PMC

resultater og diskussion

demografien for de to grupper var sammenlignelige. Patienternes medianvægt var 2742 g i gruppe 1 og 2495 g i gruppe 2. Der var en prænatal diagnose i begge grupper baseret på polyhydramnios og påvisning af dobbeltbobletegnet, bortset fra 3 patienter i gruppe 1 og 1 i gruppe 2, der præsenterede en prænatal diagnose for øsofageal atresi. Forholdet mellem mand og kvinde var 3/7 i åben gruppe og 2/6 i MIS-gruppe. Gennemsnitsalderen var 36 uger for begge. Obstruktionen var præampullær hos 9/10 patienter i gruppe 1 og hos alle 8 patienter i gruppe 2. Flere associerede anomalier blev set hos vores patienter inklusive trisomi 21, hjerteanomalier, anorektale misdannelser (cloaca), bugspytkirtelanomalier, laryngeal stenose og andre intestinale misdannelser som øsofageal atresi og malrotation. Trisomi 21 var den mest almindelige anomali, fundet hos 6 af vores patienter (33%). Fire patienter blev født for tidligt (25%).

de fleste af vores patienter blev opereret i den første uge af livet (gruppe 1 interval: 1-26 dage; gruppe 2: 1-4 dage). Alle patienter i begge grupper med indre og ydre obstruktion gennemgik diamantformet duodenoduodenostomi undtagen patienten med duodenalvæv i gruppe 2, der blev behandlet med endoskopisk udskæring af banen. Hospitalsopholdet var 25 dage for den åbne gruppe og 13-14 dage for MIS-gruppen. Kanaliseringen blev registreret efter et gennemsnit på 8-12 dage i gruppe 1 og 3 dage i gruppe 2. Tid til indledning af feeds gennemsnit 3-5 dage for laparoskopiske procedurer og 10-22 dage for åbne procedurer og tid til fuld feeds gennemsnit 7-9 dage og 15-25 dage, hhv.

et transanastomotisk rør blev efterladt hos alle patienter i gruppe 1. Det blev brugt til at starte fodring og fjernet efter 10-22 dage (Tid til indledning af feeds). I gruppe 2 trækkes det tidligere indsatte nasoduodenale rør gennem anastomosen under synet, og efter at den ventrale del af anastomosen var afsluttet, blev den trukket tilbage og placeret i maven (nasogastrisk rør). Kun i de første patienter blev det brugt som TAT. I dette tilfælde blev det pensioneret efter 5 dage og brugt som nasogastrisk rør. I gruppe 2 som i den åbne blev røret brugt til fodring. Vi registrerede ikke en forsinkelse i gastrisk tømning på grund af okklusion af lumen i MIS-gruppe patient. I gruppe 1 havde vi registreret længere tid til indledende fodring og tid til fuld oral indtagelse med en langsommere reduktion af det daglige volumen af væsken, der blev returneret fra det nasogastriske (NG) rør, som var bilious i de første dage.

i MIS-gruppen blev alle tilfælde afsluttet laparoskopisk, og der var ingen intraoperative komplikationer. De laparoskopiske procedurer blev udført af seniorkirurgen, og der var ingen postoperative lækager, ingen savnede distale tarmhindringer og ingen kortvarige/langvarige komplikationer. Postoperativ UGI er opnået i alle tilfælde.

i gruppe 1 (Åben) malrotation blev fundet hos 2 patienter og cloaca i en anden; i gruppe 2 (MIS) fandt vi ikke malrotation, og vi havde øsofageal atresi forbundet med gastrointestinal misdannelse hos en patient. Med malrotation blev Ladds procedure udført uden særlig vanskelighed. I disse serier udførte vi ikke Ladds procedure laparoskopisk, men vi har erfaring i Vores centrum af denne procedure i mininvasiv kirurgi.

sammenligning af de to grupper gennemsnitlig driftstid var 120 min i gruppe 1 og 180-240 min i gruppe 2. Den opnåede Operative tid var den, der blev registreret af skrubbesygeplejersken og anæstesiologen fra den indledende operative starttid til den endelige hudlukning. Detaljerede data om operativ tid for laparoskopisk duodenoduodenostomi alene (dvs. eksklusive tid til yderligere procedurer) var ikke tilgængelige i alle tilfælde. Længden af postoperativ indlæggelse, tid til indledende fodring og tid til fuld oral indtagelse var alle statistisk kortere hos patienter, der gennemgik en laparoskopisk reparation, tabel 2.

nyfødte og spædbørn kan kræve en laparotomi for en lang række intra-abdominale tilstande. Kirurger har traditionelt brugt åben tilgang til at tackle disse forhold, men nylige fremskridt inden for mininvasive kirurgiske teknikker har skabt interesse for en minimalt invasiv tilgang til en lang række abdominale patologier. Disse laparoskopiske procedurer har vist sig at være teknisk mulige, lige så effektive og kosmetisk overlegne.

