligere evaluering i kliniske forsøg.

patienter med mitralventilsygdom, der er for høj risiko for hjertekirurgi, kan være kandidater til mindre invasive, kateterbaserede (perkutane) muligheder, såsom TMVR. Der er anvendt flere typer tmvr-enheder hos nøje udvalgte patienter som en del af kliniske studier. Tre af disse ventiler gennemgår i øjeblikket randomiserede kliniske forsøg, herunder Tendyneventilen, hjerteklappen og den frygtløse perkutane mitralventiludskiftning (PMVR).15

Oplysninger

Ingen.

fodnoter