Sebaceous Cell Carcinoma:

a maskerade syndrom

Shalini Johnson, MD, Jeffrey Nerad, MD, Nasreen Syed , MD

23.januar 2006

hovedklager: nedsat synsstyrke og fremmedlegemsfornemmelse i højre øje i de sidste måneder.

historie af nuværende sygdom: patienten er en 67-årig mand, der præsenterer en pigmenteret konjunktival læsion i hans højre øvre øjenlåg. Han bemærkede det oprindeligt for 1 år siden, men var asymptomatisk indtil for 6 måneder siden, da han begyndte at opleve nedsat synsstyrke og en fremmedlegemsfornemmelse i det øje. Han troede oprindeligt, at hans symptomer skyldtes tørre øjne.

tidligere okulær historie: han bærer briller, men har ingen anden okulær historie.

medicinsk historie: han har flere kroniske medicinske tilstande, herunder hypertension, koronararteriesygdom, hypercholesterolæmi, gastroøsofageal reflukssygdom, migræne, degenerativ ledsygdom og bilaterale høreapparater.

medicin: 8728 >

allergier: betablokkere og atorvastatin

familiehistorie: han har en fætter med kutant melanom

Social historie: Ikke-ryger

fysisk eksamen:

• generel: ingen akut nød
• synsstyrke, med korrektion: højre øje (OD) – 20/40-1; venstre øje (OS) – 20/20
• Ekstraokulær motilitet: fuld, begge øjne (OU)
• elever: lige reaktiv uden relativ afferent pupilledefekt (RAPD)
• ekstern og forreste segmentundersøgelse:
  • Palpeprale sprækker: 11 / 11mm
  • Marginal refleksafstand 1 (MRD1): 4/4 mm
  • erythematøs, forhøjet læsion inden i tarsus i det højre øjenlåg og stikker ud gennem det øverste palpebrale bindehinde i det højre øjenlåg (se figur 1)
• udvidet fundusundersøgelse (DFE): ingen bleghed eller ødem på nogen af diskerne. Normal makula, kar og periferi, OU

Figur 1

1A: ekstern undersøgelse afslører en masse inden for højre øvre øjenlåg.	1B: Eversion af højre øvre øjenlåg afslører en forhøjet, vaskulær, Pigmenteret subkonjunktivmasse

figur 2

2A: yderligere spaltelampevisninger under tangentielle lysforhold afslører den forhøjede natur af den pigmenterede subkonjunktivalmasse	2B: Spaltestrålevisning

kursus: Patienten gennemgik en ekscisionsbiopsi, der afslørede en diagnose af dårligt differentieret Talgcellekarcinom på histopatologi. Han gennemgik efterfølgende kortbiopsier og en kile biopsi til højre øvre øjenlåg, der viste atypiske meibomiske kirtler i overensstemmelse med Sebaceous cellekarcinom. Han havde en endelig kile resektion, som viste ingen resterende Sebaceous cellecarcinom. De histopatologiske fund demonstreres i de følgende fotomikrografer.

figur 3

3A: H & E farvet sektion (50 gange) fra den indledende afsnitsbiopsi viser comedo-mønster af et dårligt differentieret talgcellekarcinom	3B: højere forstørrelse af den samme h & E farvet sektion (200 gange) demonstrerer mitotiske figurer (hvide pile) og apoptotiske kroppe (sorte pile) inden for den dårligt differentierede talgcellekarcinomlæsion

figur 4

4A: H & E farvet sektion af den første øjenlågskileprøve afslører sebaceous cellekarcinom i det nedre felt af denne fotomikrograf med atypiske mørke, pleomorfe talgceller (sorte pile). Disse er i markant kontrast til de normale skummende talgkirtler (hvide pile), der ses i det øverste felt af denne fotomikrograf.	4b: H & E farvet sektion af det andet øjenlågskileeksemplar viser intet resterende talgcellekarcinom og viser normale talgkirtler (meibomiske kirtler) arrangeret lodret og drænet ind i en fælles meibomisk kanal.

Diskussion: selvom talgkirtler findes i hele kroppen, findes sebaceous cellekarcinom hyppigst i det okulære område, som tegner sig for 75% af tilfældene. Parotidkirtlen er det mest almindelige sted uden for det okulære område og tegner sig for omkring 20% af tilfældene. Der er fem områder i periorbitalområdet, der indeholder talgceller:

1. regelmæssige talgkirtler forbundet med pilosebaceous enheder i ansigts-og øjenlågshuden,
2. meibomiske kirtler placeret dybt i tarsus, som udskiller den olieagtige ydre bestanddel af tårefilmen
3. kirtlerne i tidevand, der nærer øjenvippens hårsække med olieagtige sekretioner
4. pilosebaceous enheder i øjenbrynshårene og
5. talgkirtlerne i caruncle.

