PMC

Sagspræsentation

en 51-årig mandlig patient, der arbejdede som administrativ assistent, rapporterede en asymptomatisk læsion på den femte højre finger med fem års udvikling. Læsionen blev oprindeligt præsenteret som små papler efterfulgt af skalering. Han benægtede andre hud / slimhindelæsioner, lymfadenopati, nedsat følsomhed, paræstesi eller kløe samt tilknyttede systemiske manifestationer.

før konsultation havde patienten modtaget gentagne recepter for topiske kortikosteroider i tidligere evalueringer i forskellige kliniske centre uden tegn på forbedring. Han havde ingen comorbiditeter, nægtet eksponering for kemikalier eller ætsende stoffer og havde ingen kronisk stofbrug. Hans arbejdsaktiviteter var overvejende relateret til at skrive. Under anamnese, efter at have insisteret på patientens historie med eksponering for agenter, afslørede han, at han i fritiden plejede at tage sig af et hjemmeakvarium.

ved fysisk undersøgelse havde han en hærdet og rubrun erytematøs plak med en rødlig honningfarvet skorpe på dorsum af den femte højre finger. Læsionen påvirkede ikke neglen (Figur 1). Der blev ikke fundet nogen håndgribelige lymfnoder i det øvre lem og/eller højre aksillære område.

vi overvejede hovedsageligt følgende hypoteser: Mycobacterium marinum infektion, kontaktdermatitis og chromomycosis. Skaderne kan også indikere kutan tuberkulose, sporotrichose, chromoblastomycosis, leishmaniasis, verruca vulgaris, sarkoidose, fremmedlegeme granulom, tuberkuloid spedalskhed, kat ridse sygdom, psoriasis eller lichen planus hypertrofisk. Histopatologi og vævskultur var således grundlæggende for diagnosens nøjagtighed.

akvariet granulom er en usædvanlig og underrapporteret sygdom. Dens estimerede forekomst er 0,04 til 0,27 pr .100.000 indbyggere. Det tilhører en gruppe af atypiske mycobacteriosis, der er forårsaget af syrefaste baciller (AFB), undtagen M. tuberculosis og M. leprae. M. marinum blev først beskrevet i 1926 som dødsårsag for havfisk i et akvarium i Philadelphia (USA). I 1951 blev det anerkendt som patogenet, der var ansvarlig for humane kutane læsioner af svømmere i Sverige .

M. marinum er en miljømæssig opportunistisk mykobakterier, der producerer gule pigmenter, når de udsættes for lys (fotokromogen) i passende mediumkulturer. Det har en langsomt voksende (mellem 2 og 8 uger) ved temperaturer fra 30 liter C til 37 liter C (86 liter F til 98,60 liter F) og lever i vandmiljøer, især i saltvand og akvarier eller puljer . Denne mycobacterium kan inficere koldblodede dyr som skildpadder, amfibier og slanger, hvilket forårsager kronisk systemisk infektion hos fisk . Døde fisk kan også tjene som reservoirer .

lejlighedsvis forårsager patogenet granulomatøse læsioner på den menneskelige hud. Sygdommen forekommer hyppigere hos personer, der udsættes for vandmiljøer gennem arbejdsbesættelse eller fritidsaktiviteter . Infektionen har ingen kønsfornemmelse og dominerer i det andet og tredje årti af livet, den periode med størst erhvervsmæssig eksponering .

M. marinum udvikler sig normalt efter mindre traumer eller kontakt med fisk og/eller deres reservoirer . Forekomsten er ens mellem immunkompetente og immunkompromitterede patienter, men de kliniske resultater er forskellige . Det udvikler normalt erytematøse knuder på inokulationsstedet med en ru og undertiden verrucous overflade, der kan blive en plak og mavesår eller følge lymfestien i et sporotrichoselignende aspekt . Sygdomsforløbet er indolent, med tilfælde af spontan heling hos en immunkompetent person rapporteret efter to til tre års udvikling . Sjældent påvirkes tilstødende strukturer som knogler og led, hvilket forårsager osteomyelitis, tenosynovitis, bursitis og arthritis .

i den foreliggende sagsrapport udførte vi en biopsi, som afslørede pseudocarcinomatøs epitelhyperplasi med kronisk granulomatøs inflammatorisk reaktion af tuberkuloidmønster med fokus på fibrinoid nekrose og fravær af syrefaste baciller (HE og Fite-Faraco-plet) (figur 2).