Duodenal obstruktion, såsom den, der skyldes atresi eller væv, er en af disse tilstande, som rutinemæssigt er blevet korrigeret ved laparotomi og duodenoduodenostomi. Atresi er klassificeret i indre og ydre form. Den iboende atresi inkluderer følgende (grå og Skandalakis): Type i (92%) med en bane dannet af slimhinde og submucosa og en intakt mesenteri; denne type inkluderer den mulige variant af vindsokdeformitet (membranen er tynd og langstrakt); Type II (1%): to blinde ender af tolvfingertarmen forbundet med en fibrøs kort ledning med intakt mesenteri; Type III (7%): de 2 blinde ender adskilles fuldstændigt med en V-formet mesenteridefekt. De ydre former er overvejende repræsenteret af ringformet bugspytkirtel og Ladds bånd.

den første rapport om kirurgisk korrektion af da var af Ladd i 1931 med en rapporteret dødelighed på 40% . I løbet af de sidste årtier har forbedringerne i operative teknikker og postoperativ pleje og fremskridt inden for neonatal intensiv pleje, parenteral ernæring og styring af tilknyttede anomalier reduceret dødeligheden til 5-10%, hovedsageligt relateret til vigtige hjertefejl . Flere teknikker er blevet beskrevet til reparation af duodenal atresi. Før midten af 1970 ‘ erne var duodenojejunostomi den foretrukne teknik efterfulgt af side-til-side duodenoduodenostomi, delvis resektion med Heineke-Mikulic type duodenoplasty og aftagende duodenoplasty. Den diamantformede duodenoduodenostomi beskrevet af Kimura et al. i 1990 er blevet standarden. Nylige forbedringer i laparoskopisk udstyr og teknikker har udløst en revolution i den kirurgiske pleje af spædbørn og børn. Indførelsen af avancerede laparoskopiske teknikker i nyfødte har for nylig ført til en ny kirurgisk tilgang, den laparoskopiske duodenoduodenostomi . De første rapporter om laparoskopisk reparation af duodenal atresi dateres 2001 og 2002, hvor kort efter hinanden Baks et al. og Rothenberg beskrev deres første erfaring med denne tilgang . Vi besøgte patienterne med DA behandlet i de sidste 10 år sammenligning af den åbne og den minimalt invasive (MIS) tilgang, der beskriver vores tidlige erfaring med laparoskopisk duodenoduodenostomi.

anvendelsen af MIS til korrektion af medfødte anomalier er steget markant i de sidste år. Evnen til at udføre delikat dissektion og intrakorporeal anastomose har udvidet omfanget af enheder, der kan kontaktes. Selvom de fleste neonatale tilstande med tarmobstruktion udgør et vanskeligt problem for laparoskopi på grund af den udvidede tarm og det begrænsede mavehulrum, er dette ikke tilfældet i duodenal atresi. Hos disse patienter dekomprimeres hele små og store tarm, hvilket giver mulighed for fremragende arbejdsområde selv hos babyer med lav fødsel (ifølge vores kirurgiske erfaring med neonatal MIS-tilgang), og der er en fremragende eksponering af det proksimale tolvfingertarm. Laparoskopet hjælper med at opnå en forstørrelse af det operative intra-abdominale felt og følgelig en nøjagtig anastomose selv i tarm med en diameter på mindre end 5 mm . Manglen på distal tarmmanipulation og sandsynligvis den mest declivøse anastomose ser ud til at resultere i en kortere ileus og tidligere initiering af feeds som beskrevet i en nylig rapport fra Spilde et al. . De sammenlignede den laparoskopiske og åbne tilgang til medfødt duodenal obstruktion og viste signifikant kortere tid til indledning af feeds, tid til fuldfoder og postoperativ indlæggelse i deres laparoskopiske gruppe.