Sebaceous cellekarcinom kan opstå fra nogen af disse typer talgkirtler. Klassisk stammer det imidlertid fra de meibomiske kirtler i tarsalpladen og fra de øverste øjenlåg, der tegner sig for cirka 2/3 af tilfældene. Mindre almindeligt findes det i kirtlerne i Tiss og de nedre øjenlåg. Det er sjældent at finde læsionen i karunkel eller øjenbryn og meget sjældent at finde den i lacrimal kirtel, som kun tegner sig for en håndfuld dårligt differentierede tilfælde.

generelt er sebaceous cellekarcinom hyppigere hos kvinder end hos mænd og påvirker en ældre befolkning, normalt i det 6.til 7. årti af livet. Hvis det forekommer hos yngre individer (< 40 y/o), er der normalt en historie med stråling for kavernøs hæmangiom, retinoblastom eller andre læsioner. Samlet set er sebaceous cellekarcinom en usædvanlig tumor i USA og tegner sig for kun 0,2-0,7% af alle øjenlågsvulster og 5% af alle øjenlågs maligniteter. Så det er den næst mest almindelige malignitet i øjenlåget efter basalcellekarcinom, der tegner sig for en større bulk (90%) af alle maligniteter i øjenlåget. Interessant nok er der en øget forekomst i Kina og Indien, hvor det også er den næst mest almindelige øjenlågsmalignitet, men tegner sig for cirka 1/3 af alle øjenlågsmaligniteter (Ni and associates, 1982, Abdi et al., 1996).

selvom sebaceous cellekarcinom er en af de mest ondartede læsioner i øjenlågene, kan det være vanskeligt at diagnosticere. Dette demonstreres ved, at den gennemsnitlige mellemliggende tid mellem præsentation og diagnose varierer fra et til tre år. Årsagen til denne vanskelighed ved diagnose skyldes dens varierede præsentation både klinisk og histopatologisk. Det har tendens til at maskerere sig som mere almindelige godartede tilstande, der efterligner andre tumorer såvel som inflammatoriske tilstande. Derfor er sebaceous cellekarcinom kendt for at maskerere andre konodier. Så det er vigtigt at inkludere talgkirtelcarcinom i differentialdiagnosen af de fleste øjenlågsmasser og tilbagevendende inflammatoriske tilstande.

den kliniske præsentation kan variere på tværs af et bredt spektrum. Den mest almindelige præsentation er en lille, gummiagtig, fast knude, der ligner en chalasion. Dette kompliceres af det faktum, at der undertiden er sand chalasiondannelse sekundær til obstruktion af de meibomiske kanaler med en masse. Massen kan være gul i farve på grund af dens lipidindhold, især da den griber ind på den epidermale overflade. Massen kan også være papillomatøs. Mindre almindeligt præsenterer det sig som diffus tarsalfortykning med tilhørende tegn på øjenvipper forkert retning og madarose. Øjenvipperne falder ud på grund af invasionen af øjenvipper hårsækkene. Caruncle er et usædvanligt sted for denne tumor, men her præsenterer den sig som en multi-lobuleret, grågul subkonjunktivmasse dækket med epitel. Når de opstår fra kirtlerne i tidevand, danner læsionerne små gule knuder foran den grå linje, og dette resulterer igen i øjenlågets entropion. Udover at præsentere som forskellige masser, sebaceous cellekarcinom også til stede som forskellige inflammatoriske tilstande. Dette skyldes den intraepiteliale spredning, der er typisk for denne læsion. Pagetoid spredning, der er karakteristisk for talgkirtelcarcinom, opstår, når individuelle tumorceller migrerer op til epiteloverfladen og danner ujævn, spring over læsioner adskilt fra den oprindelige tumormasse. Dette forårsager irritation og fører til inflammatoriske præsentationer såsom blepharoconjunctivitis eller keratoconjunctivitis. Disse inflammatoriske præsentationer kan være forbundet med sårdannelse og skorpe og kan være til stede i måneder eller endda år, før en masse er klinisk synlig. Ud over at præsentere som andre sygdomsenheder kan sebaceous cellekarcinom også præsentere som andre tumorer. Det kan præsentere som en gråhvid, umbiliceret knude, der simulerer basalcellekarcinom, som en pedunculeret keratiniserende læsion, der simulerer et kutant horn eller som en masse i lacrimal fossa, der simulerer en lacrimal kirtel tumor.

