kirurgisk behandling
Duval var banebrydende for indsatsen for at behandle smerten ved kronisk pancreatitis ved kirurgiske midler i 1950 ‘ erne med trans-duodenal sphincteroplasty og med kaudal pancreato-jejunostomi (Duval-proceduren). Resultaterne af denne procedure var fyldt med variable og normalt dårlige resultater, måske kun hjælpe nogle af disse patienter med ægte tilbagevendende akut pancreatitis. En mere omfattende dræningsprocedure, lateral pancreatojejunostomi, beskrevet af Puestu og Gillesby og efterfølgende modificeret af Partington og Rochelle, blev anvendt på undergruppen af patienter med udvidet hovedpankreatisk kanal og blev den første kirurgiske behandling, der i vid udstrækning anses for at være effektiv til smerter i denne sygdom. På det tidspunkt blev dets anvendelse imidlertid hæmmet, fordi der ikke var nogen måde at bestemme præoperativt, om en patient med kronisk pancreatitis havde de udvidede kanaler, der kræves til denne procedure, fordi hverken ERCP eller CT var tilgængelig indtil 1970 ‘ erne. Ved efterforskning blev der således brugt et intraoperativt pancreatogram til at vælge, hvem der ville være kandidater til lateral pancreatojejunostomi. I dem uden udvidede kanaler var de resterende muligheder at udføre en sphincteroplasty (som stort set blev forladt på grund af dens fiasko) eller ikke gøre noget yderligere. I 1960 ‘ erne begyndte kirurger at udføre bugspytkirtelresektioner for kronisk pancreatitis, oprindeligt distale pancreatektomier (med dårlige resultater) og senere distale subtotale (95%) resektioner, som var relativt mere effektive mod smerter, men gjorde de fleste patienter diabetiske. Proksimale resektioner af hovedet i bugspytkirtlen (dvs. Piskeprocedurer) blev ikke anvendt bredt før i 1980 ‘ erne, hvor den tilknyttede operative sygelighed og dødelighed faldt væsentligt.
patienter, hvis smerte vedvarer på trods af aggressiv ikke-invasiv behandling, bør gennemgå endoskopisk retrograd pancreatografi for at definere kaliber og morfologiske egenskaber ved deres bugspytkirtelkanaler. Afhængigt af befolkningen, der undersøges, kan op til halvdelen af disse patienter have udvidede kanaler, ofte med områder med stricture – ” kæden af søer “eller” perlekæde ” udseende; resten har enten kanaler med normal kaliber (2 til 4 mm i diameter) eller små kanaler, der muligvis mangler sidegrener-“træet om vinteren” udseende. Kanaler, der er større end 8 mm i diameter, kan med succes dekomprimeres ved en intern kirurgisk dræningsprocedure, såsom en langsgående pancreaticojejunostomi (den modificerede Puestueprocedure), men mindre kanaler er ikke modtagelige for intern kirurgisk dræning eller resektion.
som de fleste kirurgiske procedurer, der i øjeblikket er i brug, blev de til kronisk pancreatitis gradvist en del af armamentarium uden at gennemgå streng test og blev aldrig sammenlignet med medicinsk behandling eller ingen behandling. Langt de fleste patienter opereres stadig, når de fortsat har ufravigelig smerte på trods af medicinsk behandling. Der er meget få kontrollerede forsøg i den kirurgiske litteratur om denne sygdom. De to randomiserede kontrollerede undersøgelser, der sammenligner kirurgi med endoskopisk terapi, diskuteres i afsnittet om endoskopisk terapi. Kirurgiske muligheder omfatter dekompression / dræning operationer, pancreas resektioner og denervering procedurer. Som med endoskopisk interventionsterapi er objektive overførbare kriterier for behovet for kirurgisk indgreb ikke blevet udviklet eller aftalt.
