PMC

Diskussion

vitamin D kosttilskud er enten planteafledt ergocalciferol (vitamin D2) eller animalsk afledt cholecalciferol (vitamin D3).11,12 D-Vitamin er hydroksyleret til 25—HYDROKSYVITAMIN D—25(OH)D-i leveren, en proces drevet af substrattilgængelighed.13,14 25 (OH) d binder til vitamin D-bindingsprotein (DBP), hvilket forhindrer deres hurtige clearance i urinen og resulterer i en halveringstid på 15 dage i kredsløbet.15 25(OH)d transporteres til nyren bundet til DBP for 1-hhv .1,25 (OH)2D og 24-hhv. 24,25-D-vitamin.16 1,25 (OH) 2D(calcitriol)er den aktive form af D-vitamin, mens 24,25 (OH) 2d har begrænset fysiologisk aktivitet.

graden af D-vitamin overskud korrelerer med 25(OH)D, som afspejler D-vitamin butikker. 1,25 (OH) 2d kan derimod øges eller normalt på grund af dets regulering af det undertrykte parathyroidhormon (PTH) og øget calcium, blandt andre.17 baseret på de her beskrevne patienter og gennemgangen af litteraturen er de patienter, der har symptomer på åbenlys vitamin D-toksicitet, normalt steget 1,25(OH)2D.

hypercalcæmi medieres af øget intestinal calciumabsorption fra øget fri 1,25(OH)2D.18 den overdrevne calciumbelastning, der filtreres gennem nyrerne, fører til hypercalciuri, fordi stigninger i plasmakalcium er direkte relateret til stigning i urinkalcium.19 hypercalciuri er også resultatet af inhibering af calciumreabsorption i det distale rør på grund af den undertrykte PTH.20,21 forhøjet serumkalcium, hvis det forlænges, kan forårsage polyuri på grund af et fald i urinkoncentrationsevnen. Mekanismen bag denne reduktion i urinkoncentration menes at involvere overdreven calcium, der virker via calciumfølende receptorer for at reducere den antidiuretiske hormonstimulerede vandpermeabilitet i opsamlingskanalerne, hvilket kan involvere et fald i akvaporin-2 vandkanaler. Dette menes at være en kompensationsmekanisme mod dannelse af nyresten under hypercalciuri.19,22

tegn og symptomer på vitamin D-toksicitet hos et spædbarn kan være uspecifikke og subtile i starten. Symptomerne er direkte virkninger af hypercalcæmi og korrelerer ofte med calciumniveauet.23 Disse omfatter dårlig fodring, fodring intolerance, forstoppelse, polyuri, dehydrering, sløvhed, irritabilitet, manglende trivsel, opkastning og diarre.2,6 på grund af den vasokonstriktive virkning af calcium kan patienten have hypertension.4 hypercalcæmi fører også til hypercalciuri og komplikationerne af nefrocalcinose og nefrolithiasis.1,9

differentialdiagnoser inkluderer Vilhelms syndrom (7k11-deletion, som har infantil hypercalcæmi som et af træk hos 15% af patienterne,24 “elfin facies” og supravalvulær aortastenose) og subkutan fedtnekrose (som forårsager lilla-blålige hårde knuder og hypercalcæmi fra øget prostaglandinaktivitet, frigivelse af calcium fra nekrotisk fedtvæv og øget sekretion af 1,25-dihydroksyvitamin D3 fra subkutane læsioner, hvilket fører til en øget tarmoptagelse af calcium25).

yderligere evaluering inkluderer test for total og ioniseret calcium, phosphat, alkalisk phosphatase, PTH, 25(OH)D og 1,25(OH)2D. endelig kan der opnås måling af serum 24,25(OH)2D og genetiske undersøgelser for 24-hydroksylase (CYP24A1) gen, for at evaluere for CYP24A1-mutation, der fører til nedsat metabolisme på 1,25(OH)2D.3,6 fund af øget 25(OH)D, normal eller øget 1,25 (OH)2D og undertrykt PTH bekræfter diagnosen D-vitamin toksicitet.

