hvis du nogensinde har været på en trampolin, var du i stand til at hoppe sikkert, fordi fjedrene, der forbinder stoffet med rammen, holdt det stramt. Forestil dig nu, at nogle eller alle disse fjedre er beskadiget, og du hopper: resultatet bliver ikke godt.
de områder, der holder kapselposen i øjet, fungerer på samme måde, og når de er svage eller mangler under operationen, opstår der komplikationer.
Områdeinstabilitet er uden tvivl bane for mange en kataraktkirurg, da risikoen for, at grå stær bevæger sig bagud, eller den glasagtige bevægelse fremadrettet bliver højere, hvilket sætter patienter i fare for sådanne komplikationer som et nethindehul eller løsrivelse. I denne artikel deler ekspertkirurger deres bedste teknikker til styring af disse sager.
tidlige spor
selvom du ikke ofte ved, at patienten har svage områder, før du udfører proceduren, kan du muligvis se nogle spor under din preop-eksamen. Se især efter:
• historie. Patienter, der sandsynligvis har områdesvaghed, inkluderer dem, der har svær pseudoeksfoliering med svær phacodonesis, store mængder nærsynethed, en historie med traumer, Marfans syndrom, homocystinuri og retinitis pigmentosa.”Du skal være klar til at håndtere det i operationsstuen,” siger Brandon Ayres, MD, fra testamenter Eye Hospital i Philadelphia.
du bør også fortælle disse patienter på forhånd, at deres kataraktprocedurer kan være mere komplekse. “På den ene side ønsker vi ikke at skræmme patienter, fordi de typisk har gode resultater,” siger Brad Feldman, MD, fra testamenter Eye Hospital. “Men jeg synes, det er vigtigt at fortælle dem om denne tilstand.”
en yderligere note: når du ser en patient med løse områder, er det vigtigt at forstå etiologien. “Nogle gange er der måske ikke en åbenbar grund,” siger Mike Snyder, MD, fra Cincinnati Eye Institute. “Overvej dog, at patienter med udiagnosticeret Marfans syndrom eller homocystinuri er i risiko for henholdsvis aortaaneurisme og koronararteriesygdom. Derfor skal patienter med løse områder henvises til hjerte-ultralyd eller blodarbejde og et ekkokardiogram.”
fokalt tab af områdestøtte, vist her omkring klokken 7 og 8, skal noteres preop for at sikre et godt resultat.
• spaltelampe eksamen. Se efter phacodonesis ved at have patienten i flere retninger og se efter linsebevægelse. Dr. Feldman vil gentagne gange trykke på spaltelampebordet med knytnæven for at se efter subtil linsestabilitet (efter at have advaret patienten selvfølgelig). “Nogle gange vil vi faktisk se grå stær jiggle. Nogle gange ser vi skrånende forkammer eller grå stær vippes op mod iris,” siger han. “Derudover kan vi i tilfælde, hvor patienten er godt udvidet, se områder, hvor områder er fraværende eller strækkes.”
Irisdefekter skal også fungere som et rødt flag. “Når jeg ser irisskader eller en del af iris, der er blevet ændret, iridialyse eller noget af den art i det område, hvor iris er beskadiget, kan støttesystemet være blevet beskadiget,” siger Dr. Ayres.
* biometri. Et dybt forkammer antyder også mulig risiko. “Støttesystemet kan allerede være svagt, så linsen kan sidde længere tilbage i øjet,” bemærker Dr. Ayres. “I det tilfælde kan glasagtig gel allerede komme ind i det forreste kammer.”
* udvidelse. Husk, at pupillerne hos patienter med pseudoeksfoliering, Marfan eller nogle andre systemiske tilstande ofte ikke udvides fuldt ud.
beredskab
selvom du kan se spor til områdesvaghed under din preop-oparbejdning, er det mere sandsynligt, at du vil se dem under selve kataraktproceduren. “Hos de fleste patienter er tilstedeværelsen og graden af områdeinstabilitet en overraskelse, der afslører sig under operationen,” siger Dr. Feldman.
så kirurger siger, at du skal forberede din eller på forhånd. Specifikt vil du have kapselstøttekroge, en kapselspændingsring, triamcinolon (for at visualisere glasagtig gel) og en vitrektor ved hånden. “Dette er dit nødsæt,” siger Dr. Ayres. “Dette er, hvad du vil have tæt adgang til.”
du skal også føle dig godt tilpas med at udføre anterior vitrektomi, for ofte kommer glaslegemet op omkring linsens ækvator. “Afhængigt af hvad min mistanke er, betyder det i nogle tilfælde at gøre operationen i kombination med nethindekirurgen, hvis der ikke er nogen støtte til områdene, og vi skal lave en fuldskala pars plana vitrektomi,” siger Dr. Ayres. “Det er min sidste udvej. Jeg vil hellere tage katarakt ud forreste segment tilgang.”
