Baby Ryan leveres vaginalt, 11 timer efter for tidlig brud på membranerne. Selvom 1 uge for tidligt, ser han sund ud og trækker vejret uden nød. Hans 1-minutters og 5-minutters Apgar score er begge 9.
cirka 3 timer senere klatrer hans åndedrætsfrekvens til 66 vejrtrækninger/minut (bpm); hans hud er dog stadig lyserød, da han indånder rumluft. En time senere, han begynder at grynte og udvise tilbagetrækning af brystet; hans hud er plettet, og hans kapillærpåfyldning er faldet en smule. Hans åndedrætsfrekvens falder til 55, og han virker mindre aktiv end før med nedsat muskeltonus. Når sygeplejersken udfører venepunktur for at få prøver til blodkulturer og et komplet blodtal (CBC), bemærker hun, at Ryan ikke græder.
baseret på disse vurderingsresultater spekulerer sygeplejersken på, om Ryan udvikler en infektion eller et åndedrætsproblem. På den anden side, hun Grunde, hans tegn er ikke ualmindelige blandt nyfødte—selv nogle sunde. Da hun og resten af sundhedsteamet indser, at Ryan har sepsis, hans tilstand kan være irreversibel.
subtile tegn, der maskerer en uhyggelig trussel
nyfødt sepsis er en alvorlig bakteriel infektion, der kan forårsage handicap og død. På trods af de seneste teknologiske fremskridt inden for pleje af syge nyfødte forbliver sepsis en alvorlig fare. Dødsfald blandt spædbørn, der ikke modtager behandling, kan være så høje som 50%.
hvis sepsis opdages tidligt nok, kan antibiotika helbrede det. Men i mange tilfælde, indledende tegn er gradvise og subtile, og rejser muligvis ikke mistanke om sepsis—eller kan blive uopdaget. At identificere tidlige tegn og hjælpe med at forhindre septisk chok og død, sundhedsudbydere skal få ekspertvurderingsevner.
kategorisering af nyfødt sepsis
sepsis med tidlig begyndelse opstår typisk hurtigt i løbet af den første uge efter fødslen. Senbegyndende sepsis opstår efter den første uge.
gruppe B streptococcus (GBS) infektioner er den mest almindelige årsag til nyfødt sepsis. 10% til 30% af gravide kvinder koloniserer GBS-bakterier vaginalkanalen; fosteret kan indgå sepsis, når disse bakterier stiger op i livmoderen under graviditeten, eller når fosteret aspirerer inficeret fostervand eller passerer gennem fødselskanalen.
ikke-GBS-infektioner, såsom Escherichia coli, Haemophilus influensae og andre gramnegative bakterier, kan også forårsage nyfødt sepsis.
kliniske tegn på sepsis
enhver sygeplejerske, der arbejder i en nyfødt børnehave eller koblingsplejeprogram, skal blive dygtig til hurtigt at identificere tegn på infektion. Ideelt set bør nyfødte vurderes for tegn på tidlig sepsis i løbet af de første 24 Til 48 timer efter fødslen. Sygeplejersker, der arbejder i neonatale intensivafdelinger (NICU ‘ er), skal være opmærksomme på sepsis-tegn under spædbarnets hele hospitalsophold, hvilket kan vare op til flere måneder.
mange nyfødte med tidlig sepsis ser sunde ud ved fødslen, men inden for 2 eller 3 timer forværres de og skal placeres på en ventilator, der ikke er i stand til at iltes og i septisk chok. Cirka halvdelen af nyfødte med sepsis er symptomatiske ved fødslen.
nyfødte med gradvise, subtile tegn i starten kan synes at være bare “ikke klarer sig godt.”Eller de kan virke sunde i starten, men udviser derefter en langsom progression af bekymrende åndedrætstegn, herunder mild takypnø, blød grunting, milde tilbagetrækninger og progressiv cyanose. Imidlertid forekommer disse tegn også i mange nyfødte luftvejssygdomme, såsom forbigående takypnø eller lungebetændelse.
andre subtile tegn på sepsis inkluderer nedsat temperatur, nedsat lydhørhed, sløvhed, dårlig fodring, bleg eller grålig hud og dårlig sugning. Men disse fund forekommer hos mange sunde nyfødte såvel som dem med sådanne problemer som hypotermi, hypoglykæmi og åndedrætsbesvær.
laboratoriemarkører for sepsis
for en nyfødt med tegn på sepsis eller en høj risiko for det inkluderer den indledende oparbejdning en CBC med hvidcelledifferential og blodpladetælling plus blodkulturer. Selvom en blodkultur er den eneste diagnostiske indikator for sepsis, CBC-resultater hjælper med tidlig vurdering. Alligevel kan tolkning af en nyfødtes CBC være udfordrende på grund af store variationer i normale værdier og variationer baseret på svangerskabsalder, vægt og postkonceptionel alder. Ikke desto mindre indikerer et lavt antal hvide blodlegemer (leukopeni), lavt antal blodplader (trombocytopeni) eller lavt neutrofiltal (neutropeni) bakteriæmi. Neutropeni og et unormalt umodent til total (i:T) neutrofilforhold er stærke laboratoriemarkører for infektion.
mange nyfødte med sepsis har også metabolisk acidose, som angivet med en pH under 7,35. I denne tilstand fører dårlig iltning af væv til anaerob metabolisme og øget mælkesyreproduktion. Tegn på metabolisk acidose inkluderer blekhed, dårlig perfusion, hypotension, takypnø og takykardi.
forståelse af den nyfødte skala af Sepsis
jeg udviklede den nyfødte skala af Sepsis (SOS) for at hjælpe nye sygeplejersker med at objektivere kliniske observationsdata og dermed mere nøjagtigt vurdere nyfødte med risiko. Dette værktøj hjælper med at bygge bro mellem den nye sygeplejerskes manglende erfaring og behovet for tidlig diagnose af sepsis. Jeg tror, det hjælper alle sygeplejersker—nye eller erfarne—med at opdage sepsis ved hjælp af både kliniske tegn og laboratoriedata.
skalaen indeholder fem laboratoriemarkører og otte kliniske indikatorer for sepsis. De kliniske indikatorer kan bruges alene eller i kombination med laboratoriemarkører. (Se nyfødt skala af Sepsis i pdf-versionen af denne artikel.)
