PMC

diskussion

de fire undersøgelser, der blev hentet, havde forskellige metoder til anvendelse af akupunkturbehandling. To undersøgelser (Ebrahim et al og Kumnerddee et al) havde brugt elektroakupunktur, der henviser til anvendelsen af elektrisk strøm på akupunkturnåle.(9,11) Kumnerddee et al bemærkede, at der ikke blev udført nogen manuel manipulation af nålen (9), mens Ebrahim et al ikke angav, om manuel manipulation blev udført.(11) de to andre undersøgelser havde brugt tør nåle(8,10), som er standardakupunktur med sterile nåle uden elektrisk strøm. Begge disse undersøgelser involverede manuel manipulation af nåle for at opnå ‘deki’ sensation, som er karakteriseret som en kedelig smerte, følelsesløshed eller tyngde.

Jang et al sammenlignet akupunktur på virkelige versus sham sites.(8) begge typer steder var distale og kontralaterale i forhold til området med plantar fasciitis. Deltagere i behandlingsgruppen modtog nåle ved acupoint Daling (PC7), som er placeret på palmar side af underarmen ved midtpunktet af håndledets krølle. Denne acupoint hævdes at være specifik for hæl smerte. Ud over hælsmerter bruges denne akupunkt også til andre smertefulde tilstande, såsom mavepine, bryst-eller hjertesmerter og hovedpine. Deltagere i sham-gruppen modtog nåle ved acupoint Hegu (LI4), som ligger mellem den første og anden metacarpale knogler. LI4 påstås at have smertestillende egenskaber og bruges ofte til tandpine, hovedpine og generel analgesi. LI4 blev valgt som kontrolpunkt, fordi det var tæt på PC7 og har smertestillende egenskaber. Identiske metoder til nåle blev anvendt på både PC7 og LI4. De resterende to undersøgelser brugte akupunktur på de berørte plantar fascia-steder uden distale akupunkter;(9,11) Kumnerddee et al brugte 2-6 nåle, mens Ebrahim et al nævnte ikke antallet af anvendte nåle. Karagounis et al brugte både plantar fascia og distale akupunkter (op til 12 akupunkter fra en liste over 20 akupunkter) i deres behandlingsarm.(10) Denne første kombination af akupunkter blev brugt i seks på hinanden følgende sessioner. Hvis der ikke blev rapporteret om nogen forbedring, blev der udført en anden klinisk undersøgelse for at vælge alternative point til de næste ti sessioner.Sammenlignet en acupoint kendt for at være specifik for hæl smerte versus en sham acupoint med generelle analgetiske egenskaber.(8) de andre tre undersøgelser sammenlignede på den anden side et lokalt akupunkt med standard konservativ terapi.(9-11) standard terapi omfattede is, stretching, styrke øvelser og præfabrikerede indlægssåler. Af de tre undersøgelser havde man en tredje behandlingsarm, der omfattede patienter, for hvilke kun præfabrikerede indlægssåler blev brugt.(11) Kumnerddee et al tillod deltagere at bruge orale redningsanalgetika, (9) mens Karagounis et al viste sig at have inkluderet det ikke-steroide antiinflammatoriske lægemiddel diclofenac (75 mg to gange dagligt i 15 dage) som en del af standardterapi.(10) i mellemtiden frarådede Ebrahim et al specifikt deres deltagere fra at påbegynde nye behandlinger under forsøget, såsom antiinflammatorisk medicin, (11) og hang et al, mens de rådede deltagerne til at afholde sig fra andre former for behandling, anmodet om at blive informeret om enhver nødvendig smertestillende brug af deltagerne.(8)

i Karagounis et al ‘ s undersøgelse var alle 38 deltagere aktive, amatør, mandlige rekreative atleter i alderen 32-41 år, der praktiserede deres foretrukne sport 2-3 gange om ugen.(10) to undersøgelser rekrutterede deltagere, der overvejende var kvinder og i alderen 31-62 år, fra deres respektive ambulante og ortopædiske afdelinger.(9,11) det blev konstateret, at Jang et al havde offentliggjort deres undersøgelse i lokale aviser og på forskellige samfundscentre for rekruttering af deltagere.(8) deres studiekohorte var overvejende kvinder i alderen 44-52 år.

i Kumnerddee et al ‘ s undersøgelse omfattede inklusionskriterierne svigt i mindst seks ugers konservativ terapi (såsom medicin, hælpude og strækøvelser).(9) Ebrahim et al nævnte ikke, om deltagerne havde deltaget i nogen standardbehandling før akupunktur, men udelukkede deltagere, hvis de havde modtaget en kortikosteroidinjektion inden for de sidste tre måneder.(11) patienter blev samtidig opfordret til ikke at påbegynde nogen ny behandling under forsøget, såsom antiinflammatorisk medicin, men undersøgelsen nævnte ikke, om nogen til sidst gjorde det. Rapporterede, at de fleste deltagere havde modtaget en form for behandling inden de kom ind i forsøget, men specificerede ikke arten af en sådan behandling.(8) Karagounis et al erklærede, at ingen af deres deltagere havde modtaget nogen tidligere behandling.(10)

til måling af resultatet anvendte tre undersøgelser den visuelle analoge skala (VAS).(8,9,11) Karagounis et al. brugte Plantar Fasciitis Pain / Disability Scale(PFPS), (10), da det kunne administreres i enhver indstilling og kunne skelne mellem plantar fascia smerter og andre patologier, der forårsager hælsmerter. Det tillod også læger at udføre en mere beskrivende og eksklusiv analyse af plantar fascia smerte til evaluering af terapeutisk behandling end med 100-punkts VAS. Interessant nok inkluderede sidstnævnte undersøgelse stadig VAS som en del af sin vurdering.

