resultater og langvarig overlevelse for patienter, der gennemgår Mitralventilreparation Versus udskiftning

brugen af mitralventilreparation (MV) til at korrigere mitral regurgitation ved hjælp af teknikker udviklet af Carpentier for at overvinde ulemperne ved mitralventiludskiftning øges.1-4 patienter, der gennemgår mitralventilreparation, kan have reduceret forekomst af tromboembolisme og reduceret nødvendighed for antikoagulation sammenlignet med de patienter, der gennemgår mitralventiludskiftning.5 Endvidere er det muligt, at reparation af en ventil kan føre til forbedret funktionel holdbarhed sammenlignet med den, der opnås med en bioprotetisk eller mekanisk ventil, hvilket i sidste ende fører til forbedrede langsigtede resultater.6,7 fordi bevarelse af det indre mitralventilapparat har vist sig at forbedre postoperativ ventrikulær funktion, kan mitralventilreparation i stedet for udskiftning føre til en reduceret langvarig forekomst for tilbagevendende postoperativ mitral regurgitation.4-7

i løbet af det sidste årti har der været en stigning i udførelsen af mitralventilreparation, således at det er standardterapi for de fleste patienter med mitral regurgitation i nogle institutioner.8 selvom der er stor litteratur om både mitralventiludskiftning og reparation, har et begrænset antal undersøgelser direkte sammenlignet disse 2 almindelige teknikker.4-7 der er desuden begrænsede data om interaktionen mellem enten ældre alder eller samtidig koronar bypass-podning (CABG) om overlevelse af patienter, der gennemgår mitralventiloperation.

metoder

en matchet case-control-undersøgelse blev udført ved hjælp af prospektivt indsamlede data fra Emory cardiovascular clinical database. Af 698 på hinanden følgende patienter, der gennemgik mitralventilreparation for mitral regurgitation på Emory University hospitaler fra 1984 til 1997, blev 625 af disse patienter matchet for alder, køn, akuthed i operationen og samtidig CABG til 625 patienter, der gennemgik mitralventiludskiftning. Kontrolpatienterne (dem, der gennemgår MV-udskiftning) blev opnået fra databasen ved hjælp af computer-matchende algoritmer fra samme tidsinterval. Erstatningspatienterne havde alle en operation inden for 5 år efter MV-reparationspatienterne (studiepatienter), var inden for 6 år efter reparationspatienterne på operationstidspunktet, var af samme køn og havde det samme antal (eller inden for 1) af koronar bypass-transplantater placeret.

Standard kardiopulmonale bypass-teknikker til intrakardiale ventiloperationer blev anvendt til alle patienter. Prostetisk ring mitral ventil reparation baseret på Carpentier teknikker blev anvendt.9 mitralreparationer omfattede en række teknikker, herunder firkantet resektion af områder med prolapsed folder, skyttegrav, glidende og cylindrisk chordoplasty og placering af annuloplasty ring.9 Implantation af en protetisk annuloplastikring blev udført hos alle patienter, der gennemgik mitralventilreparation. Komplekse reparationer med flere teknikker var hyppige på grund af den høje forekomst af degenerativ vævssygdom. Mitralventiludskiftning blev udført ved anvendelse af en række teknikker til bioprotetiske og mekaniske ventiler.

intraoperativ evaluering af tilstrækkeligheden af ventilreparationen blev foretaget ved direkte visuel inspektion af brochurekaptering ved at observere enhver regurgitation, når det ventrikulære kammer blev fyldt. Ventriklen blev fyldt ved hjælp af bulb-flush-teknikken eller ved produktion af midlertidig aortaklaffinsufficiens. Når den var tilgængelig, blev intraoperativ transesophageal Doppler-ekkokardiografi standardmetoden til evaluering af reparationsventil. Langvarig antikoagulation med varfarin blev anvendt i alle mekaniske ventiler, men kun i nærvær af kronisk atrieflimren med et stort venstre atrium hos patienter, der fik en bioprotetisk ventil eller en ventilreparation.

kliniske data blev registreret prospektivt på standardiserede former og indgået i en edb-database. Definitioner for undersøgte variabler inkluderer følgende: uopsættelig procedure, en procedure, som den behandlende hjertekirurg vurderer at være påkrævet inden for 24 timer fra præsentationen; akut iskæmi, infarkt eller hæmodynamisk kompromis; postoperativt myokardieinfarkt, udvikling af signifikante nye K-bølger på EKG; neurologisk begivenhed, nye fokale neurologiske fund, der enten var permanente eller som blev løst; og relaterede variabler defineret ud fra patientens historie og fysiske undersøgelse, hypertension, diabetes mellitus, sværhedsgrad af angina og tidligere myokardieinfarkt. Canadian Cardiovascular Society Classification blev brugt til at definere sværhedsgraden af angina og hjerteforeningskriterierne til at definere sværhedsgraden af hjertesvigt.