en anden del af den kliniske præsentation er Muir-Torre syndrom, som inkluderer forening af talgkirteltumorer eller keratoacanthomer med udviklingen af sameksisterende fjerne primære maligniteter, oftest tyktarmskræft (47%) efterfulgt af genitourinære maligniteter (21%) og andre. Dette syndrom udvikler sig hos 25-59% af patienterne, oftere hos mænd end kvinder (2:1) og er overraskende mere almindeligt forbundet med de godartede varianter af sebaceous tumorer. Der er en familiehistorie i 70% af tilfældene med Muir-Torre syndrom, som er forbundet med en mutation i DNA-mismatchreparationsgener af kromosom 2p og 3p. transmissionen er sandsynligvis autosomal dominerende.

i lighed med dets varierede kliniske præsentation kan sebaceous cellekarcinom også efterligne andre sygdomsprocesser histopatologisk. Sebaceous carcinoma kan have fokusområder for pladedifferentiering og forveksles derfor ofte med pladecellecarcinom. Faktisk er 50% af sebaceous cellecarcinomer fejlagtigt diagnosticeret som pladecellecarcinom. Basalcellekarcinom kan på den anden side have områder med sebaceøs differentiering. Mucoepidermoid carcinoma har klare slimhindeceller, der ligner talgceller. Melanom kan også simulere sebaceous cellekarcinom, da et tidligere udskåret melanom kan gentage sig som en ikke-pigmenteret læsion i bindehinden eller hornhinden.

med hensyn til patologi er der forskellige klassifikationer for sebaceous cellekarcinom. En klassificering indebærer graden af differentiering. Den veldifferentierede læsion demonstrerer en høj grad af sebaceøs differentiering, især i midten af læsionen. Den moderat differentierede læsion demonstrerer kun et par pletter af sebaceøs differentiering, og den dårligt differentierede variant demonstrerer celler med ringe cytoplasma og fremtrædende, pleomorfe kerner. En anden klassificering er baseret på vækstmønsteret, som ikke har nogen prognostisk betydning. Det lobulære mønster har godt afgrænsede lobuler af forskellig størrelse og demonstrerer basaloidegenskaber. Komedocarcinommønsteret, der ses i hurtigt voksende tumorer, har store lobuler med områder med iøjnefaldende central nekrose. Det papillære mønster, der normalt ses i bindehinden, har papillære fronds, der ligner karcinom eller pladecellepapillom, og det blandede mønster er en kombination af et hvilket som helst af de ovennævnte tre mønstre. Den endelige klassificering vedrører infiltrativ kapacitet og er opdelt i minimalt infiltrative versus stærkt infiltrative læsioner.

et karakteristisk træk ved sebaceous cellekarcinom er den måde, det infiltrerer. Intraepitelial spredning eller pagetoid spredning er rapporteret i 44-80% af tilfældene. Pagetoid spredning er infiltrering af enkelt tumorceller eller reder af tumorceller i det overliggende epitel. Når denne infiltration bliver sammenflydende, kaldes det Buenoidændring. Sebaceous cellekarcinom kan også spredes gennem direkte forlængelse i tilstødende strukturer såsom det intrakranielle hulrum, bane og paranasale bihuler. Disse betragtes ikke som metastaser, da der ikke er nogen lymfatisk dræning fra øjenlågene til disse strukturer. Øjenlågene har imidlertid lymfatisk dræning til intraparotid, præaurikulære og submandibulære lymfeknuder, som alle er potentielle steder for regionale metastaser (30%). Fjernmetastaser er mulige, men sjældne, og de involverede organer inkluderer lever, lunge, hjerne og knogler.

da præsentationen af sebaceous cellekarcinom er så varieret, er differentialdiagnosen bred, herunder mange forskellige sygdomsprocesser. I nogle tilfælde kan det være nødvendigt at foretage en diagnose for at bestemme, om der er behov for behandling. Histopatologisk inkluderer den differentielle diagnose pladecellecarcinom, basalcellekarcinom, mucoepidermoid carcinom og melanom.