en dårlig Start
begyndelsen af kapselheksisen er en af de mest almindelige tidspunkter, hvor du identificerer områdesvaghed, der ikke er iatrogen, hvilket gør kapselheksisen vanskeligere at gennemføre.
når du begynder proceduren og fylder det forreste kammer med viskoelastisk, skal du kigge efter en uddybning af kammeret og fokalområderne, hvor linsen bevæger sig bagud eller vipper. Overvej at bruge en tungere og mere dispersiv viskoelastisk, såsom Healon 5, som kan hjælpe med at stabilisere øjet og forhindre, at glaslegemet falder sammen omkring løse områder. En forholdsregel, dog: Viskoelastik kan lægge yderligere pres på linsekapslerne og områdene, skubbe linsen længere tilbage og faktisk destabilisere øjet. “Jeg er forsigtig med viskoelastikken,” siger Dr. Ayres. “Hvis jeg har brug for at forbedre mit syn på linsen, iris retraktorer.”
når du har indsat cystotomet, vil en stram kapselpose punktere og rive, og linsen forbliver stille, men i tilfælde af områdeinstabilitet kan linsen bevæge sig, og du vil se rynker vises i den forreste kapsel, siger Dr. Feldman. Når du nærmer dig dette område og begynder at rive kapslen, er der dårlig modtræk; i stedet for at fortsætte med at rive kapslen og trække i områdene, kan du på dette tidspunkt overveje en CTR eller en kapselstøttekrog.
ringe og ankre
standard Ctr ‘ er er tilstrækkelige i tilfælde, der kun involverer mild svaghed eller kun få timer med svaghed. Desuden siger Dr. Snyder, at brug af en standardring i områder med fokal svaghed, måske fra traumer, hjælper med at sikre, at kapselposen forbliver jævn eller sikker uden behov for fiksering til øjets væg.
standardringe er også indikeret for personer, der ikke har nogen nuværende områdesvaghed, men som har tilstande forbundet med områdes ustabilitet og sandsynligvis vil udvikle den i fremtiden. At have en CTR på plads Nu gør senere reparation lettere. “Det er meget lettere at sy en ring for ekstra sikkerhed, end det er at sy en implantatlinse, der ikke har en ring på plads,” siger Dr. Snyder.
hvis patienten har alvorlig områdeinstabilitet, kan kapselposen imidlertid være decentreret. “I så fald bruger vi bedre noget til at holde posen bundet til øjets væg,” siger Dr. Snyder.
en modificeret kapselspændingsring, såsom Malyugin/Cionni CTR (FCI Ophthalmics/Morcher), kan være nyttig under sådanne omstændigheder.
fordi denne ring har en ring rundt om kapselheksen og en krog, der har et lille øje, Dr. Snyder siger, at det er muligt at bruge en sutur til at anbringe ringen mod øjets væg—hvilket skaber et syntetisk område af slags.
Husk, at du kan indsætte en CTR når som helst under proceduren. “Der er ingen reel regel om, hvornår CTR går ind,” siger Dr. Ayres. “Når du sætter disse ringe I, kan det gøre kataraktfjernelse og kortikal oprydning mere udfordrende, men du har brug for dem for at øge sikkerheden i sagen. Du forsøger at sætte dem i så sent som du kan. Det afhænger af, hvordan sagen går.”
i andre tilfælde kan et Ahmed-segment i form af en 120-graders bue være et mere passende valg, især hvis der er svaghed i et område. Men hvis der er svaghed på alle områder, kan et Ahmed-segment og en Cionni-ring være nødvendigt. I tilfælde af alvorlig svaghed kan der kræves to segmenter.
andre enheder inkluderer Malyugin Kapselspændingsring (MicroSurgical Technology Inc.), som kræver en mindre åbning, og AssiAnchor (Hanita linser), som du kan indsætte i kapselposen på 1,5 ur timer. I sidstnævnte anordning er fikseringsstykket centrifugalt, hvilket gør det muligt for kirurgen at udøve drejningsmoment på kapselposen, i modsætning til et Ahmed-segment. “Hvis du har et Ahmed-segment eller lignende element i ækvator i kapselposen, hvis fikseringsbind er centripedal til ækvator, kan det fremkalde drejningsmoment, forvrænge posen og undertiden trække elementet helt ud af posen,” siger Dr. Snyder.