Opfølgningsoplysninger blev indhentet fra lægejournaler eller telefonisk eller brev fra patienten, familien, behandlende læger eller en kombination. Yderligere oplysninger om patienter, der døde, blev indhentet fra state bureau of records. Opfølgningsdata var tilgængelige for 1181 af de 1250 patienter (94%); den gennemsnitlige opfølgningstid for overlevende var 5, 4 og 3, 2 år (median, 5, 1 år; interval, 0, 42 til 10 år). Alle opfølgningsoplysninger blev registreret på standardiserede formularer og indgået i den edb-database.

statistisk analyse

dataene er udtrykt som proportioner eller som middelkurs-SD. Forskelle i kategoriske variabler blev analyseret ved McNemar-test af symmetri, og forskelle i kontinuerlige variabler blev analyseret ved parret t-test. Resultaterne betragtes som signifikante, hvis P< 0,05. Samlet overlevelse (hjerte – og noncardiac-relaterede dødsfald) blev bestemt ved Kaplan-Meier-metoden. Multivariate korrelater af overlevelse på hospitalet blev bestemt ved logistisk regression og korrelater af langvarig overlevelse efter KKS-model. Manglende data blev beregnet ved hjælp af Harrel-metoden.10 diskrimination af de multivariate analyser blev undersøgt ved hjælp af C-indekset. Validering og kalibrering af modeller blev testet ved hjælp af harrel-metoden.10 potentielle ikke-lineære effekter af hver af de kontinuerlige forudsigelsesvariabler blev kontrolleret ved hjælp af begrænsede kubiske splines. Interaktionsbetingelser blev undersøgt. Statistisk modellering og test blev udført i S-Plus.

resultater

demografien og operative egenskaber hos de 1250 patienter, der gennemgår reparation eller udskiftning af mitralventil, er vist i tabel 1. Gennemsnitsalderen for patienter var lidt højere i MV-erstatningsgruppen. Andelen af kvindelige patienter, højde, tidligere myokardieinfarkt (MI), diabetes, hypertension og angina klasse II–IV var ikke signifikant forskellige mellem grupperne. Andelen af patienter med præoperativ hjertesvigt var højere i erstatningsgruppen sammenlignet med reparationsgruppen (henholdsvis 56% mod 50%, P=0,024). Den mest almindelige etiologi for ventildysfunktion i begge grupper var myksomatøs ventilsygdom.

sværhedsgraden af sygdom og akuthed hos patienterne er vist i tabel 2. De fleste operationer blev udført elektivt (96,8%). Femogtyve procent i hver gruppe gennemgik samtidig CABG med et tilsvarende antal transplantater.

Crossover fra reparation til udskiftning under indeksindlæggelsen var usædvanlig (tabel 3). Der blev ikke observeret nogen forskel mellem grupper for postoperative neurologiske hændelser eller MI. Opholdets længde blev reduceret med 3 dage hos de patienter, der gennemgik mitralventilreparation (9,5 liter 9,4 dage) sammenlignet med udskiftning (12,3 liter 13,1 dage, P<0,0001). Dødeligheden på hospitalet var lavere hos reparationspatienter (4,3%) end hos erstatningspatienter (6,9%, P=0,049).

Multivariate forudsigere for dødelighed på hospitalet (Tabel 4) omfattede stigende alder (eller 1,53 pr.10-års stigning i alder), akut (eller 3,03) og emergent status (eller 9,18) og mitralventiludskiftning (eller 1,72). Det justerede C-indeks og det validerede C-indeks for hospitalsdødelighed var 0,736 og 0.Henholdsvis 719.

mellem – og langtidsdødelighedskurver for alle patienter er vist i Figur 1. Efter 5 år var overlevelsen hos patienter, der gennemgik mitralventilreparation, 82% sammenlignet med 72% for dem, der gennemgik ventiludskiftning. Divergensen i overlevelseskurver fortsætter med at vokse efter år 5, således at overlevelsen for patienter, der gennemgik mitralventilreparation, efter 10 år var 62% mod 46% hos patienter med udskiftning af mitralventil (P<0,0001).