Vær opmærksom på, at gentagelsesvurdering er vigtig. Du kan gentage SOS hver time-eller oftere, hvis spædbarnets tilstand forværres hurtigt, som det ofte forekommer i sepsis. Hvis spædbarnets tilstand forværres, som det fremgår af en stigende SOS-score, skal du straks underrette lægen eller den nyfødte sygeplejerske.
er SOS pålidelig og gyldig?
pålidelighed og validitetstest viste, at den nyfødte SOS har en intern konsistens på 0,65 (lidt lavere end det foretrukne niveau på 0,70 for en ny skala) og en inter-rater pålidelighed på 96,3%. Selvom dets ansigt og indholdsgyldighed var acceptabel, viste skalaen sig at være uspecifik til indikation af sepsis med et afskæringspunkt på 10. (Skalaen var specifik for at indikere sepsis, når 14 blev brugt som afskæringspunkt. Jeg besluttede dog at bruge et lavere afskæringspunkt for ikke at gå glip af sepsis-tilfælde, da det er bedre at overbehandle end ikke at behandle sepsis.)
den samme test viste, at spædbørn med åndedrætsbesvær havde høje SOS-score (10 eller derover); dem med score under 10 havde ikke sepsis (med en negativ forudsigelsesværdi på 97%). SOS er således bedre til at bestemme fravær af nyfødt sepsis end tilstedeværelse. En score, der forbliver under 10, indikerer, at den nyfødte ikke har sepsis. Selvom den nyfødte SOS ikke forudsiger sepsis, kan det hjælpe sygeplejersker med at genkende det kliniske mønster af sepsis og fortolke en nyfødtes CBC.
brug af den nyfødte SOS med Baby Ryan
lad os tage endnu et kig på Baby Ryan i lyset af hans serielle SOS-scoringer. Tre timer efter fødslen, når hans åndedrætsfrekvens stiger til 66 bpm, og hans hud ser lyserød ud, ville sygeplejersken give ham en score på 3 point på SOS.
når han udvikler brystudtrækninger med gryntende (5 point), flettet hud (2 point), let nedsat kapillærpåfyldning (1 point), en åndedrætsfrekvens på 55 bpm (0 point) og nedsat muskeltonus (3 point), stiger hans score til 11 point.
når sygeplejersken trækker blod til CBC og kulturer og bemærker Ryans manglende respons på smerten ved venepunktur, øger hun hans score. Hans stigende SOS-score i løbet af de første 4 timer efter fødslen antyder stærkt sepsis.
lad os nu undersøge Ryans laboratoriefund: CBC viser et antal hvide blodlegemer på 42.000 / mm3 (2 point) med 33% segmenterede neutrofiler, 10% bånd, 2% metamyelocytter, 45% lymfocytter, 5% monocytter, 3% eosinofiler og 2% basofiler. Ryans blodpladetælling er 180.000/mm3 (0 point)—godt over det normale niveau på 150.000 / mm3.
for at bestemme i:T-forholdet deler sygeplejersken antallet af Ryans umodne neutrofiler (bånd og metamyelocytter) med hans samlede antal neutrofiler. Absolut neutrofiltal (ANC, også kaldet total neutrofiltal) er det samlede antal VBC ‘ er multipliceret med procentdelen af neutrofiler. Ryans umodne neutrofiler er 12% af hans samlede antal neutrofiler; hans samlede neutrofiler (bånd, metamyelocytter og segmenterede neutrofiler) er 45%. Således er Ryan ‘ s i: T 0,26 (12 L 45), hvilket giver ham en SOS-score på 3. For at beregne ANC multiplicerer sygeplejersken 45% (0,45) med 42.000/mm3; resultatet er 18.900 / mm3 (0 point)—hvilket viser, at Ryan har masser af neutrofiler til at bekæmpe en bakteriel infektion.
kombineret med hans kliniske indikatorer giver disse laboratoriefund Ryan en samlet SOS-score på 21 (16 point for kliniske indikatorer og 5 point for laboratoriefund). Baseret på hans høje—og klatrende—SOS-score skal sundhedsteamet overføre ham til NICU og starte antibiotikabehandling med det samme.
stigende til udfordringen
nyfødt sepsis skal identificeres og behandles så tidligt som muligt for at afværge et katastrofalt resultat. Men dens kliniske tegn ligner dem af andre neonatale sundhedsproblemer, og mange af laboratorieindikatorerne er utilstrækkelige positive forudsigere. For at hjælpe med at overvinde disse udfordringer anbefaler jeg, at sygeplejersker og andre sundhedsudbydere bruger den nyfødte SOS.
udvalgte referencer
Anderson-Berry a, Bellig L, Ohning B. Neonatal sepsis, emedicin. 18.August 2006. www.emedicine.com/ped/topic2630.htm. adgang til 21. februar 2008.
Centre for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse. Forebyggelse af perinatal gruppe B streptokoksygdom: reviderede retningslinjer fra CDC. Mmmm. 2002; 51 (RR11): 1-22. www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5111a1.htm. adgang til 21. februar 2008.