introduktion
syfilis er en af de mange typer seksuelt overførte sygdomme. Det er en systemisk infektionssygdom forårsaget af en spirochaete, Treponema pallidum. Det kan påvirke de fleste organer. Den mest almindelige form for transmission er gennem seksuelle forhold, men i nogle tilfælde forekommer lodret transmission, fra mor til foster.1
i 2008 rapporterede Verdenssundhedsorganisationen (hvem) en forekomst på 10.6 millioner og en prævalens på 36,4 millioner, hvor mere end 90% af tilfældene forekommer i udviklingslandene. I Amerika anslås en forekomst på 2, 8 millioner og forekomst på 6, 7 millioner, og det anses derfor for at være et folkesundhedsproblem.2
det er et sjældent hjernefund observeret under tertiær syfilis, der undertiden kan simulere forskellige neoplastiske hjernelæsioner, forvirrende diagnose og behandling.
i denne artikel præsenterer vi sagen om en 50-årig patient, og vi giver en litteraturgennemgang.
Case report
en 50-årig kvindelig patient med en historie med kontrolleret systemisk arteriel hypertension og dårlig diæt uden historie med seksuel risikoadfærd. Hun deltog i vores kontorer på grund af ændringer i Sprog, blandet afasi og moderat holocranial hovedpine, uden dæmpende eller forværrende faktorer, ingen overvægt på et bestemt tidspunkt på dagen, og aftager spontant. Hun henviste til en episode af anfald uden at specificere egenskaberne, men de var tilsyneladende tonisk-kloniske. Neurologisk undersøgelse afslørede blandet afasi aftagende med administration af steroider. Ingen visuelle ændringer blev fundet under udvidet fundusundersøgelse, elektronisk synsfelt eller konfrontationsundersøgelse, og resten af kraniale nerver var normale. Det komplette blodtal afslørede et leukocyttal på 13.300 celler/mm3: segmenteret: 75%, lymfocytter: 17%, monocytter: 5%, eosinofiler: 0,5%. Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) i hjernen afslørede en tumorlæsion, der måler 19 mm liter 17 mm liter 15 mm i venstre parietallobe med et ringlignende, popcornlignende kontrastmediumforbedringsmønster, kortikale, regelmæssige grænser og hypointense områder inde i læsionen (Fig. 1). På grund af mistanken om tumorlæsion blev hun behandlet med steroider og oplevede klinisk forbedring. FLAIR sekvens viste perilesional ødem strækker sig mod venstre tindingelappen. Diffusionsvægtet billeddannelse viste områder med nekrose og blødning, der simulerede en læsion med en sandsynlig neoplastisk proces med ondartede egenskaber, kompatibel med højkvalitets astrocytom, men spektroskopi viste høje niveauer af lactat og lipider (Fig. 2). Ifølge protokollen gennemgik patienten stereotaktisk styret total resektion af tumorlæsionen (Fig. 3). Da det var placeret i et veltalende område, forblev patienten bevidst i den intraoperative periode for at sikre integriteten af hendes sprogfunktion. Hele læsionen blev resekteret; det var hvidligt med definerede grænser og implanteret i dura mater, hvorfra det blev fjernet. Der var betydelig gliose og blodkar ved siden af tumorlæsionen. En intraoperativ histopatologisk undersøgelse rapporterede områder med nekrose og gliose, rigelig kronisk og akut inflammatorisk infiltrat og adskillige plasmaceller; ingen spirochaeter blev observeret direkte. I betragtning af mistanken om neurosyphilis og den endelige undersøgelse af anatomisk patologi blev der udført en Vortesvin–stjerneklar plet-immunhistokemisk analyse, og resultatet var positivt og detekterede spirochaetes (Fig. 4). Undersøgelsesprotokollen blev afsluttet med serum RPR: 32 dil, serum VDRL: 32 dil, FTA-ABS: 3+. Resten af laboratorietestene (leverprofil, koagulationsprofil, glukose, urinstof, kreatinin og urinprøve) og serologiske test (HIV, Brucella, Salmonella og hepatitis B) var normale. Hun blev startet med antibiotikabehandling med 2.400.000 enheder penicillin i 5 uger, lave doser steroider og styring af ernæringsstøtte; hun blev udskrevet fra hospitalet 7 dage efter den kirurgiske procedure. Ved hendes en-måneders opfølgningsaftale var der