effekten af alder på langtidsdødelighed for reparations-og erstatningspatienter er vist i figur 2. Efter 5 år var overlevelsen hos patienter under 60 år, der gennemgik mitralreparation, 90% sammenlignet med 79% for dem, der gennemgik ventiludskiftning. Kurverne for disse patienter fortsatte med at afvige, således at overlevelsen for patienter, der gennemgik mitralreparation, efter 10 år var 81% sammenlignet med 55% ved mitraludskiftning (P<0,0001). Denne differentiering i dødelighed mellem mitralventilreparation og udskiftning var ikke tydelig hos patienter ældre end 60 år (P=0,34).

effekten af samtidig CABG på langtidsdødelighed for reparations-og erstatningspatienter er vist i figur 3. Efter 5 år var overlevelsen af patienter, der gennemgik MV-reparation uden samtidig CABG, 89% sammenlignet med 77% for dem, der gennemgik MV-udskiftning. Kurverne for disse patienter fortsatte med at afvige således, at overlevelse for patienter, der gennemgik MV-reparation uden samtidig CABG, efter 10 år var 74% sammenlignet med 51% hos MV-erstatningspatienter (P<0,0001). Når samtidig CABG blev udført med mitralventiloperationen, var denne differentiering i dødelighed ikke tydelig (P=0,74).

en afvigelse i frihed fra efterfølgende mitralventiludskiftning for alle patienter, der gennemgik MV-reparation eller udskiftning (figur 4), var ikke tydelig før 6 års opfølgning. Efter 5 års opfølgning havde MV-erstatningspatienter 96% frihed fra yderligere MV-udskiftning sammenlignet med 94% hos patienter, der gennemgik MV-reparation. Ved udgangen af 10 år var friheden fra efterfølgende mitralventiludskiftning imidlertid signifikant højere hos mitralreparationspatienter (78%) sammenlignet med mitraludskiftningspatienter (66%, P<0,0001).

Multivariate korrelater af langtidsdødelighed er vist i tabel 5. Der var en interaktion mellem alder og valg af operation. 10-års stigning, fareforhold 1,67 hos reparationspatienter og 1.19 hos erstatningspatienter), akutte operationer (HR 1, 43), nye operationer (HR 2, 06), kongestiv hjertesvigt (HR 1, 49), kvindelig køn (HR 1, 43), diabetes mellitus (HR 1, 6), udstødningsfraktion (pr.10% stigning, HR 0, 79), samtidig koronar bypass-podning (HR 1, 30) og mitral udskiftning (HR 3, 10; 95% CI, 1, 90 til 5, 04 i en alder af 40 år; faldende til HR 0, 93; 95% CI, 0, 67 til 1, 28 i alderen 75 år). Således blev den signifikante univariate interaktion mellem alder og type operation bekræftet ved multivariat analyse. Det justerede C-indeks og det validerede C-indeks for langtidsdødelighed var henholdsvis 0,723 og 0,711.

Diskussion

Mitralventilreparation Versus Mitralventiludskiftning

et begrænset antal undersøgelser i store patientpopulationer har direkte sammenlignet mitralventilreparation med udskiftning.4-7 i en af de tidligere første case-matchede sammenlignende undersøgelser evaluerede Craver et al4 en på hinanden følgende case-matchede serie på 65 par patienter med MV-reparation versus udskiftning. Hospitalsdødeligheden var 1,5% for reparation og 4.6% for erstatningspatienter (P=NS). Overlevelse efter 4 år var 84% for reparation og 82% for erstatningspatienter (P=NS). Frihed fra reoperation til udskiftning af mitralventilen efter 4 år var 62 ud af 65 patienter i reparationsgruppen og 64 ud af 65 patienter i erstatningsgruppen (P=NS). Forfatterne mente, at selvom der ikke blev bemærket nogen forskelle i resultatet i løbet af den 4-årige opfølgning, fordelene ved at opretholde den oprindelige ventil med akkord-og papillærmuskelstruktur intakt og undgåelse af proteseventilimplantation kan blive tydelige med længere opfølgning. I en anden tidlig undersøgelse, der sammenlignede mitralventilreparation med udskiftning, noterede Cohn11 en operativ dødelighed hos 3 ud af 75 patienter (4%) i reparationsgruppen, alle med CABG, versus 2 ud af 65 patienter (3%) i erstatningsgruppen, 1 med CABG. Overlevelsen efter 30 måneder var 85 kr. 6% for erstatningsgruppen og 94 kr.4% for reparationsgruppen. Akins et al6 evaluerede resultater af patienter, der gennemgår MV-reparation (133 patienter) eller udskiftning (130 patienter). Det mediane postoperative ophold var kortere i reparation (10 versus 12 dage; P=0,02). Hospitalsdødeligheden var 3% i reparationsgruppen mod 12% i erstatningsgruppen (P<0,01).