Dekompressions-/dræningsoperationer: i øjeblikket er den ultimative rolle af disse forskellige invasive tilgange til behandling af patienter med storkanalsymptomatisk kronisk pankreatitis ikke blevet fastslået. I betragtning af de foreliggende oplysninger anbefaler de fleste læger langsgående pancreaticojejunostomi til patienter med smerte og dilaterede kanaler. Denne operation kan også forsinke udviklingen af eksokrin og endokrin insufficiens. Kirurgisk dekompression af den blokerede hovedpankreatisk kanal var i lang tid guldstandarden. Dræningsprocedurer i dag er oftest side til side pancreaticojejunostomi. Denne særlige procedure bevarer parenchymal funktion. Longitudinal pancreaticojejunostomi bruges også baseret på konceptet duktalobstruktionen fører til udspilning, og at dette igen giver anledning til smerte og således bør foretrækkes, hvis kanalen udvides. Ebbehoj et al var i stand til at vise et forhold mellem graden af smerte og intrapancreatisk tryk. Pancreastryk blev målt ved en perkutant placeret nål præoperativt, postoperativt og et år efter dræning af bugspytkirtelkanalen. Patienter, hvis tryk faldt efter operationen og forblev lavt, var smertefri, mens de med tilbagevendende smerter havde øget trykket.
teoretisk set kan enhver procedure, der forbedrer dræning, enten ved at forbedre strømmen ind i jejunum eller mave, forventes at lindre smerter. Pankreatisk decom-pression resulterer i øjeblikkelig og varig smertelindring i en høj andel (80% -90%) af patienter med ikke-alkoholisk kronisk pankreatitis. Disse procedurer har været mindre vellykkede med alkoholisk kronisk pankreatitis med smertelindring i gennemsnit på 60%. Selvom der også er rapporteret om tidlige gode resultater efter en lateral pancreaticojejunostomi hos patienter med alkoholisk pancreatitis, når disse patienter følges i 5 år, er kun 38% -60% af dem fortsat smertefri. Disse operationer er baseret på tilstedeværelsen af en bredt udvidet hovedpankreatisk kanal (generelt taget som > 6 til 7 mm) og formodningen om, at de udvidede kanaler indebærer et unormalt højt tryk i kanalsystemet og i bugspytkirtlen parenchyma. Den operation, der oftest udføres, er en variant af Puestueproceduren, som faktisk er Partington-Rochelle-modifikationen (lateral pancreaticojejunostomi).
mange af undersøgelserne af lateral pancreatico-duodenektomi finder, at kortvarig smertelindring opnås hos omkring 80% af patienterne, og at operationen kan udføres med en meget lav sygelighed og dødelighed (0% -5%). Selvom de kortvarige undersøgelser skinner et positivt lys over proceduren, viser langsigtede opfølgningsundersøgelser, at smerter ikke sjældent gentager sig. Efterhånden som tiden går, smerter gentager sig, måske relateret til progression af bugspytkirtelskade og fibrose. Smertelindring i mere end to år opnås hos kun 60% af patienterne. Strategier til bjærgning hos patienter med vedvarende eller tilbagevendende smerter efter dræningsprocedurer inkluderer omlægning eller forlængelse af pancreatojejunostomi og resektionsprocedurer. Af patienter, der gennemgår dræningsprocedurer i bugspytkirtlen, kræver 25% -66% samtidig galde-eller gastrisk dræning på grund af funktionelt signifikant obstruktion af galdekanalen eller tolvfingertarmen. Galde-eller duodenale strikturer er rapporteret at være mere sandsynlige hos patienter med storkanalsygdom end hos deres modstykker uden udvidede kanaler.
