Pudendal neuralgi

introduktion

Pudendal ( Latin pudenda, der betyder “ydre kønsorganer”, afledt af pudendum, der betyder “dele at skamme sig over”.

neuralgi (græsk neuron, “nerve” + algos, “smerte”) er smerte i fordelingen af en nerve eller nerver.

det er en kronisk neuropatisk bækkensmerter, der ofte fejldiagnosticeres og uhensigtsmæssigt behandles af mange praktiserende læger. Det forekommer hos både mænd og kvinder, selvom undersøgelser viser, at omkring to tredjedele af dem med sygdommen er kvinder. Det primære symptom er smerter i kønsorganerne eller det anal-rektale område, og det enorme ubehag er normalt værre, når man sidder. Smerten har tendens til at bevæge sig rundt i bækkenområdet og kan forekomme på den ene eller begge sider af kroppen. Lidende beskriver smerten som brændende, knivlignende eller smertende, stikkende, klemning, vridning og endda følelsesløshed.

Pudendal neuralgi (PN): bruges ombytteligt med “pudendal nerveindfangning”, men en 2009-gennemgangsundersøgelse fandt både, at” prævalens af PN er ukendt, og det ser ud til at være en sjælden begivenhed”, og at” der ikke er noget bevis for at sidestille tilstedeværelsen af dette syndrom med en diagnose af pudendal nerveindfangning”, hvilket betyder, at det er muligt at have alle symptomer på pudendal nerveindfangning (ellers kendt som pudendal neuralgi) baseret på de kriterier, der er specificeret i Nantes i 2006 uden at have en indesluttet pudendal nerve.

klinisk Relevant anatomi

den pudendale nerve er parret, hvilket betyder, at der er to nerver, en til venstre og en på højre side af kroppen.

• Nerve rødder – S2-S4
• sensorisk – innerverer de ydre kønsorganer af begge køn og huden omkring anus, analkanal og perineum
• Motor – innerverer forskellige bækkenmuskler, den ydre urethrale sphincter og den eksterne anal sphincter.
• autonom – bærer sympatiske nervefibre til huden i S2-S4 dermatomalområdet.

Pudendal nerveindfangning på forskellige niveauer (ischial rygsøjle, sacrospinous og sacrotuberous ligament, Alcocks kanal) er en årsag til invaliderende, kronisk og uhåndterlig bækkensmerter, der er yderst variabel og kompleks, da det ofte er forbundet med flere forvirrende funktionelle symptomer.

Patofysiologi

den nøjagtige mekanisme for nervedysfunktion og skade er afhængig af dens ætiologi.

det kan være ensidigt eller bilateralt.

årsager inkluderer kompression, strækning, direkte traume og stråling. Pudendal neuralgi er en funktionel indfangning, hvor smerter opstår under en kompression eller strækmanøvre. Neuropati forværres på grund af gentagne mikrotraumer, hvilket resulterer i vedvarende smerter og dysfunktionelle klager. Den pudendale nerve komprimeres under langvarig siddende og cykling.

Stretch af nerven ved at spænde med forstoppelse og fødsel kan forårsage pudendal neuropati. Fitness øvelser, maskiner, vægtløftning med knebøj, benpresser eller karate med kickboksning og rulleskøjter er alle etiologiske faktorer. Ungdomssport er en fællesnævner, muligvis relateret til knoglet ombygning af ischial rygsøjlen. Kørsel over uslebne veje eller gårdmarker forårsager vibrationstraumer. Falder på balderne kan forårsage pudendal neuralgi.

klinisk præsentation

kliniske egenskaber inkluderer bækkensmerter med siddende, som stiger hele dagen og falder med stående eller liggende, seksuel dysfunktion og vanskeligheder med vandladning og/eller afføring. For at bekræfte pudendal neuralgi anbefales Nantes-kriterierne. Smertefornemmelserne ligner andre indfangningsneuropatier.

i de fleste tilfælde vil patienter beskrive neuropatisk smerte – en brændende, prikkende eller bedøvende smerte – der er værre ved at sidde og mindre alvorlig eller fraværende, når de står eller ligger.

indledningsvis kan smerte kun være til stede ved at sidde, men med tiden bliver smerten mere konstant og alvorligt forværret ved at sidde. Mange patienter tåler slet ikke at sidde. Interessant nok rapporterer patienter normalt mindre smerter, når de sidder på et toiletsæde, et fænomen, der menes at være forbundet med, at der påføres tryk på de ischiale tuberositeter snarere end på bækkenbundsmusklerne. Smerten bliver normalt gradvist værre gennem dagen.

diagnostiske procedurer

Pudendal neuralgi kan være meget vanskeligt at diagnosticere, da der ikke findes nogen specifik test. Derfor er diagnosen af denne tilstand stærkt afhængig af en ordentlig historie og fysisk undersøgelse.

diagnostiske kriterier defineret af Robert Nantes anvendes i vid udstrækning. Fem væsentlige kriterier skal være til stede:

• smerter begrænset til området for innervering af pudendalnerven
• smerter overvejende under siddende
• smerter vækker ikke patienten fra søvn
• ingen objektive sensoriske defekter
• en positiv effekt af anæstetisk infiltration af pudendalnerven

objektivt bestemmer disse kriterier baseline-funktionen hos en patient i begyndelsen af behandlingen. Når behandlingen er påbegyndt, kan det samme instrument bruges til at bestemme fremskridt og behandlingseffektivitet.

fysisk undersøgelse fokuserer på en simpel pudendal neurologisk evaluering. Pinprick sensation testes ved hver gren bilateralt: dorsal nerve (klitoris og glans penis), perineal nerve (posterior labia og posterior scrotum) og inferior anal nerve (posterior perianal hud). Hyperalgesi er mere almindelig end hypoalgesi. Normal fornemmelse for pinprick kan forekomme, selv når kvantitativ sensorisk test er unormal. Der lægges tryk på nerven ved Alcock—kanalen og medial til ischial rygsøjlen, der forsøger at reproducere smerte, blære eller rektale symptomer-Valleiks-fænomenet.

MR gør det muligt at klassificere PN baseret på indfangningsstedet:

• Type i, i sciatic notch
• Type II, ischial rygsøjlen og Sacrosciatic ligament
• Type IIIa, obturator internus muskel
• Type IIIb, obturator internus og piriformis muskler
• type IV, de distale grene af den pudendale nerve, der er placeret i

resultatmål

1. visuel analog skala (vas)
2. McGill smertespørgeskema(MPK)
3. DN4 (som står for douleur neuropatik4)
4. kort smerteopgørelse – kort form (BPI-sf)

Ledelse / Interventioner

medicinsk ledelse

3 hovedtyper af lægemidler, der foretrækkes i henhold til symptomer, der skal behandles:

• muskelafslappende midler
• analgetika
• antikonvulsiva

Invasive indgreb

disse udføres af erfarne praktikere.

1. Pudendal Nervefrigivelseskirurgi. En indesluttet pudendal nerve kan kontaktes gennem 3 forskellige typer operationer:
   • Trans-ischio-rektal (TIR)
   • Trans-gluteal (TG)
   • Trans-perineal (TP) i nogle tilfælde kan patienter opleve postoperativ smerte. I denne situation spiller fysioterapi en stor rolle i genopretningen.
2. type A-injektioner
3. pulseret radiofrekvensbehandling af pudendalnerven, sakrale nerverødder eller sacroiliac led
4. kortisoninjektioner
5. aktiverede blodpladeekstraktionsinjektioner (PRP blodpladerigt plasma)
6. hyaluronsyreinjektioner
7. Neuromodulation med implanterbare elektroder

udvælgelsen af kandidater til kirurgi bør altid omfatte en enkelt diagnostisk anæstetisk injektion af pudendalnerven, da den femte af Nantes-kriterierne er en effektiv forudsigelse for succesen med operationen.

klinisk ledelse afhænger af årsagen til nerven. Når årsagen ikke er indlysende, anbefales patienter at prøve de mindst invasive og mindst risikable terapier oprindeligt.

ikke-invasiv eller konservativ terapi

fysioterapi

langsigtet mål er at være smertefri og forbedre livskvaliteten.

en evaluering af fysioterapi inkluderer en bevægelsesvurdering, der identificerer dårlige bevægelsesmønstre, der bidrager til symptomerne. Ofte inkluderer evalueringen også en blid intern vurdering af dine bækkenmuskler. Dette vil give give oplysninger om musklernes evne til både at trække sig sammen og slappe af.

behandling omfatter:

• forklaring af smertemekanismer som det vedrører patientens tilfælde
• korrektion af kropsmekanik, position eller aktivitetsmodifikation
• intern manuel terapi for at lette sund muskelkontraktion og afslapning (hvis relevant).

øvelser til afslapning af bækkenbunden er den mest foretrukne strategi, der bruges af fysioterapeuter, der specialiserer sig i dysfunktion og lidelser i bækkenbunden. En forskningsundersøgelse, afsluttet af Peter Doran og Michel Coppetiers, to fysioterapeuter i Australien, rapporterede om en protokol til behandling af bækkenbæltet for pudendal nerveinddragelse. De havde god succes med en lille gruppe patienter, der brugte eksternt drevne teknikker til at mobilisere sacro-iliac leddene, faldende spændinger på de sacrotuberøse og sacrospinøse ledbånd. Dette er en ikke-invasiv tilgang, der bør overvejes, før der forsøges mere aggressive tilgange..

Patient selvledelse: patienten skal bruge en pude( Doughnut eller C-formet), der understøtter de ischiale tuberositeter for at hæve bækkenbunden fra sædet. Denne støtte reducerer trykket på bækkenbundsmusklerne og pudendalnerven. Undgåelse af stillinger eller bevægelse, der udløser smerte.

øvelser, der slapper af spændt pudendal nerve og vil give midlertidig lindring er:

• brede benbroer
• stående bagudgående benløfter
• side-liggende hoftebortførelse og forlængelse
• hofteforlængelse i firbenet position
• Cobra udgør
• Arch Backs

effektivitet af specifikke øvelser eller yoga asanas i forbindelse med kronisk pudendal neuralgi er et uudforsket område, der kræver forskning.

differentiel diagnose

• kønsneutrale patologier: Tarlov-cyster, Coccygodynia, kronisk bækkensmerter (CPP), ischias, vedvarende genital ophidselsesforstyrrelse (PGAD).