Karagounis et al rapporterede, at tre patienter i behandlingsgruppen havde hovedpine og svimmelhed, mens en havde tab af styrke i benene og mildt lokalt ødem omkring nåleområdet.(10) Kumnerddee et al bemærkede, at tre patienter havde ømhed efter behandlingen.(9) hang et al rapporterede flere andre bivirkninger end smerter, såsom mildt ødem omkring nåleområdet (PC7: 2, LI4: 5), blå mærker (PC7: 4, LI4: 5) og en patient med en ‘nødlidende fornemmelse’ i brystet.(8)

de gennemgåede undersøgelser nævnte kort, at deres respektive akupunktør var en veluddannet og erfaren professionel, (10) en registreret kinesisk medicinpraktiker med to års klinisk erfaring, (8) og en fysiater, der havde gennemført et to-årigt kursus fra Kina med yderligere seks års erfaring inden for akupunktur.(9) Kun Ebrahim et al nævnte ikke kvalifikationerne hos deres akupunktør.(11)

der var flere udfordringer involveret i design af kliniske forsøg for at vise specificiteten af akupunkter, da akupunktur ofte involverer flere akupunkter. Selvom der kan være en specifik effekt for en gruppe akupunkter, er det ikke muligt at isolere den terapeutiske virkning til kun et akupunkt.(8) Da akupunkturmekanismen ikke er klar, kan et vilkårligt valgt kontrolakupunkt eller ikke-akupunkt faktisk producere de samme fysiologiske reaktioner og have samme effektivitet som testakupunktet. For at undersøge acupoints specificitet ville det derfor være ønskeligt at sammenligne undersøgelser, hvor behandling blev udført ved anvendelse af et enkelt acupoint med en særskilt virkningsmekanisme.

antallet af deltagere (interval 23-53) var lille i alle undersøgelser, og de anvendte kontroltyper varierede. Kun en undersøgelse studerede ægte versus sham akupunktur på steder distalt til plantar fascia.(8) de tre andre undersøgelser involverede ikke sham akupunktur, men sammenlignede akupunktur med standardbehandlingsmetoder, og derfor kunne blinding af deltagere ikke udføres; dette kan have indført forventning og vurderingsforstyrrelse. Karagounis et al brugte både plantar fascia og distale akupunkter og tillod en ændring i antallet af akupunkter efter seks behandlingssessioner, hvis der ikke var nogen forbedring.(10)

kun to undersøgelser angav deres kriterier for opnåelse af tilstrækkelig akupunkturbehandling.(8,10) i disse undersøgelser føltes ‘deki’ – sensationen af deltagerne, og dette blev accepteret som et tegn på en vellykket dybde af nålepunktur. En undersøgelse mente, at de få statistiske forskelle mellem dets to grupper ved tre – og seks måneders efterbehandlingsintervaller kan skyldes sygdommens selvbegrænsende karakter, eller fordi deltagerne havde modtaget andre behandlingsmetoder i opfølgningsperioden.(8) der var heller ingen dokumentation for, at smertestillende medicin blev vasket ud før tilmelding. Relief kan også have været på grund af psykologiske og ikke-specifikke fysiologiske reaktioner, såsom en utilsigtet generaliseret analgetisk effekt på sham acupoint, der var næsten lige så effektiv som behandling på den virkelige acupoint. Scoringssystemet, der bruges i Delphi-listen, antager også, at hvert kriterium er ligeligt vægtet, men dette er muligvis ikke nødvendigvis sandt.

flere mekanismer er blevet foreslået til at forklare akupunkturens smertelindrende virkninger, herunder central opioid smertehæmning, (12) det diffuse skadelige hæmmende kontrolsystem (DNIC) (13) og antiinflammatorisk.(14,15) processen med nålindsættelse i enhver del af kroppen kan lindre smerter gennem mekanismerne af opioider eller DNIC(12,16), og akupunkturens antiinflammatoriske virkning kan generaliseres i hele kroppen. Faktisk bliver det ofte spurgt, om nåle skal indsættes i bestemte steder for at få den bedste effekt. Desuden har kun få undersøgelser vist specificiteten af et acupoint under smertefulde tilstande;(17,18) størstedelen af undersøgelserne har vist acupoint specificitet under ikke-smertefulde tilstande.(19-23)

langvarig eller gentagen stimulering habituerer neuroner i thalamus til en tilstand af hyperekspitabilitet, hvilket fører til en tilstand kronisk smerte.(24) under disse omstændigheder kan stimulering af specifikke akupunkter ændre ophidseligheden af hypereksponerbare neuroner i det thalamiske fokus. Interessant nok er midten af håndleddet på palmar-aspektet, hvor PC7 er placeret, et anatomisk spejlsted for hælen.