det eneste rapporterede forsøg på at sammenligne dræning i bugspytkirtlen uden indblanding i håndteringen af smerte er Nealon og Thompson. I en serie på 143 patienter med kronisk pancreatitis opnåede 85% af de 87 patienter, der blev behandlet med dekompression i bugspytkirtlen, smertelindring, mens smerter aftog spontant hos kun 1, 3% af de 56 ikke-operative patienter. Undersøgelsen blev ikke randomiseret, men hovedkriteriet for at bestemme kandidatur til operationen var tilstedeværelsen af en udvidet bugspytkirtelkanal. Således, hvad undersøgelsen faktisk rapporterer, er resultatet af pancreatojejunostomi hos patienter med udvidede kanaler versus den naturlige historie hos patienter med kronisk pancreatitis og ingen kanaludvidelse. Undersøgelsen fandt også, at forringelse af bugspytkirtelfunktionen var langsommere hos deres patienter med udvidede kanaler end hos dem med små kanaler. Selvom denne effekt blev tilskrevet af efterforskerne til den beskyttelse eller lindring, der ydes af den kirurgiske dræningsprocedure, er årsag og virkning forholdet usikkert på grund af forskellene i patientpopulationen.
konsensus, omend baseret på bevis fra indsamlede erfaringer, siger, at dekompression af bugspytkirtelkanal via lateral pancreatojejunostomi (en Puestov-type operation) kan opnås med lav tilknyttet sygelighed og dødelighed, og at smertelindring vil blive opnået hos de fleste patienter. For de fleste erfarne bugspytkirtelkirurger er det den foretrukne kirurgiske behandlingsmulighed hos patienter, hvis hovedpankreatisk kanal måler 6 mm eller mere på grund af dens enkelhed, sikkerhed og fordele, herunder fordelen ved, at resterende bugspytkirtelvæv og funktion i det mindste ikke kompromitteres yderligere ved tab fra resektion.
dræning af pankreatiske pseudocyster giver en anden form for pankreatisk dekompression i forbindelse og endda i kontinuitet med en lateral pancreatojejunostomi, når hovedkanalen også udvides. Op til 39% af patienterne, der gennemgår lateral pancreaticojejunostomi, har tegn på pseudocyster sygdom på operationstidspunktet. 25% af patienterne med kronisk pankreatitis og har en meget lavere grad af spontan opløsning end dem, der er en konsekvens af et angreb af akut pankreatitis. De kan være kilden til smerte, der ikke kan skelnes fra den underliggende kroniske pancreatitis. I en undersøgelse resulterede kirurgisk dræning i fuldstændig kortvarig smertelindring hos 96% af 55 patienter, og 53% forblev smertefri efter en median opfølgning på 11 år. Endoskopisk dræning af pseudocyster i maven eller tolvfingertarmen kan være et alternativ, især hos patienter, der ikke har tilknyttet kanaludvidelse. Undersøgelser, der direkte sammenligner kirurgisk med endoskopisk dræning af pseudocyst, mangler.
det skal også nævnes, at der er mange variationer af de tidligere nævnte operationer. Frey et al kombineret en udkerning af bugspytkirtelhovedet med en lateral pancreaticojejunostomi. I sin serie var smertelindringen efter 5 år fuldstændig eller forbedret i 87% af tilfældene. Der er også en randomiseret række patienter, der sammenligner Beger-og Frey-proceduren uden forskel i fald i smerte, men mindre sygelighed med Frey-proceduren.
