abstrakt
en 24-årig mandlig Marine med en ukompliceret medicinsk historie og en lang historie med anstrengende, daglig træning præsenteret for akutafdelingen efter at have oplevet anafylaktisk chok under løb. Symptomerne forsvandt efter administration af intramuskulær diphenhydramin, ranitidin, intravenøs methylprednisolon og intravenøse væsker. Ved opfølgning i allergiklinikken blev der opnået en omhyggelig klinisk historie, der belyste et billede i overensstemmelse med træningsinduceret anafylaksi. Han havde oplevet diffus kløe og urticaria, mens han trænede ved flere lejligheder i løbet af de sidste tre år. Hans symptomer ville normalt stige, når træningen fortsatte. Før den første episode udøvede han regelmæssigt uden symptomer. Træningsinduceret anafylaksi er et sjældent, men potentielt livstruende syndrom, der kræver en omhyggelig klinisk historie og er en diagnose af udelukkelse. Behandling er primært træningsundgåelse. Profylaktiske mediationer er inkonsekvent effektive, men anvendes empirisk. Vellykket behandling med omalisumab blev for nylig rapporteret i tilfælde af refraktær træningsinduceret anafylaksi.
1. Introduktion
Træningsinduceret anafylaksi (EIAn) er et sjældent, men potentielt livstruende syndrom. Det præsenterer med tegn og symptomer, der opstår under eller kort efter træning. Tegn og symptomer omfatter pludselig træthed, varme, kløe, rødme og urticarial og kan udvikle sig til anafylaktisk shock, herunder øvre luftvejskompromis sekundært til bronkospasme eller kredsløbskollaps. En stærk klinisk mistanke, udelukkelse af andre potentielle diagnoser og en omhyggelig klinisk historie er påkrævet til diagnose. Historien inkluderer karakter og intensitet eller motion, såvel som miljøvariabler, og det kan også belyse triggere inklusive temperatur eller medicin. Behandling er primært undgåelse, aldrig udøver alene, og altid bærer en adrenalin autoinjektor.
2. Case Report
en 24-årig mand præsenteret for akutafdelingen (ED) via ambulance for symptomatisk hypotension, han oplevede under løb. Cirka ti minutter inde i hans løb begyndte han at opleve generaliseret kløe, diffus urticaria, hjertebanken og lethed. Han sad for at hvile i flere minutter, og da han forsøgte at stå, blev han mere lyshåret og følte, at han skulle “sorte ud.”Han mistede dog ikke bevidstheden. Evaluering af EMS i marken afslørede et blodtryk (BP) på 60 ‘ erne over håndgribelig. Han modtog en liter normal saltvand (NS) på vej til ED sammen med 0,3 mg intramuskulær epinephrin og 50 mg intramuskulær diphenhydramin. Hans BP ved ankomsten til ED var 113/69 med en puls på 87, en respirationsfrekvens på 20, en temperatur på 98,1 f oral og med SpO2 på 98% på rumluft. Han havde ingen hvæsen eller dyspnø.
i ED modtog han en yderligere liter NS sammen med 125 mg intravenøs methylprednisolon og 50 mg intravenøs ranitidin. Han forblev stabil i ED, og ved udskrivning var hans BP 124/67, hvilket er nær hans baseline. Han blev rådet til at undgå motion og blev udskrevet med en epinephrin autoinjektor, feksofenadin ved 60 mg dagligt, oral prednison 60 mg dagligt i fem dage og en henvisning til allergi til en ambulant evaluering.
i allergiklinikken rapporterede patienten en 3-årig historie med diffus kløe efterfulgt af diffus urticaria under eller kort efter løb. Han oplevede cirka 20-25 episoder i løbet af de sidste tre år. Han var blevet evalueret i den akutte plejeklinik flere gange og behandlet med oral eller intramuskulær diphenhydramin med symptomopløsning. Ved fire lejligheder oplevede han anafylaksi ud over urticaria og kløe. Den seneste og alvorlige er beskrevet tidligere, der forekommer tre uger før allergievaluering. Symptomer har ikke konsekvent været forbundet med fødevarer, medicin eller miljømæssige forhold. Han sagde, at han normalt løber om morgenen på tom mave. Han havde ikke haft nogen urticaria eller kløe under vægttræning; han oplever kun symptomer, mens han løber. Han havde minimal fordel af profylaktiske H1-antihistaminer.
i betragtning af den uforudsigelige og potentielt dødelige karakter af EIAn blev han rådet til at undgå at løbe, bære en epinephrin autoinjektor på alle tidspunkter og træne med en partner, der er uddannet i symptomgenkendelse og administration af epinephrin autoinjektor. Han blev også instrueret om at undgå mad, NSAID ‘ er og alkohol mindst fire timer før træning. Han blev rådet til at deltage i et gradueret træningsprogram og ved den første indikation af rødme, kløe, nældefeber, svimmelhed eller åndenød for at ophøre med at træne, selvadministrere adrenalin og søge øjeblikkelig lægehjælp.