i henhold til vores erfaring (ikke kun begrænset til nyfødte med CDO) og med hensyn til patientresultater fandt vi, at den laparoskopiske tilgang til CDO-reparation resulterede i signifikant kortere postoperativ indlæggelse, kortere tid til indledende fodring og kortere tid til fuld oral indtagelse. Sammenligning af laparoskopiske og åbne procedurer (som foreslået af flere forfattere) disse reduktioner kan tilskrives mindre hæmning af tarmfunktionen og en forkortet ileus relateret til laparoskopisk tilgang sammenlignet med den åbne operation . Vi registrerede også i MIS Group sammenlignet med Open Group en hurtigere reduktion af det daglige volumen af væsken, der blev returneret fra det nasogastriske (NG) rør, som ikke længere var bilious i naturen. Vi betragtede dette tegn som en direkte indikation af en forkortet ileus. Desuden hjælper de postoperative UGI-kontrastundersøgelser, der rutinemæssigt bruges til at evaluere for anastomotiske lækager, i denne ledelse, der fører os til at fjerne NG-rørene efter kontrastundersøgelsen, der ikke viser nogen lækage og kontrastprogression gennem anastomosen. I denne rapport var den gennemsnitlige tid til fjernelse af NG-rør for den laparoskopiske gruppe 5 dage med indledende fodringsstart 6-12 timer senere. De seneste behandlede tilfælde viste imidlertid en forventning om begyndelsen af ernæring i den tredje postoperative dag, også før den radiologiske undersøgelse.

en rapporteret ulempe ved den laparoskopiske tilgang, som beskrevet i rapporterne efter den første af Rothenberg i 2002, var den postoperative lækagehastighed efter konventionelle sutureringsteknikker, der blev betragtet som uacceptabel. Af denne grund blev U-klipene introduceret for at udføre anastomosen laparoskopisk . Alle vores sager, 7 er blevet udført som beskrevet også af Kay et al. med konventionelle suturteknikker uden observerede lækager ved hjælp af både en løbende og afbrudt suturlinie uden komplikation. Under proceduren mobiliserer vi den anden og tredje del af tolvfingertarmen tilstrækkeligt ved hjælp af en “no touch”-teknik så meget som muligt for at tillade en spændingsfri diamantformet duodenoduodenostomi, hvilket reducerer risikoen for lækage.

i vores serie inkluderede vi en patient med et klart duodenalt væv (forbundet med øsofageal atresi). Hos denne patient blev diagnosen duodenal obstruktion forsinket efter thorakoskopisk reparation af øsofageal atresi og gennemgik endoskopisk resektion af nettet , figur 6.

en anden mulig ulempe ved mininvasiv tilgang er den vanskelige evaluering af den distale tarm for at diagnosticere anden associeret tarmatresi. Under åbne procedurer er det traditionelt obligatorisk at inspicere tarmen visuelt for distalt atresisk / blokeret segment. På denne måde er interne baner sværere at se. Når tvivlen om en bane er høj, er praksis at infuse tarmen med saltopløsning for at bekræfte eller ej forhindringen. Hvad vi kan bekræfte, ifølge det, der er beskrevet af andre rapporter, er , at på trods af den reducerede mulighed for at detektere distal atresi (ekstremt lav, <2%), hvis der tages tid laparoskopisk til at køre tarmen, som dekomprimeres, kun Type I atresi (net) kunne gå glip af. At infuse tarmen med saltvand er vanskeligere at udføre laparoskopisk (vi udfører det ikke rutinemæssigt), men vi mente, at fordelene ved MIS-tilgang er større og mere betydningsfulde end denne lille risiko. I vores undersøgelse registrerede vi i både laparoskopisk og åben tilgang vi registrerede ikke nogen forekomst af blødning, behov for konverteringer eller lækage; kun et tilfælde af strikturdannelse i åben gruppe. Opfølgningen af vores serie til laparoskopisk gruppe varierer fra 6 år til 6 måneder. Denne gruppe repræsenterer ifølge os ikke en stor serie, men sjældenheden ved medfødt anomali (CDO) er sådan, at det giver os mulighed for at bekræfte effektiviteten af laparoskopisk procedure på trods af rapporter, der beskrev høj lækagehastighed og andre komplikationer. Vores resultater tyder på, at laparoskopisk duodenoduodenostomi er sikker og effektiv hos kirurger med tilstrækkelige laparoskopiske færdigheder.