Resektionsprocedurer: det terapeutiske princip for resektion er baseret på antagelsen om, at smerter i kronisk pankreatitis overvejende skyldes betændelse. Denne betændelse bliver derefter nidus for kvalitative og kvantitative ændringer af nervefibre. Dette ses især i det kliniske scenario med kanaler i normal størrelse og masser af bugspytkirtlen. Tredive procent af patienter med kronisk pancreatitis udvikler inflammatorisk forstørrelse af bugspytkirtelhovedet med efterfølgende obstruktion af bugspytkirtelkanalen og undertiden også af den fælles galdegang og tolvfingertarmen. I disse tilfælde har en pancreaticoduodenektomi,” Piskeprocedure”, været den valgte procedure i lang tid, da den giver rimelig effektiv smertelindring. Disse resektioner har imidlertid både øjeblikkelig postoperativ sygelighed og langvarig sygelighed. Insulinafhængig diabetes mellitus har en stigning i forekomsten fra 20% præoperativt til 60% i de følgende år. Postgastrektomikomplikationer forringer også signifikant den samlede livskvalitet. Den langsigtede dødelighed og livskvalitet efter denne procedure hos patienter med kronisk pankreatitis har ikke altid været opmuntrende, og i nogle undersøgelser skuffende. Distal pancreatektomi alene havde dårlige resultater, medmindre sygdommen stort set er begrænset til kirtelens krop og hale, f.eks. med en okklusion af midterpancreatisk kanal eller med en pseudocyst i halen. I modsætning hertil vil resektion af bugspytkirtelhovedet ved enten en konventionel eller pylorusbevarende pancreaticoduodenektomi give smertelindring hos op til 85% af patienterne, selvom sygdommen strækker sig ind i den distale bugspytkirtel. For at håndtere disse uønskede konsekvenser af Piskeproceduren vendte kirurger sig til pylorusbevarende pancreaticoduodenektomi (PPPD) og “Beger-proceduren”. Russel, ved at studere resultaterne af bevarelse af tolvfingertarmen i total pancreatektomi sammenlignet med dem ved standard pancreaticoduodenektomi, fandt ingen forskel i smertelindring mellem resultaterne af de to operationer. Han bemærkede, at 13 (14%) af de 32 stadig havde svær smerte efter duodenum, der bevarede total pancreatektomi, og at seks krævede større analgetika. De påståede fordele ved bedre postoperativ ernæringsstatus og glukosekontrol i duodenumbevaringsproceduren blev behandlet i to randomiserede forsøg.
Frey og Amikura har for nylig rapporteret om en kirurgisk modifikation, der kombinerer fjernelse af en del af det forreste segment af bugspytkirtelhovedet med langsgående kanalanastomose til jejunum. Et randomiseret forsøg fandt lille forskel mellem Frey-proceduren og den duodenumbevarende resektion af bugspytkirtelhovedet som beskrevet af Beger og Buchler.
bemærkelsesværdigt i de senere år har været den meget lave operative sygelighed og dødelighed ved pancreasresektion, hvilket kan være en af grundene til, at det større antal patienter med godartet sygdom henvises til kirurgisk behandling. I en nylig serie på 231 bugspytkirtelresektioner, hvor den hyppigste indikation var kronisk pancreatitis, var den operative dødelighed 0,4%. McLeod et al studerede sygeligheden ved Piskeoperationen. Selvom undersøgelsen fokuserede på resektioner for neoplasmer, observationerne vedrører også dem for kronisk pancreatitis og viser tilfredsstillende fordøjelse, vægtvedligeholdelse, og aktivitetsniveau hos langt de fleste patienter. En undersøgelse af livskvalitet efter bugspytkirtelresektioner viste, at diabetes og dens komplikationer havde den største negative indflydelse på hverdagens velvære.
Distal pancreatektomi har en meget begrænset rolle i håndteringen af smerte, og kun hos patienter med ikke-dilateret bugspytkirtelkanal og pseudocyster, der involverer halen i bugspytkirtlen, synes denne procedure at være forbundet med et godt resultat. Keith et al, analyserede resultaterne af 80% distal pancreatektomi, pancreaticoduodenektomi og total pancreatektomi. Efter en gennemsnitlig opfølgning på henholdsvis 5 år, 9 år og 6 år fandt han, at fire ud af fem patienter efter pancreaticoduodenektomi krævede narkotika. Tretten af 32 patienter havde fuldstændig smertelindring efter 80% distal pancreatektomi. Endelig er total pancreatektomi normalt forbeholdt som en sidste udvej efter en mislykket delvis pancreasresektion.