3. Diskussion
anafylaksi er et livstruende multisystemsyndrom forårsaget af pludselig frigivelse af basofil-og mastcellemediatorer. Det er ofte underdiagnosticeret sandsynligvis på grund af almindeligt præsentation uden åbenlyst chok eller åbenlyse allergiske tegn eller symptomer (f.eks. Anafylaksi spænder fra milde tegn og symptomer til anafylaktisk shock. Hurtig identifikation af nødpersonale er vigtig, så behandlingen kan startes inden progression til åndedræts-eller kredsløbskollaps. En konsensusdefinition baseret på kliniske kriterier til diagnosticering af anafylaksi blev skitseret i 2006 af et panel af tværfaglige eksperter. Panelet definerede et klart sæt kriterier, som de foreslog ville have en følsomhed på 95% .
per kriterierne er anafylaksi meget sandsynligt, når et af tre kriterier er opfyldt. Det første kriterium inkluderer akut indtræden af sygdom med involvering af hud og/eller slimhinde (f.eks. nældefeber, kløe og angioødem) og enten respiratorisk kompromis eller en systolisk BP < 90 mmHg (eller symptomatisk hypotension). Et andet kriterium består af to eller flere tegn eller symptomer, der hurtigt opstår efter eksponering for et sandsynligt allergen. Det tredje kriterium er defineret som systolisk BP < 90 mmHg eller symptomatisk hypotension efter eksponering for et kendt allergen .
de hyppigste udløsere af anafylaksi inkluderer mad, insektstik og medicin; imidlertid kan ikke-immunologiske mekanismer også fremkalde anafylaksi. Andre kendte udløsere omfatter anæstetika, lateks og sædvæske. Fødevarer har tendens til at være hyppigere impliceret hos børn, mens medicin og insektstik er mere almindelige årsager til anafylaksi hos voksne. Tidligere blev anafylaksi anset for at være IgE-medieret, og ikke-IgE-medierede reaktioner blev omtalt som anafylaktoid. I oktober 2003 foreslog Verdensallergiorganisationen reviderede nomenklaturkriterier . Udtrykket allergisk anafylaksi henviser nu til en reaktion, der medieres via en immunologisk mekanisme. Disse mekanismer omfatter IgE og IgG eller immunkompleks komplement relateret. IgE-antistofreaktioner kan også mere specifikt karakteriseres som ” IgE-medieret allergisk anafylaksi.”Omvendt bør ikke-immunologiske etiologier betegnes som ikke-allergisk anafylaksi.
EIAn præsenterer tegn og symptomer, der opstår under eller kort efter træning. Typiske tegn og symptomer omfatter træthed, varme, kløe, rødme og urticaria. I ekstreme tilfælde kan det udvikle sig til vejrtrækning, angioødem, luftvejskompromis eller kredsløbskollaps. Andre symptomer kan omfatte kvalme, kramper eller diarre . Generaliseret kløe og urticaria er ofte den første manifestation, og urticaria er normalt 10 mm i diameter . Bronchospasme er rapporteret; forekomsten anses dog for at være lavere end i andre etiologier af anafylaksi . Mange patienter deltager i regelmæssig motion uden konsekvent reproducerbarhed af tegn eller symptomer; nogle oplever dog en enkelt episode af anafylaksi over mange års træning, og andre oplever månedlige eller endnu hyppigere episoder . De fleste patienter træner i årevis, før de oplever deres første episode.
sammen med EIAn er der også madafhængig træningsinduceret anafylaksi (FDEIAn). Der er kendte udløsere, herunder NSAID ‘ er, alkohol, høj varme eller fugtighed og kold eksponering . Den mest almindeligt rapporterede trigger er imidlertid indtagelse af mad inden træning . Trigger fødevarer, der er blevet rapporteret omfatter Crustacea (rejer og krabber), hvede, korn, nødder, frugt, grøntsager, bælgfrugter og frø. Mindre almindeligt implicerede fødevarer er kød, æg og komælk . Interessant nok er der rapporteret om en sag hos en person med fødevareafhængig træningsinduceret anafylaksi (FDEIAn) fremkaldt ved indtagelse af tofu før træning; indtagelse af sojamælk havde imidlertid ingen sådan virkning, hvilket tyder på betydningen af fødevareforarbejdning.