behandlingen er rettet mod at forbedre spædbarnets dehydrering og akut mindske hypercalcæmi. Infusion af 0.9% natriumchlorid (10-20 mL/kg) for at udvide det ekstracellulære rum hjælper med at reducere calciumniveauer sammen med furosemid (1-2 mg/kg)-induceret diurese ved at øge udskillelsen af calcium i urinen. Tilstrækkelig urinstrøm skal etableres, før diuretika tilføjes til ledelsen. Calcium kan fortsætte med at stige på trods af disse behandlinger, fordi den enormt øgede 25(OH)D og 1,25(OH)2D fortsætter med at drive intestinal calciumabsorption selv under behandlingen. Tilsætning af prednison (0.1-1 mg/kg / D), som reducerer intestinal calciumabsorption ved at nedsætte 1-vandhydroksylering af 25(OH)D til 1,25(OH)2d i nyrerne, er meget effektiv til at sænke calciumniveauerne. Laksecalcitonin (4-8 IE/kg, subkutan/intramuskulær) kan sænke calcium ved at hæmme calciummobilisering fra knogler. Bisfosfonater-oralt etidronat (5 mg/kg to gange dagligt) og intravenøst pamidronat (0,5-2 mg/kg)—er blevet anvendt til spædbørn med hypercalcæmi på grund af D-vitaminforgiftning og subkutan fedtnekrose. De sænker calcium ved at adsorbere til overfladen af hydroksyapatitkrystaller i knogler og hæmmer osteoklastfunktion og knogleresorption.1,10

der er en genopblussen af ammehastigheder i USA siden begyndelsen af 1970 ‘ erne, hvor sundhedspersonale bliver mere involveret i fremme af amning.26,27 med denne amning genopblussen er reemergence af ernæringsmæssige rickets i USA.28,29 Rickets,en sygdom, der menes at være langt væk, 30 er igen beskrevet i de sidste 2 årtier, især hos ammede mørkhudede spædbørn.28-30 amning som den eneste kilde til ernæring, utilstrækkelig eksponering for sollys og utilstrækkelig vitamin D-tilskud er de identificerede risikofaktorer.31

genoptagelsen af ernæringsmæssige rickets fik forskellige institutioner til at oprette anbefalinger om vitamin D-tilskud hos ammende spædbørn, men der er en betydelig mangel på konsensus blandt disse anbefalinger.32

American Academy of Pediatrics, Institute of Medicine, Pediatric Endocrine Sciety og Endocrine Society anbefaler, at alle spædbørn under 1 år skal have et minimumsindtag på 400 IE D-vitamin om dagen, der begynder kort efter fødslen.11,12,14,33 dette afspejler tilstrækkelig indtagelsesreferenceværdi snarere end anbefalet diættilskud (RDA), da RDA ‘ er ikke er fastlagt for spædbørn.12 modermælk har et gennemsnitligt D–vitaminindhold på ~22 IE/L (interval: 15-50 IE/L) i en D-vitamin-tilstrækkelig mor.34 et spædbarn modtager normalt mindre end 1 L mælk dagligt, hvilket betyder, at et udelukkende eller delvist ammet spædbarn modtager mindre end 22 IE/D, langt under de anbefalede 400 IE dagligt vitamin D, hvilket kræver tilskud, indtil spædbarnet tager mindst 1 L vitamin D–beriget mælk om dagen. Den øvre grænseindtagelse (niveauet over hvilket der er risiko for bivirkninger12) for vitamin D-tilskud er 1000 IE/D for spædbørn 0 til 6 måneder og 1500 IE/D for spædbørn 6 til 12 måneder. For patienter med risiko for vitamin D-mangel anbefaler det endokrine samfund en højere øvre grænse for indtagelse, 2000 IE/D. vores patienter modtog langvarig vitamin D-tilskud ved eller over den øvre grænse for indtagelse (2000 og 20 000 IE/D). Patienternes 25 (OH)D var 6 gange den øvre normalgrænse, hvilket resulterede i svær hypercalcæmi, selv på patienten, der skulle have modtaget den øvre indtagelsesgrænse for patienter med risiko for vitamin D-mangel (2000 IE/D). Selvom der kan være forvirrende faktorer, der påvirker D-vitaminmetabolismen hos denne særlige patient, såsom defekter i 24-hydroksylering, hvilket resulterer i nedsat clearance på 1,25(OH)2D, er det værd at revurdere anbefalingerne af hensyn til patientsikkerheden (Tabel 4).

PES definerer d-vitaminoverskud som 25 (OH) D >100 ng/mL, en vilkårlig betegnelse, der anses for at være det niveau, hvor man er i fare for D-vitaminforgiftning.11. Institut for medicin udtrykker bekymring over risici ved 25 (OH)D niveauer >50 ng/mL.33 det endokrine samfund definerer d-vitaminforgiftning som 25 (OH) D over 150 ng/mL.14 25 (OH)D niveauer >150 ng/mL er forbundet med hypercalcæmi.35