resektion af bugspytkirtelvæv resulterer i tab af en eller anden eksokrin og endokrin funktion og øger muligheden eller fremskynder begyndelsen af fedtmalabsorption og diabetes. Mens kun 20% af det normale bugspytkirtelvæv er nødvendigt for Klinisk tilstrækkelig funktion, kan bugspytkirtlen, der allerede er beskadiget af kronisk pancreatitis, have væsentligt reducerede reserver, selv før resektion. På grund af den fuldstændige mangel på insulin og glukagon efter total pancreatektomi kan meget skør diabetes opstå og kan være kilden til betydelig sygelighed og endda dødelighed. I et forsøg på at mindske disse modganger er autotransplantation af enten en del af organet eller af ølvæv blevet beskrevet. I sidstnævnte undersøgelse opnåede Farney et al insulinuafhængighed hos 20% af 24 patienter ved en gennemsnitlig opfølgning på 5,5 år. En mere omfattende erfaring med islet cell autotransplantation blev rapporteret af Minnesota-gruppen i 1995 bestående af 48 patienter. Syvogfyrre af de 48 patienter havde lille kanal kronisk pancreatitis. Kun en postoperativ død resulterede, men 25% af patientens stødte på komplikationer. Der var 8 dødsfald i opfølgningsperioden, ingen tilsyneladende kan henføres til operationen. I opfølgningen, fra 1 mo til 17 år, rapporterede 39% af patienterne, at smerten var løst, og 61% havde stadig en vis grad af smerte. Tyve af 39 evaluerbare patienter (51%) havde initial (mindre end 1 mo) insulinuafhængighed, men dette faldt til 15 patienter (38%) ud over 1 mo. En nyere europæisk erfaring med 13 patienter indikerede vedvarende insulinuafhængighed hos 5 ud af 9 overlevende patienter (4 sene dødsfald) fra 9 til 48 mo efter operationen. De seneste undersøgelser tyder på forbedring i både områderne skør diabetes og i smertekontrol. Rekrutterede 22 patienter, der gennemgik pancreatektomi og Autolog øcelletransplantation. Alle patienter viste produktion af C-peptid og insulin, hvilket indikerer graftfunktion. Enogfyrre procent var insulinafhængige, og 27% krævede minimal mængde insulin eller en glidende skala. Toogfirs procent krævede ikke længere analgetika postoperativt, og 14% oplevede et fald i behovet for narkotika. Deres succes blev tilskrevet på grund af tilvejebringelsen af pancreatektomi og ølcelletransplantation tidligere i løbet af sygdommen. Clayton et al fulgte 40 patienter, der havde pancreatektomi efterfulgt af holmcelletransplantation. 2 år efter transplantationen havde 18 patienter en median HbA1c på 6,6% (5,2% -19,3%), fastende C-peptid på 0,66 ng/mL (0,26-2,65 ng/mL) og krævede en median på 12 (0-45) enheder insulin pr.dag. Efter 6 år var disse tal 8% (6.1%-11.1%), 1.68 ng/mL (0,9-2,78 ng/mL) og 43 E/D (6-86 e / d). Størstedelen af patienterne (68%) kræver ikke længere opiat analgesi. Endelig udførte Gruessner et al 112 holme autotransplantater på tidspunktet for total pancreatektomi. De fandt, at islet autotransplantater på tidspunktet for total pancreatektomi hos patienter, der ikke havde haft tidligere operationer på kroppen og halen i bugspytkirtlen, var forbundet med > 70% af modtagerne, der opnåede fuldstændig insulinuafhængighed. I modsætning hertil var en tidligere distal pancreatektomi eller en dræningsprocedure forbundet med fuldstændig insulinuafhængighed hos < 20%. Islet autotransplantation tilbyder en værdifuld tilføjelse til kirurgisk resektion af bugspytkirtlen som en behandling for kronisk pankreatitis; og selv i tilfælde, hvor insulinuafhængighed ikke opnås, gør de potentielle gavnlige virkninger af C-peptid proceduren værd, især i tidlig sygdom.