histopatologiske fund af mycobacteriosis består almindeligvis af en suppurativ og granulomatøs proces i dermis med parakeratose, acanthosis og sårdannelse i epidermis . Pseudocarcinomatøs hyperplasi kan også forekomme. Kun i nogle få tilfælde ses baciller, selv med specielle pletter såsom periodisk syre-Schiff-plet (PAS) og Fite-Faraco, undtagelsesvis hos immunkompromitterede patienter . Granulomatøs inflammation findes hyppigst i M. marinum infektioner end andre ikke-tuberkuløse mykobakterier; caseation er fraværende, men der fibrinoid nekrose . Således opnås bekræftelse sædvanligvis ved Kultur-og polymerasekædereaktionstest (PCR).

i det foreliggende tilfælde var den mycobakterielle kultur i L. marinum (figur 3) og PCR-restriktionsanalyse (PRA) af hsp65 var tegn på M. marinum-infektion .

diagnose af denne infektion mistænkes hovedsageligt af klinisk historie, erhvervsmæssig baggrund og livsstilsvaner. Selvom histopatologi er vigtig i differentialdiagnosen, bekræftelsen udføres gennem kultur på L. Nye undersøgelser har vist, at PCR kan blive et hurtigt, følsomt og specifikt diagnostisk værktøj vedrørende en mere omfattende metode. Det skal dog fortolkes med forsigtighed, da falske positive er mulige . Pra-hsp65 er en hurtig og meget pålidelig metode til identifikation af ikke-tuberkuløse mykobakterier. I denne molekylære metode forstærkes et fragment af hsp65-genet ved PCR og analyseres derefter ved restriktion digest; denne hurtige tilgang giver løftet om nøjagtig, omkostningseffektiv artidentifikation .

efter diagnosen blev patienten behandlet med clarithromycin (1 g/dag) i tre måneder, hvilket resulterede i regression af læsionen (figur 4). M. marinum er generelt følsom over for flere antibiotika . Ikke desto mindre er der på grund af fraværet af bedre beviser ingen standardbehandling, der skal anbefales, med dokumenteret effektivitet og effektivitet. Generelt er stammer af M. marinum modtagelige for antituberkuløse lægemidler og almindelige antibiotika (såsom kinoloner, tetracycliner, makrolider, aminoglycosider osv.). Derudover kan monoterapi eliminere kutane infektioner med succes. Behandlingssvigt er normalt relateret til dyb strukturinddragelse eller upassende terapier .

ved overfladiske hudinfektioner anvendes clarithromycin, minocyclin, doksycyclin og trimethoprimsulfametoksol som monoterapi . I nogle rapporter har det vist sig effektivt . En kombineret terapi med to eller flere lægemidler (f .eks. rifampicin forbundet med ethambutol) kan være påkrævet på grund af lægemiddelresistens.

ved alvorlige infektioner, inklusive dem med en sporotrichoselignende fordeling, er en isoleret kombination af rifampicin og ethambutol blevet anbefalet . I tilfælde af osteomyelitis og / eller associeret arthritis foreslår nogle forfattere behandling med clarithromycin og ethambutol med mulig tilsætning af rifampicin . Andre forskere foreslår tilsætning af levofloksacin, når der er mistanke om andre atypiske infektioner, eller i tilfælde af intolerance og/eller allergi over for førstevalgsmedicin .

behandlingen skal administreres i mindst seks uger op til 12 måneder afhængigt af den kliniske udvikling af læsionen . I ikke-reagerende tilfælde kan amikacin være en god mulighed, ordineret i lave doser, for at reducere risikoen for bivirkninger .

resektion og debridering af læsionen anbefales generelt ikke og er kun indiceret i tilfælde, der er ildfaste til behandling med antibiotika . Nogle undersøgelser viste forværring af tilstanden, hvis den udføres . Tilsyneladende kan interventionen angives som en supplerende behandling i tilfælde af vævsnekrose og septisk arthritis, hvilket letter virkningerne af antibiotika . Kryoterapi, laser og fotodynamisk terapi er rapporteret som effektive behandlingsalternativer, men der er få undersøgelser, der evaluerer effektiviteten af disse metoder .

vi har valgt at starte behandling med clarithromycin, da patienten var sund, immunokompetent, kognitivt i stand og med en godt lokaliseret læsion. Vi fulgte fremskridtene med månedlige ambulante besøg. Han havde et godt klinisk respons med monoterapi: læsionen viste involution i den anden behandlingsmåned.