det maskerende træk ved sebaceous carcinoma gør det til en vanskelig diagnose. Hyppigheden af forkerte kliniske indtryk har været uændret i de sidste par årtier. Så det er ekstremt vigtigt at opretholde en høj klinisk mistanke. Der er nogle spor i historie og fysisk, der hjælper med at rejse klinisk mistanke. En chalasion, der præsenterer sent i livet uden en tidligere historie eller en tilbagevendende chalasion, er ret suggererende. Yderligere undersøgelse er også berettiget til inflammatoriske præsentationer såsom blepharitis eller keratoconjunctivitis, der ikke reagerer eller kun delvist reagerer på behandlingen. Ledetråde til fysisk undersøgelse, der skulle rejse mistanke, inkluderer en diffus læsion eller fortykkelse og madarose. Histopatologisk kan specielle pletter såsom olie-rød-O være nyttige i diagnosen. Dette kræver imidlertid frisk eller vådt væv, da paraffinbehandling vasker lipid ud.

som med andre læsioner inkluderer indledende behandling af sebaceous cellekarcinom en omfattende historie og fysisk undersøgelse. Det er også vigtigt at udføre laboratoriestudier ved baseline for at udelukke metastatisk sygdom. Forvaltningen af valg for selve læsionen er kirurgisk udskæring med brede marginer, endnu bredere end den, der normalt tages for et nodulært basalcellekarcinom. Margenerne kan bekræftes ved frosset sektion eller Mohs-kirurgi, men disse metoder er ikke pålidelige til påvisning af intraepitelial spredning på grund af suboptimal detaljer. Derfor er den foretrukne metode til bekræftelse af margener gennem permanente sektioner. Så de fleste oculoplastiske kirurger udfører udskæringerne over et par dage og udsætter genopbygningen til senere. Inden der udføres en operation, anbefales konjunktivalkortbiopsier. Dette er en måde at bestemme omfanget af læsionen og detektere pagetoid spredning. Disse konjunktivalkortbiopsier anbefales uanset det kliniske billede, selvom der ikke er noget blepharoconjunctivitis-lignende billede, der antyder intraepitelial spredning. Proceduren involverer prøveudtagning af repræsentative områder i hele bindehinden. Normalt tages 4 biopsier fra tarsal conjunctiva, 6 fra bulbar conjunctiva og 1-4 er taget fra limbus. Biopsierne er små og bør ikke kræve suturer. Hver biopsi skal placeres i en separat beholder og ledsages af et diagram eller kort over, hvor biopsien blev taget. Hvis intraepitelial spredning opdages, er ledelsen kontroversiel. Valgmulighederne inkluderer enten eksenteration eller mere vævsbesparende alternativer såsom kryoterapi eller topisk kemoterapi med mitomycin C. pilotundersøgelser udført af Shields et al. (2002) og Lisman et al. (1989) viser lovende resultater, men yderligere undersøgelser er nødvendige. På grund af den karakteristiske intraepiteliale spredning er det også vigtigt at overvåge lacrimal kirtel systemet. Hvis der er orbitalinvasion eller diffuse, omfangsrige læsioner på begge øjenlåg, er eksenteration indikeret. Stråling er kun forbeholdt dårlige kirurgiske kandidater, da det er forbundet med en høj gentagelseshastighed. Der er dog nogle casestudier, der viser succes med højdosis stråling på >55 Gy. Da regionale metastaser er mulige, er det vigtigt at kontrollere for lymfeknudeinddragelse gennem fin nål aspirationsbiopsi og fortsætte overvågningen for submandibulær, præaurikulær og cervikal lymfadenopati. Selvom det er sjældent, er det også vigtigt at evaluere for Muir-Torre syndrom. Anbefalet evaluering omfatter rektal undersøgelse, koloskopi eller barium enema og cytologisk analyse af første morgen urin.

Resume

Sebaceous cellekarcinom er en aggressiv tumor, der oftest ses på øjenlåget. Da det klinisk efterligner anden sygdom, er det svært at diagnosticere. Imidlertid er nøjagtig og hurtig diagnose afgørende, da det ikke kun er en af de mest ondartede læsioner på øjenlåget, men også en med seriøse foreninger som Muir-Torre syndrom og stort potentiale for regionale og fjerne metastaser. Da det næsten udelukkende ses på øjenlåget, falder byrden for at opretholde høj klinisk mistanke og stille denne udfordrende diagnose på øjenlæge og okulær patolog.

diagnose: Sebaceous Carcinoma

Differential Diagnoses for Sebaceous Carcinoma

• Clinical appearance
  • Chalazion
  • Blepharoconjunctivitis/Keratoconjunctivitis
  • Other sweat gland tumors (apocrine, eccrine)
• Histopathologic
  • Basal Cell Carcinoma
  • Squamous Cell Carcinoma variants (Mucoepidermoid Carcinoma, Spindle Cell Carcinoma)
  • Melanoma
  • Mucoepidermoid Carcinoma
  • Hemangioma