fjernelse af grå stær
kortikal stripping er en anden gang, du kan opdage områdesygdom, du ikke var opmærksom på. “Når du fjerner barken, er det når du har det mest direkte pres på områdene,” siger Dr. Feldman.
for patienter, der har pseudoeksfoliering, bruger Dr. Feldman en fejende bevægelse til at trække barken til side og rette kræfter i en perifer bevægelse snarere end centralt, hvilket ville lægge mere fokal trækkraft på individuelle områder.
efter kapslingen siger Dr. Feldman, at ekstra hydrodissektion er vigtig for at sikre, at linsen er fri fra posen, og at du ikke lægger nogen vridning på områdene. Dr. Ayres er enig og siger, at dette gør det muligt for kirurgen at rotere linsematerialet i kapselposen for at lette fjernelsen.
opdeling af linsen i mindre stykker bliver meget vanskeligere hos personer med områdesvaghed, så Dr. Ayres hugger linsen. “Jeg sænker alle indstillinger, Tryk, og jeg bruger så meget manuel demontering som muligt. I stedet for at bruge phacoemulsificeringsenergi bruger jeg mekanisk energi til forsigtigt at fjerne linsen,” siger han.
Dr. Feldman anbefaler en lodret huggeteknik for at undgå at lægge pres på kapselposen og for at lade linsen let komme ud i små stykker. “Hvis du tager et stort stykke af kernen ud af posen, især hvis det er et af de første segmenter, du tager ud, hvis det fanger på den forreste kapsel, eller det ikke er adskilt fra anden kerne, kan det lægge yderligere pres på posen og forårsage mere områdeformet dehiscens,” siger han.
når du tager yderligere stykker ud, kan du bemærke områdeinstabilitet, som du ikke var opmærksom på. “Hvis der er dårlige ækvatoriale områder, begynder du at se nogle af den ekstrakapsulære taske komme indad, “siger Dr. Feldman” linsen selv kan fungere som en kapselspændingsring; når du tager det volumen ud, kan kapslen falde ind alene.”
skulle dette ske, vil du bruge dispersiv viskoelastisk for at forhindre posterior kapselbrud, siger Dr. Feldman. Fyld også det forreste kammer med viskoelastisk, når du fjerner phaco-nålen. “Du vil aldrig have kammeret lavt. Ellers kan du gøre ustabiliteten endnu værre, ” siger Dr. Ayres. Han tilføjer, at når den nukleare del af linsen er fjernet, kan du placere en CTR, hvis du ikke allerede har gjort det.
IOL
der er i øjeblikket en debat om, hvilken type intraokulær linse der er mest passende for patienter med områdulær ustabilitet. Dr. Ayres siger, at han typisk bruger et enkelt stykke akrylobjektiv, som han kan indsætte i posen uden noget traume. En anden mulighed er at placere en tredelt IOL i sulcus-rummet.
” mange læger vil holde sig væk fra en præmie IOL i disse tilfælde, fordi der er så meget ukendt,” siger Dr. Ayres.
eksperter siger at huske på, at hvis patienten har områdeinstabilitet på grund af pseudoeksfoliering, eller hvis patienten er ung, er der en chance for, at linsen kan forskydes inden for syv til otte år postop. “For patienter, der er yngre, er jeg mere tilbøjelig til at suturere linsen,” siger Dr. Feldman.
når du bruger Ctr ‘ er, siger Dr. Snyder også at huske på, at hvis du har fastgjort ringen til øjets væg på den ene side, kan områdene på den anden side blive mere ustabile i fremtiden. Polypropylensuturer kan også erodere inden for syv til 10 år, hvilket kræver, at patienten vender tilbage til OR for et plastertransplantat. Som et resultat vil du sandsynligvis undgå disse hos yngre patienter.
Postop Care
fordi kirurgi på patienter med områdulær ustabilitet tager meget længere tid, har Dr. Ayres en tendens til at bruge flere steroider postop end han måske hos andre patienter. “Så længe hornhinden ser klar ud, har jeg en tendens til at lægge dem på NSAID’ er i seks til otte uger. Så bliver du ved med at kigge på dem,” siger han. “Hvis en vitrektomi blev udført, skal du også overvåge patienten for retinale tårer eller potentiel frigørelse.”
kataraktkirurgi hos patienter med områdulær ustabilitet, selvom det er udfordrende, er en uundgåelighed. “Vi skal alle beskæftige os med disse patienter,” siger Dr. Feldman. “Det er ofte en overraskelse. Hver kirurg skal være fortrolig med at få linsen ud hos patienter med områdesvaghed, udføre en forreste vitrektomi og have nogle go-to teknikker for at sikre, at linsen ikke falder bagud.”Anmeldelse