et af de centrale spørgsmål i behandlingen af patienter med diabetes er, om stram glykæmisk kontrol vil reducere hjerte-kar-sygdom (CVD) sygelighed og dødelighed. Diabetes control and complications trial (DCCT) viste endeligt, at jo større den gennemsnitlige blodsukker hos patienter med type 1-diabetes er, desto større er risikoen for at udvikle neuropati, retinopati og nefropati.1 Diabetes control and complications trial-Epidemiology of Diabetes Interventions Complications (DCCT – EDIC) – forsøget viste, at en historie med stram glykæmisk kontrol signifikant reducerer hastigheden af CVD.2
Data fra Stockholm diabetes intervention study viste, at stram kontrol hos patienter med type 1 – diabetes forsinker udviklingen af aterosklerose målt ved udviklingen af carotis intima-media fortykkelse.3 i Det Forenede Kongeriges prospektive diabetesundersøgelse (UKPDS) viste en sammenligning mellem en intensiv behandlingsgruppe og en konventionel behandlingsgruppe en reduktion på 16% i risikoen for dødelig og ikke dødelig MI (p=0, 052), men dødelighed af alle årsager var ikke forskellig mellem de to grupper.4 den 10 års opfølgning af UKPDS-forsøget viste en reduktion på 15% i myokardiehændelser og 13% af døden af enhver årsag.5
mens virkningen i Diabetes og vaskulær sygdom: Preteraks og Diamicron modificeret frigivelse kontrolleret evaluering (ADVANCE) undersøgelse konkluderede, at sænket HbA1c værdi til 6.5% gav en relativ reduktion på 10% i det kombinerede resultat af større makrovaskulære og mikrovaskulære hændelser primært som en konsekvens af en relativ reduktion på 21% i nefropati.6 undersøgelsen viste heller ingen signifikante virkninger af typen af glukosekontrol på større makrovaskulære hændelser (p=0, 32), død af hjerte-kar-årsager (p=0, 12) eller død af en hvilken som helst årsag (p =0, 28).
i undersøgelsen Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) var den gennemsnitlige baseline for HbA1c i gruppen med intensiv terapi 8,3+ 1,1%, mens den var 8,3+1,1% i standardgruppeterapien.7 i opfølgningsperioden (gennemsnit på 5,6 år) spurgte undersøgelsen, om en terapeutisk strategi rettet mod normal HbA1c på 6,5% ville reducere antallet af kardiovaskulære hændelser med strategi rettet mod HbA1c i intervallet 7-7, 9% hos middelaldrende og ældre patienter med type 2-diabetes. Efterforskerne i undersøgelsen konkluderede, at intensiv terapeutisk strategiforøgelse ikke signifikant reducerede større kardiovaskulære hændelser. Efterforskerne blev tvunget til at afslutte den intensive terapiarm tidligere (efter 3,5 år) på grund af høj dødelighed i denne arm.
den multifaktorielle Intervention og hjerte-kar-sygdom hos patienter med type 2-Diabetes-Steno-2-undersøgelse sammenlignede effekten af en målrettet intensiveret multifaktoriel intervention med effekten af konventionel behandling på modificerbare risikofaktorer for CVD hos patienter med type 2-diabetes og mikroalbuminuri i en gennemsnitlig varighed på 7, 9 år.8 Den multifaktorielle intensiverede behandlingsmetode til neutralisering af modificerbare risikofaktorer (hypertension, dyslipidæmi og mikroalbuminuri) forsøg lykkedes at reducere risikoen for kardiovaskulær og en mikrovaskulær hændelse med cirka 50%, og det nødvendige antal til behandling (NNT) var 5. Målmålet for HbA1c i den intensive gruppe var < 6,5% og i den konventionelle gruppe var 6,5-7,5%.
glukosekontrol og vaskulære komplikationer hos veteraner med type 2-diabetesforsøg (VADT) sammenlignede virkningerne af intensiv terapi versus standard glukosekontrol på kardiovaskulære hændelser.9 Denne undersøgelse viste, at der efter en median opfølgningsperiode på 5,6 år og median HbA1c på 8,4% i standardbehandlingsgruppen og en median HbA1c på 6,9% i den intensive behandlingsgruppe ikke var nogen signifikant effekt på hyppigheden af større kardiovaskulære hændelser, dødsfald eller mikrovaskulære komplikationer blev bemærket mellem de to grupper.
for nylig gennemgik en interessant artikel af Victor og Merce, der blev offentliggjort i Annals of internal medicine, det mest tilgængelige forsøg med typer glukosekontrolregimer og konkluderede, at sådanne stramme glykæmiske kontrolregimer belaster patienter med komplekse behandlingsregimer, hypoglykæmi, vægtøgning og omkostninger og tilbyder usikre fordele til gengæld.10 forfatterne anbefalede også at holde HbA1c mellem 7-7, 5% hos patienter med diabetes.
efter min mening kan stramme glykæmiske kontrolmål (HbA1c 6,5-7%) holdes i den tidlige periode med diabetespleje og niveauer mellem 7-7.5% som et mål ca accepteres senere.