EIAn og FDEIAn betragtes som sjældne. Den tidligere rapporterede hyppighed af FEIAn var 0.21% af gymnasieelever blandt I alt 3.753 . En anden nyere epidemiologisk undersøgelse involverede imidlertid 76.229 gymnasieelever i Japan. Denne undersøgelse viste, at hyppigheden af EIAn og FEIAn var henholdsvis 0,031% og 0,017%. De fandt heller ingen forskel mellem kønnene .
patofysiologien af EIAn og FDEIAn forstås ikke fuldstændigt; mastcelledegranulering med efterfølgende histaminfrigivelse menes imidlertid at spille en primær rolle. Selvom de specifikke begivenheder, der er ansvarlige for mastcelleaktivering, er ukendte, findes der en sammenhæng mellem mastcellegranulering, vasoaktive mediatorer (inklusive forhøjet plasmahistamin) og EIAn . Andre foreslåede potentielle mekanismer inkluderer træningsinducerede ændringer i blodgennemstrømning, antigenpræsentation, blodets pH og tarmpermeabilitet . Gastrin er blandt de mastcellesekretagoger, der vides at blive frigivet under træning .
EIAn er en diagnose af udelukkelse. En omhyggelig klinisk historie bør opnås, og andre potentielle diagnoser bør udelukkes. Forskellen inkluderer koldinduceret urticaria og anafylaksi, træningsinduceret astma, kolinerge urticaria, mastocytoseog FDEIAn.
FDEIAn er også foreslået af klinisk historie i forbindelse med motion efter indtagelse af mad. En omhyggelig historie kan belyse den skyldige mad. Ligesom i EIAn er diagnosen en udelukkelse. I modsætning til EIAn, hvis der ser ud til at være en specifik madudløser, kan hudtest eller IgE-immunanalyser være nyttige, da behandling involverer specifik madundgåelse. Alternativt kan selektiv genindførelse af fødevarer i kosten afklare den provokerende mad.
i både EIAn og FDEIAn er træningsudfordringstest ikke nødvendig til diagnose. I betragtning af manglen på validerede træningsprotokoller og manglen på reproducerbarhed af symptomer udføres træningstest ofte ikke .
behandling af EIAn og FDEIAn er forebyggende, stort set ved undgåelse, da der ikke er randomiserede kontrollerede forsøg med terapi. I FDEIAn, hvis en bestemt trigger mad identificeres, er undgåelse af maden i fire til seks timer før træning normalt effektiv til at forhindre angreb. Andre identificerede udløsere såsom NSAID ‘ er, høj luftfugtighed eller varme og alkohol bør også undgås.
profylaktisk farmakoterapi er ikke systematisk undersøgt; der er dog offentliggjorte sagsrapporter og rationaliserede empiriske behandlinger. Selvom virkningen af H1-antihistaminer er inkonsekvent, kan administration før anstrengende træning reducere symptomerne; det er dog normalt ikke helt effektivt. Beta-agonister og phosphodiesterasehæmmende medicin har ikke vist nogen fordel ved forebyggelse af angreb . Andre behandlinger, der er rapporteret, men ikke systematisk undersøgt, inkluderer leukotrienhæmmere, misoprostol og orale kortikosteroider .
en nylig sagsrapport beskriver den vellykkede behandling af EIAn med omalisumab, et monoklonalt antistof med immunglobulin E (ige). Omalisumab er godkendt til behandling af moderat til svær allergisk astma. Vellykket off-label-behandling med omalisumab til en række andre tilstande er rapporteret at omfatte mastocytose, giftinduceret og idiopatisk anafylaksi . Det var dog ikke tidligere rapporteret i behandlingen af EIAn. Da omalisumab ikke interagerer med alle foreslåede veje involveret i EIAn, antages det, at mastcellestabiliserende effekt er den dominerende terapeutiske mekanisme .
4. Konklusion
EIAn er et sjældent, men potentielt livstruende syndrom med tegn og symptomer på anafylaksi under eller kort efter træning. Det er en klinisk diagnose af udelukkelse bekræftet af en omhyggelig historie. Behandling er primært undgåelse af identificerede udløsere, træning med en partner, der er uddannet i tegn-og symptomgenkendelse samt administration af en epinephrin autoinjektor og profylaktisk farmakoterapi til potentiel reduktion i sværhedsgrad. Hvis patienten har tegn eller symptomer på anafylaksi eller anafylaktisk chok, er behandlingen den samme som konventionel terapi (f.eks. Et gradueret træningsprogram bør gennemføres for at fastslå et sikkert træningsniveau. EIAn er uforudsigelig, og ekstrem forsigtighed bør altid tilrådes.
interessekonflikt
forfatterne har ingen interessekonflikt at erklære.
ansvarsfraskrivelse
de synspunkter, der udtrykkes i dette Abstrakt/papir, er forfatterens(E) og afspejler ikke den officielle politik eller position for hærens afdeling, Forsvarsministeriet eller den amerikanske regering.