ingen sprogændringer, og den forventede ledelse blev opretholdt. Efter 6 måneder præsenterede patienten en ny sprogforstyrrelse, der artikulerede ord, men ikke kunne følge ordrer. MR afslørede en ny venstre temporal tumorlæsion kompatibel med sensorisk afasi (Fig. 5). Der var ingen andre abnormiteter under undersøgelsen. Serum RPR viste 16 dil; ingen kontrol serum treponemal test blev udført. Der var ingen andre blodbiometriændringer. På grund af nye kliniske beviser og billeddannelsesteknikker, der bekræfter neurosyphilis-tilbagefald, blev behandlingen genstartet med 4 millioner enheder penicillin G natrium IV hver 4.time, som blev forlænget i 4 uger på grund af en bemærkelsesværdig reduktion i læsionen fundet på kontrol-Mr. For at forhindre Jarisch–Herheimer-reaktion blev deksamethason administreret hver 8.time, oprindeligt ved 4 mg og derefter i en reduceret dosis. Når behandlingen var afsluttet, viste syfilis serologiske tests et fald i titre (RPR: 4DL og VDRL: 6dl); CSF-undersøgelse normal. Seks måneder efter det andet behandlingsregime viste patienten ingen abnormiteter, med væskesprog og ingen tegn på recidiverende tumorlæsioner.
MR T1-kontrast: aksial snit, venstre parietal kortikal læsion observeret med betydeligt perilesional ødem mod den ipsilaterale temporale lob, et heterogent, popcornlignende kontrastmediumforbedringsmønster og hypointense områder inde i læsionen.
Spektroskopisekvens, der viser markant forhøjede niveauer af lactat og lipider og en mild stigning i cholin.
Kontrastforstærket CT-scanning af venstre side af hjernen, der viser stereotaktisk ramme og fiducials; kontrastmediumforbedring af venstre parietalregion, der viser tumorlæsion med betydeligt perilesionelt ødem. Opfølgning ikke-kontrast CT-scanning af højre side af hjernen, der viser total resektion af læsionen med hypodense-billede, der betegner gliose i venstre parietallobe.
histologisk snit ved 100 liter: akut (inflammatorisk) og kronisk granulomatøs proces med rigelige plasmaceller med fokuspunkter for nekrose og kraftig kollagenisering, luetisk vaskulitis med rigelige lymfocytter.
MR T1-kontrast: aksialt snit, der viser en ny, recidiverende kortikal læsion med hård implantation i venstre temporale lap, homogen kontrastmediumforbedring og perilesionelt ødem.
Diskussion
Neurosyphilis er en tilstand i centralnervesystemet (CNS) forårsaget af T. pallidum. Det omfatter tilfælde med kliniske manifestationer (symptomatisk neurosyphilis) og de tilfælde, hvor der ikke forekommer symptomer (asymptomatisk neurosyphilis). Det præsenterer kun i den tertiære fase (tabes dorsalis og progressiv generel lammelse).
de første beskrivelser af sygdommen går tilbage til slutningen af det 15.århundrede.3 den primære mekanisme, hvormed T. pallidum spredes, er gennem seksuelle forhold. Ikke-seksuel, direkte og indirekte transmission er mulig gennem primære eller sekundære læsioner. Andre mindre almindelige transmissionsveje er gennem transfusioner, bid eller snit og gennem transplacental rute.
når T. pallidum kommer ind i kroppen ved en af infektionsformerne, og efter en 10-90 dages inkubationsperiode udvikles primær syfilis, kaldet primær chancre, som består af en rødlig sårdannelse med indurated grænser og adenopatier i de regionale lymfeknuder. Bakteriæmi kan forekomme, som ofte er subklinisk eller har ikke-specifikke symptomer.4
det første trin slutter efter 6-12 uger, når Treponema spreder sig i blodet og forårsager lymfadenopatier og generaliseret eksantem. Denne anden fase løser spontant efter fire uger.5 Derefter invaderer T. pallidum CNS hos op til 70% af ubehandlede patienter. Bagefter er der en latent periode kaldet latent syfilis. Denne periode er opdelt i to faser af International Classification of Diseases: tidlig latent syfilis (under to års varighed) og sen latent syfilis (større end to års varighed).4 Efter denne fase kan den regressere til anden fase eller fortsætte sin progression til tredje fase, hvilket påvirker det kardiovaskulære system og CNS.