mange undersøgelser af pancreasresektion og endda dem på dræningsprocedurer viser, at op til 15% af patienterne, der gennemgår disse kirurgiske behandlinger til behandling af smerter på grund af kronisk pancreatitis, viser sig at have kræft i bugspytkirtlen, og det har vist sig, at en kronisk pancreatitis faktisk er en lille, men reel risikofaktor i udviklingen af kræft i bugspytkirtlen. Dette er en vigtig overvejelse at huske på under den diagnostiske oparbejdning og valg af operation. Morfologien i bugspytkirtlen ved CT-billeddannelse og ved kolangiopancreatografi kan muligvis ikke skelne mellem kræft og kronisk pancreatitis. Cytologisk bekræftelse ved finnålsaspiration er nyttig, når den er positiv, men den sande diagnose kan kun blive kendt ved resektion (10% af tilfældene). Denne overvejelse kan i nogle tilfælde bestemme behandlingsstrategien.
kirurgisk denervering: de fleste af de sensoriske nerver, der vender tilbage fra bugspytkirtlen, passerer gennem cøliaki ganglion og splanchnic nerver. Det antages, at afbrydelse af disse fibre kan mindske smerter. Mallet-Guy rapporterede om en oplevelse med 215 patienter over 30 år, hvis primære behandling for smerte var ved sensorisk denervering. Disse patienter gennemgik først abdominal efterforskning for at dokumentere fraværet af bugspytkirtelduktal dilatation eller pseudocyster og for at korrigere enhver tilknyttet galdepatologi; dette blev straks efterfulgt af resektion af den større splanchniske nerve og cøliaki ganglion gennem en venstre translumbar tilgang. Selvom der rapporteres om fremragende langsigtede resultater (90% af patienterne var smertefri, med 60% fulgt i mere end fem år), udelukker heterogeniteten af patientpopulationen og samtidig anvendelse af galdeafledningsprocedurer i mange tilfælde meningsfulde konklusioner. Denne behandling er ikke blevet bredt accepteret.
cøliaki-blokken kan udføres under laparotomi eller perkutant, normalt fra bagsiden. Placeringen af injektionen kan udføres simpelthen ved hjælp af anatomiske landemærker eller ved at kontrollere positionen med en billeddannelsesmodalitet: fluoroskopi, spejder røntgenfilm, ultrasonografi, computertomografi eller ved angiografi. En nerveblok med 25 mL 50% alkohol på hver side skal foregå af en positiv diagnostisk blok med langtidsvirkende lokalbedøvelse, udført mindst 1 d tidligere. Metoden sigter mod blokering af de splanchniske nerver, før de når cøliaki-pleksen.
Stone og Chauvin rapporterede om 15 patienter med kronisk pankreatitis, som tidligere havde mislykkede operative procedurer for smerte. Denervering blev udført med en transthoracic venstre splanchnicectomy med samtidig vagotomi, og alle 15 patienter havde øjeblikkelig smertekontrol. Fem led senere tilbagevendende smerter, men blev med succes behandlet med en højre splanchnicektomi. De langsigtede resultater er ikke kendt. Fremkomsten af thoracoscopic kirurgi har gjort denne procedure mere attraktiv, og et par små serier har rapporteret dens gennemførlighed og tidlige resultater. For nylig rapporteret om 15 patienter med kronisk pankreatitis, for det meste idiopatisk, med kronisk smerte målt ved visuel analog smerteskala. Unilateral thoracoscopic splanchnic nerve resektion hos otte patienter og bilateral hos syv patienter resulterede i signifikante fald i smertefrekvens og intensitet såvel som i narkotisk forbrug. Samlet set havde 80% af patienterne gode resultater eller blev forbedret med en gennemsnitlig opfølgning på 16 mo. Et kontrolleret forsøg, der sammenligner denne procedure med andre kirurgiske muligheder eller med medicinsk behandling, er nødvendig. Det bemærkes, at pancreaticoduodenektomi og duodenumbevarende resektion af bugspytkirtelhovedet meget vel kan give smertelindring i det mindste delvist gennem denervering.