PMC

diskussion

Historisk indikerede obduktion en RAA-forekomst på omkring 0,03% til 0,09%, men brugen af angiografi og computertomografi (CT) angiogram (figur 2) har ført til øget påvisning, hvilket hæver den estimerede forekomst til 1% (1, 2). Hypertension er det mest almindelige præsentationssymptom (op til 90%) (1, 2). Det er blevet antaget, at knæk eller vridning af nyrearterien forårsager ændret blodgennemstrømning eller embolisering, hvilket inducerer en reninmedieret forhøjelse af blodtrykket (5, 6). En mere dramatisk præsentation ses med brud på en RAA, hvilket fører til livstruende blødning forbundet med en dødelighed på 10% (2). Risikofaktorer for brud omfatter graviditet, polyarteritis nodosa og ikke-kalkede og symptomatiske RAAs (3). To af vores patienter havde en historie med leversygdom, og det er første gang, at association er blevet rapporteret.

de fleste RAAs findes i øvrigt på billeddannelse såsom CT, angiografi, magnetisk resonansafbildning og dupleks ultrasonografi (1). Den gennemsnitlige RAA er 1,5 cm med en vækstrate på cirka 0,6 mm om året (7). RAAs defineres som en udvidelse af nyrevaskulaturen, der overstiger det dobbelte af dens normale diameter, og de nuværende retningslinjer antyder kirurgisk reparation af RAAs > 2 cm hos patienter uden risikofaktorer. Mange RAAs vil derfor kræve regelmæssig overvågning (normalt med dupleks ultrasonografi) hver 6 til 12 måneder (1). For en af vores patienter blev RAA repareret i en mindre størrelse på grund af udvidelse af patientens saccular aneurisme.

Rundback et al klassificerede RAA i tre kategorier (figur 3) (2). Saccular aneurismer, der stammer fra den vigtigste nyrearterie eller den store segmentgren, kan ændres til en endovaskulær tilgang og klassificeres som type 1. Fusiforme aneurismer kræver en åben kirurgisk tilgang og betragtes som type 2. Intralobar aneurismer, der opstår fra små segmentarterier eller tilbehørsarterier, klassificeres som type 3 og kan repareres endovaskulært (4).

traditionelt er aneurismektomi den mest almindeligt beskrevne metode til kirurgisk behandling af RAAs (1). Denne tilgang tolereres generelt godt med en 94% langvarig aneurymektomi-patency rate ved en gennemsnitlig opfølgning på 99 måneder (8). Arteriorrhaphy med eller uden patch arteriografi er en populær tilgang, når man beskæftiger sig med saccular aneurismer, da disse kun findes med en del af degenereret arterievæg (1). En mere ny tilgang, en eks vivo reparation, bruger teknikker svarende til nyretransplantation, hvor de involverede nyrekar klemmes og ligeres (1, 3). Nyren skylles intermitterende med kold konserveringsopløsning (såsom normal saltvand) og afkøles på isslush. Aneurismen resekteres, og arterierne reanastomoseres (1). Nefrektomi er normalt en uplanlagt begivenhed, der er nødvendiggjort af komplikationer såsom aneurismebrud eller iskæmisk nefropati i slutstadiet (1).

placeringen af overdækkede stenter og embolisering er to populære tilgange til styring af RAAs endovaskulært. Håndteringen af bredhalsede RAAs involverer stentassisteret spoleembolisering, som kan okkludere aneurismen ved at indsætte en nitinolstent over aneurismens hals. Et mikrokateter indføres derefter i den aneurysmale sac, og aftagelige spoler pakkes ind i aneurismen (5).

tsilimparis et al sammenlignede endovaskulær versus åben kirurgisk reparation og beskrev ækvivalent perioperativ morbiditet uden dødelighed og en lignende risiko for hjerte -, åndedræts-og nyrekomplikationer efter 30 dage (9). Endovaskulær reparation har fordelen ved at være en ikke-invasiv procedure, der kan udføres under lokalbedøvelse og med en kort indlæggelse (10). Imidlertid er det kun en delmængde af patienter, der passer til de anatomiske kriterier for at gennemgå denne tilgang. Begrænsninger inkluderer distale torturøse arterier, som ikke er let tilgængelige af store og stive leveringssystemer; små arterier (< 6 mm), som kan trombosere under overdækket stentplacering (5); og manglen på passende proksimale og distale landingsområder. Komplikationer omfatter ikke-Target embolisering, forværring af hypertension, stent thrombus, infektion og stråling hudforbrændinger (11). Fandt, at 7,9% af patienterne med endovaskulær reparation oplevede en forekomst af reperfusion af aneurismen inden for 10 måneder til 78 måneder (8). Åben kirurgi for RAAs deler komplikationer af enhver større abdominal kirurgi med RAA-specifikke komplikationer af nyrearterie/graft okklusion, protrombotisk karakter af noget transplantatmateriale, segmental iskæmi gennem emboli migration under reparation og nedsat nyrefunktion sekundært til langvarig varm iskæmi tid (2). Der er dog rapporteret om lav perioperativ sygelighed og dødelighed med kun sjældne forekomster af komplikationer (8). I vores sagsserier fortsætter alle patienter med at klare sig godt og har bevaret normal nyrefunktion efter 4 måneder til 7 måneder postoperativt.