Sarano et al12 evaluerede resultater hos 195 patienter med MV-reparation og 214 med udskiftning. De bemærkede en operativ dødelighed på 2,6% hos MV-reparationspatienter versus 10,3% hos erstatningspatienter (P=0,002). Overlevelse ved 10 år var 68 liter 6% med reparation versus 52 liter 4% med udskiftning (P=0,0004). Multivariat analyse indikerede en uafhængig gavnlig effekt af ventilreparation på den samlede overlevelse (HR 0,39; P=0,00001), operativ dødelighed (eller 0,27; P=0,026) og sen overlevelse (HR 0,44; P=0, 001). Den nuværende serie, der sammenligner MV-reparation med udskiftning, er i overensstemmelse med kort – og langsigtede dødeligheder fra disse tidligere offentliggjorte serier. Det er dog bydende nødvendigt, at undersøgelser, der evaluerer forskellene i dødelighed hos patienter, der gennemgår MV-operation, strækker sig ud over 5 til 6 år, fordi divergensen i dødelighedskurver kan forekomme efter en 5-årig periode.

selvom den nuværende serie ikke undersøgte mekanismerne for den forbedrede overlevelse hos patienter, der gennemgår MV-reparation, er vi enige i den nuværende litteratur om, at bevarelse af myokardiefunktion ved at bevare det subvalvulære apparat, annulus og mitral foldere muliggør forbedring af ventrikulær funktion efter MV-reparation, hvilket reducerer postoperative hjertedødsfald. Desuden kan den lavere forekomst af tromboemboliske hændelser og lavere reoperationsrater tegne sig for den forbedrede sene overlevelse for MV-reparationspatienter.12-15

samtidig CABG-og Mitralventiloperation

fra Emory University har Thourani et al16 rapporteret, at kateteriseringsbevist koronararteriesygdom er steget fra 30% i institutionens befolkning, der gennemgår MV-udskiftning i 1988% til 43% i 1997, hvilket nødvendiggør en stigning i samtidig CABG fra 18% Til 28% hos patienter, der gennemgår mitralventiloperation. Udvidelse af deres oprindelige undersøgelse rapporterede Cohn et al17 ingen stigning i dødelighed på hospitalet for 120 patienter, der gennemgik MV-erstatning med samtidig CABG (4.2%) sammenlignet med 190 patienter, der gennemgik MV-erstatning uden samtidig CABG (4, 7%). I modsætning hertil rapporterede Jamieson et al18, at i 13 936 isolerede mitraludskiftninger i Society of Thoracic Surgeons database var den samlede operative dødelighed 6,4%. Denne dødelighed steg til 15,3% for de 8788 patienter, der gennemgik kombineret MV-erstatning og CABG. For nylig rapporterede Thourani et al19, at dødeligheden på hospitalet for 1332 patienter, der gennemgik MV-udskiftning uden samtidig CABG, var 5,9% sammenlignet med 14% for 360 patienter, der gennemgik MV-udskiftning og CABG (P<0,05). De tilføjede, at samtidig CABG var en vigtigere multivariat forudsigelse for hospital (eller 2.06) end langvarig dødelighed (eller 1.44).19