Klinisk er der forskellige former for klinisk præsentation, herunder tabes dorsalis, såvel som andre neurologiske sygdomme (vaskulær eller meningeal syfilis).4 de forskellige præsentationsformer fremgår af tabel 1.
Neurosyphilis former for præsentation.
| tidlige former | sene former | andre former |
|---|---|---|
| asymptomatisk | generel lammelse | Gumma |
| Meningitis | Tabes dorsalis | okulær |
| Meningovaskulær | Amyotrophic | |
| kranial nerve VIII læsion |
op til 40% af patienterne med asymptomatisk neurosyphilis nuværende ændringer i CSF (cerebrospinalvæske), herunder pleocytose og øgede CSF-proteinniveauer. Det har tendens til at forsvinde spontant, selvom CSF-abnormiteter vedvarer.6,7
Meningeal neurosyphilis er den tidligste under 1 år og er generelt forbundet med hudlæsioner. Det kan præsentere med intrakraniel hypertension på grund af hydrocephalus eller fokale tegn på grund af akut meningitis i toppunktet (parese, lammelse, anfald osv.). Den sidste Præsentation med akut basilar meningitis påvirker specifikt kraniale nerver VII og VIII, efterfulgt af II og III.8,9
Meningovaskulær neurosyphilis er den mest almindelige form for præsentation, som kan forekomme efter op til 12 års infektion. Det har en prodromal periode, der varer uger eller måneder, med hovedpine, svimmelhed, personlighedsændringer og søvnløshed. Derefter forekommer vaskulære symptomer, der ligner andre cerebrovaskulære tilstande, bortset fra at det påvirker patienter under 50 år. Den region, der er mest berørt, er MCA (midterste cerebrale arterie).6-9
i denne tilstand plejede progressiv generel lammelse at være hovedårsagen til optagelse til psykiatriske institutioner, men det er nu ualmindeligt. Det forekommer 15-20 år efter infektion. Det er snigende i naturen, der generelt starter med ikke-specifikke psykiatriske symptomer, irritabilitet, koncentrationsbesvær, følelsesmæssig ændring og skræmmende ideer. De sidste faser omfatter demens, tremor, dysartri, anfald, parese og ændring i sphincter kontrol.7,9
Tabes dorsalis er den mest forsinkede form for præsentation, der forekommer 18-25 år efter den første infektion. Der er kliniske manifestationer af episoder med skydesmerter i underekstremiteterne, mavesmerter, paræstesi, hypoæstesi og ændringer i senreflekser. Ataksi og urininkontinens kan også forekomme. Der er fravær af pleocytose i CSF og negativ VDRL (veneral disease Research laboratory) serologi.6-9
CNS gumma danner en granulomatøs knude. Det kan forekomme på ethvert trin (generelt trin III) og vises i enhver del af kroppen. I CNS dannes gummas fra pia mater; makroskopisk observeres de som bløde, veldefinerede læsioner af forskellig størrelse. Mikroskopisk forekommer de som et ikke-specifikt, kronisk inflammatorisk infiltrat sammensat af lymfocytter og plasmaceller. T. pallidum kan observeres ved anvendelse af immunofluorescens eller sølvfarvning. De fremlagte manifestationer afhænger af læsionens størrelse og placering (medullær eller hjerne).7,9
okulær syfilis kan også forekomme, hvilket manifesterer sig med uveitis, keratitis eller chorioretinitis. Argyll Robertson elev eller anisocoria ofte til stede. Luetisk optisk neuritis er forbundet med meningitis, og peripapillær atrofi forekommer som et resultat. Syfilitisk amyotrofi er en hypertrofisk pachymeningitis, der ofte præsenterer i (cervikal) medulla. Det præsenterer med ekstrinsisk kompression, radikulær involvering, atrofi i de øvre ekstremiteter, pyramidalt syndrom og posterior ledningsinddragelse. Den anden form er involvering af kranial nerve VIII på grund af basilar meningitis, som præsenterer cochlear og vestibulær skade, tidligere en hyppig årsag til M-Kurrni-Kurtres sygdom.5,7-9