undersøgelser har antydet, at da det endogene opioidsystem og DNIC-mekanismerne er både hurtige og kortvirkende, kan disse mekanismer muligvis ikke yde noget vigtigt bidrag til den langsomme begyndelse og gradvise tidsforløb af akupunkturens smertelindrende virkninger.(12,25) det er sandsynligt, at forskellige mekanismer er involveret i akupunkturbehandling af forskellige smertefulde tilstande. For eksempel kunne den effekt, der blev bemærket for PC7 i behandlingen af hælsmerter, være en antiinflammatorisk i stedet for en smertestillende virkning, som tidligere blev observeret for LI4.(26,27)

flere teorier er blevet foreslået for at forklare virkningerne af elektroakupunktur. Ud over den betændelse, der er forårsaget af plantar fasciitis, forårsager tilstanden myofascial smerte på grund af udviklingen af triggerpunkter i fodmusklerne. Forskere har foreslået, at disse punkter kan deaktiveres ved akupunktur, med elektrisk stimulering, der giver en ‘additiv’ effekt.(28,29) deaktivering af triggerpunkter kan også lindre den skadelige stimulering, hvilket fører til central sensibilisering i rygmarven og centralnervesystemet. Da der er videnskabelig dokumentation, der understøtter en forbindelse mellem elektrisk stimulering af akupunkturpunkter og frigivelse af endorfiner, teoretiserede disse forskere også, at elektroakupunktur kunne aktivere kroppens smertelindringssystem, øge koncentrationen af endorfiner i centralnervesystemet og mindske mængden af smertesignaler, der ankommer til rygmarvsniveau.(30, 31)

denne undersøgelse var ikke uden begrænsninger. Som en enkelt forfatter udførte denne anmeldelse, muligheden for bias i studievalg og vurdering, som kunne have påvirket dens resultater, kan ikke ses bort fra. Der blev også kun brugt to databaser til litteratursøgningerne, og kun undersøgelser offentliggjort på engelsk blev undersøgt.

uanset dens begrænsninger er de vigtigste afhentningsmeddelelser fra denne undersøgelse:

• yderligere undersøgelser med større prøvestørrelser, der sammenligner inerte placebo, såsom sham akupunktur, konventionel behandling og en ren kontrolgruppe uden behandling som parallelle arme, anbefales.

• disse undersøgelser skal anvende ensartede og konsistente metoder til akupunkturapplikation gennem hele studieforløbet.

• detaljerede oplysninger om de involverede akupunkturers kvalifikationer og erfaring bør stilles til rådighed.

• undersøgelsens varighed bør forlænges til mindst seks måneder for at undersøge de langsigtede virkninger af akupunktur.

• et bedre klassificeringssystem bør overvejes for at måle kvaliteten af undersøgelser, der umuligt kan sikre blinding af assessor og deltagere, som det er tilfældet for akupunktur, i stedet for at forsøge at tilpasse sådanne undersøgelser til eksisterende klassificeringssystemer. Et modulært klassificeringssystem, der tillader konfiguration, der passer til den type undersøgelse, der forsøges, kunne designes.

• fremtidige undersøgelser kan omfatte objektive målinger af plantar fasciitis-heling og behandlingseffektivitet, såsom ultralydsmåling af plantar fascia-tykkelse, ud over VAS-score.

• fremtidig akupunkturrelateret forskning bør overveje at bruge STRICTA (standarder for rapportering af interventioner i kliniske forsøg med akupunktur) 2010 rapporteringsretningslinjer.(32) De indeholder en detaljeret tjekliste for at sikre fuldstændighed, gennemsigtighed, fortolkningsnøjagtighed og replikabilitet.

• for fremtidige anmeldelser, kinesiske forskningsdatabaser som f.eks Kinesisk Akademisk Litteraturdatabase og Vilfang-Data kunne inkluderes i søgningen efter relaterede artikler. Disse ikke-engelske databaser blev udelukket i denne anmeldelse, da forfatteren ikke er fortrolig med det kinesiske sprog.

afslutningsvis kan akupunktur være en sikker og effektiv behandlingsmodalitet til kortvarig styring af plantar fasciitis. Fire undersøgelser har vist en signifikant reduktion i smerte i 4-8 ugers behandling sammenlignet med standardterapi eller sham akupunktur. Imidlertid begrænser heterogeniteten af disse undersøgelser dannelsen af en endelig konklusion vedrørende effektiviteten af akupunktur til at reducere smerter hos patienter med plantar fasciitis på længere sigt, og yderligere forskning er påkrævet.