selvom der er adskillige undersøgelser, der evaluerer resultaterne af MV-udskiftning og CABG, har få undersøgelser evalueret de langsigtede virkninger af samtidig CABG på MV-reparation. Cohn et al13 bemærkede ingen statistisk signifikant forskel i operativ dødelighed for de patienter, der gennemgik MV-reparation af disketteventilen med (1,6% hos 63 patienter) eller uden (2,6% hos 156 patienter) CABG. 4 gange stigning i dødeligheden på hospitalet hos 181 patienter, der gennemgik MV-reparation og samtidig CABG (6,6%) sammenlignet med 264 patienter, der gennemgik MV-reparation uden samtidig CABG (1,5%).12 sammenlignede CABG ‘ s indvirkning på den samlede overlevelse for dem, der gennemgik MV-operation, og fandt, at MV-reparation var bedre end MV-udskiftning, når den blev stratificeret hos patienter med (ved 6 år, 74 liter 6% og 34 liter 8%; P=0,0002) og uden (ved 10 år, 73 kg 7% og 61 kg 5%; P=0,006) CABG. I modsætning hertil har Akins et al6 ikke bemærket nogen statistisk signifikant forskel i 6-års overlevelse for de patienter, der gennemgår mitral udskiftning eller reparation med eller uden samtidig CABG. 12 den nuværende serie rapporterer en betydelig fordel ved langvarig overlevelse ved udførelse af mitralventilreparation uden CABG sammenlignet med MV-udskiftning. 12 og ligner Akins et al,6 Vi viser ikke en signifikant langsigtet fordel hos de patienter, der gennemgår MV-reparation med samtidig CABG sammenlignet med MV-udskiftning med samtidig CABG. Af interesse i den nuværende serie er ikke, at reparationspatienterne havde forbedret overlevelse i forhold til erstatningspatienterne, men marginen for overlevelsesfordel hos patienter uden samtidig CABG og ingen overlevelsesfordel mellem grupper hos patienter med samtidig CABG.

alder og Mitralventiloperation

i en række patienter over 80 år rapporterede Tsai et al20 om 42 patienter, der gennemgik MV-udskiftning med eller uden CABG, og 31 patienter, der gennemgik MV-reparation og CABG. Dødelighed på hospitalet og 30 dage for alle patienter, der gennemgik MV-udskiftning, var 28,6% sammenlignet med 22,6% for MV-reparation. Aktuarmæssig overlevelse efter 5 år var 37% for MV-erstatningspatienterne sammenlignet med 19% for reparationspatienterne. I mellemtiden Fremes et al21 rapporterede en operativ dødelighed på 1,6% for 311 patienter, der gennemgik MV-reparation og 7.4% for 888 patienter, der gennemgår MV-erstatning ved yngre end 70 år (P<0,01). For patienter over 70 år bemærkede de en operativ dødelighed på 14,7% hos 34 patienter, der gennemgik MV-reparation, og 16,2% hos 154 patienter, der gennemgik udskiftning (P<0,01). I modsætning hertil bemærkede Goldsmith et al22 ingen signifikant 30-dages dødelighedsfordel hos 22 patienter, der gennemgik MV-reparation (dødelighed, 22,7%; medianalder, 78 år) og 21 patienter, der gennemgik MV-erstatning (dødelighed, 38,0%; medianalder, 77 år, P=0,2). I modsætning til den nuværende serie undersøgte ingen af de ovennævnte undersøgelser de langsigtede dødelighedseffekter af alder på MV-udskiftning versus reparation.

studiebegrænsninger

begrænsningerne i den nuværende undersøgelse inkluderer de iboende grænser for retrospektiv, ikke-tilfældig dataindsamling. Selvom case matching og multivariat analyse kan hjælpe med at redegøre for nogle forskelle i grupperne, kan effekten af ikke-målte variabler, der påvirker valg af terapi, forvirre analysen. Desuden var undersøgelsesperioden over en lang periode, og derfor kan opholdets længde for patienter blive påvirket af denne variabel. Det er muligt, at flere bioprotetiske ventiler blev placeret i den indledende del af denne undersøgelse, som vi ville forvente at mislykkes ved cirka 10 år, hvilket fører til den mulige reducerede frihed til MV-udskiftning hos disse patienter. Uden et stort tidsinterval ville vi ikke være i stand til at sammenligne store kohorter af patienter, der kræves for at foretage en endelig klinisk analyse.

konklusioner

i lighed med vores tidligere rapport om midtvejsresultater af MV-reparation versus udskiftning,4 vi går ind for MV-reparation, når det er muligt. Fra den nuværende undersøgelse har MV reparation reduceret LOS og forbedret kort – og langsigtet overlevelse. Imidlertid, i den nuværende serie, overlevelsesfordelen ved MV-reparation er begrænset til patienter yngre end 60 år og patienter, der ikke har samtidig CABG.

fodnoter