• hos mænd: abakteriel kronisk prostatitis, prostatodyni, idiopatisk proctalgi.

• hos kvinder: vulvodyni, kronisk bækkenpine, endometriose, Vaginismus.

prognose

PN påvirker i høj grad livskvaliteten, men har ingen effekt på forventet levealder. Mange syge rapporterer om medicinske fora og samfundsstøttegrupper for at have lidt depression og ubarmhjertigt ubehag på grund af PN, som gradvist blev reduceret ved korrekt diagnose og behandling.

Resume

Pudendal neuralgi er en smertefuld neuropatisk tilstand, der involverer dermatomet i pudendalnerven. Det bør mistænkes hos patienter, der klager over brændende smerter i klitoris/penis, vulva/pungen, perineum og endetarm. Smerter er mere alvorlige med siddende og lettet eller forbedret ved at stå. Debut er normalt umiddelbart efter vaginal operation, bækken traume eller fødsel. Nantes-kriterierne anvendes til diagnose af pudendal neuralgi. CT-styrede pudendale nerveblokke er mere præcise end transvaginale injektioner til diagnose. Indledende terapier inkluderer minimering af aktiviteter, der forværrer smerter og smertestillende medicin. Fysioterapi og Botoksinjektioner anvendes til patienter identificeret med bækkenbundsspænding myalgi. Når konservative behandlinger mislykkes, udføres kirurgisk dekompression eller smerteblokerende metoder. Viden og bedste praksis på dette område ændrer sig hurtigt; derfor forventes ændringer i diagnose-og behandlingsprotokoller.

1. Harper, Douglas. “Pudendum”. Online Dansk Ordbog.
2. ‘neuralgi’, i online etymologi ordbog
3. Beco J, Mattheus V. HÅBE.
4. Stav K, Du PL, Roberts L. Pudendal neuralgi: fakta eller fiktion? . Obstetrisk & gynækologisk undersøgelse. 2009 Mar 1; 64 (3): 190-9.
5. Thoumas D, Leroi AM, Mauillon J, Muller JM, Benosio M, Denis P, Freger P. Pudendal neuralgi: CT-styret pudendal nerveblokteknik. Abdominal billeddannelse. 1999 1. maj;24 (3): 309-12.
6. relevant anatomi af Pudendal Nerve og etiologiske faktorer af Pudendal neuropatier, PPT af Jacco Beco M. D.
7. Calabr Karrus RS, Gervasi G, Marino s, Mondo PN, Bramanti P. fejldiagnosticeret kronisk bækkensmerter: pudendal neuralgi reagerer på en ny anvendelse af palmitoylethanolamid. Smerte Medicin. 2010 April 30; 11 (5): 781-4.
8. Kandidatuddannelsesprojekt af Courtney McKenna fra Institut for kunst som anvendt på medicin, Johns Hopkins University_ Kurt 2012 Courtney McKenna tilgængelig fra https://www.youtube.com/watch?v=sz1LDExhitw
9. Pudendal Nerve parese Cyklistskade af Dr. Nabil Ebraheim. Tilgængelig fra:https://youtu.be/itJivQNHQPM
10. Patofysiologi-Pudendal neuralgia_painspa.co.uk
11. P L L L L FR, Hita-Contreras F. forvaltning af pudendal neuralgi. Climacteric. 2014 Dec 1;17 (6): 654-6.
12. Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J. diagnostiske kriterier for pudendal neuralgi ved pudendal nerveindfangning (Nantes-kriterier). Neurourologi og urodynamik. 2008 April 1; 27 (4): 306-10.
13. https://www.glowm.com/section_view/heading/Pudendal%20Neuralgia/item/691#r27
14. kriterier for diagnosis-Orpha.net
15. Antolak SJ. Pudendal neuralgi. InGenitourinary smerte og betændelse 2008 (s. 39-56). Humana Presse.
16. 16.0 16.1 Benson JT, Griffis K. Pudendal neuralgi, et alvorligt smertesyndrom. American journal of obstetrics and gynecology. 2005 1. maj;192 (5): 1663-8.
17. Charlotte v, Sebastian D, Viviane T, Luc B. udvælgelseskriterier for kirurgisk behandling af pudendal neuralgi. Neurourologi og urodynamik. 2017 Mar 1;36(3):663-6.
18. Rosenbaum TY, ejer A. fortsat medicinsk uddannelse: bækkenbundens fysioterapi rolle i behandlingen af bækken-og kønsrelateret seksuel dysfunktion (CME). Journal of Seksuel Medicin. 2008 Mar 1;5 (3): 513-23.
19. Pudendal Neuralgia-entropy-physio.com
20. en muskuloskeletal tilgang til patienter med pudendal neuralgi: en kohortestudie af Dornan, Peter R. 1; 2
21. oversigt Pudendal neuralgi-glød