de forskellige former for klinisk præsentation er anført i tabel 1. De er opdelt i tidlige former, som inkluderer meningeal og vaskulær involvering, og sene former, som inkluderer involvering af hjerneparenchyma (progressiv generel lammelse og tabes dorsalis). Tiden til begyndelsen af disse kliniske former afhænger af tidspunktet for primær infektion. Sygdommen kan forekomme i mange kliniske former, der manifesterer sig komplekst, og de sene præsentationer kan forekomme tidligere eller forekomme samtidigt. Disse præsentationer forklares af stigninger i HIV (human immundefektvirus) patienter og på grund af utilstrækkelig anvendelse af antibiotika profylaktisk og under behandling.6-10
Diagnosen stilles i henhold til kliniske manifestationer ledsaget af unormale biokemiske fund og CSF-serologitest. CT-scanning og MR er kun nyttige til diagnosticering af tilfælde af gumma eller meningovaskulære former.11,12
undersøgelse af CSF i celletællinger viser mild lymfocytisk pleocytose (5–100celler/felt) undtagen i meningitis, hvor den kan være højere, og i tabes dorsalis, hvor den i de fleste tilfælde har tendens til at være normal. Glycorrhachia er normalt, undtagen i meningitis, hvor det er nedsat. Proteinniveauer øges moderat (45-200 mg/dl) i alle former undtagen i tabes dorsalis, hvor de ofte er normale. Desuden kan der være oligoklonale bånd og immunoglobuliner (ig) med øgede ig/albuminforhold.12,13
den serologiske test, der bekræfter sygdommen, er fortsat kanin-testikulær inokulation, der er i stand til at detektere op til 10 Treponema pr. Den vigtigste diagnostiske metode er fortsat antistofdetekteringstest i blod og CSF. Der er to typer: reagintest, som er ikke-specifikke, viser tilstedeværelsen af anti-lipidantistoffer; mens specifikke treponemale tests detekterer antistoffer mod Treponema. Rapid plasma reagin (RPR) og VDRL test anvendes hyppigst, og mindre ofte tetrahydropteric syre (THPA) niveauer og fluorescerende treponemal antistof (FTA) påvisning test eller fluorescerende treponemal antistof absorption (FTA-Abs) test.14,15
ved tidlig syfilis er FTA den første test, der er positiv; i sekundære former viser alle testene stærk positivitet. I latente og tertiære former er 70% af reagintestene positive, og 80-100% af treponemal-testene er positive, især FTA-Abs.11-13
således udelukker en negativ FTA-test diagnosen neurosyphilis, og positiv FTA kræver lændepunktur for at udelukke T. pallidum CNS-involvering. Der kan være falske positiver i fortyndinger mindre end 1/8 og i sygdomme, hvor der er ændringer i immunoglobulinserumniveauer, såsom reumatoid arthritis, hæmolytisk anæmi eller levercirrhose og under graviditet.11
i CSF er VDRL-testen meget specifik til diagnosticering af neurosyphilis med en værdi tæt på 100%, men den har en meget lav følsomhed. Dette gør det til den valgte test til diagnose af neurosyphilis, men på grund af dets lave følsomhed udelukker et negativt resultat ikke sygdommen. FTA-Abs i CSF er meget mere følsom end VDRL, men der er mange falske positive på grund af passage af antistoffer gennem blod–hjerne-barrieren; THPA blev oprettet for at forhindre dette. Dette assay registrerer den intratekale produktion af Treponema. Et resultat på 70-500 antyder sandsynlig aktiv neurosyphilis, og en figur større end 500 er en bekræftet diagnose. Der oprettes flere mere nøjagtige diagnostiske metoder, såsom polymerasekædereaktion (PCR).11,13,14
på grund af de forskellige manifestationer og resultater i serologiske undersøgelser er der to kriterier til diagnosticering af sygdommen. For defineret neurosyphilis: positive treponemale test i blod, positiv VDRL i CSF. For sandsynlig neurosyphilis: positive treponemale test i blod og i CSF, tilstedeværelse i CSF >5 leukocytter/mm3 eller >45 mg/dl proteiner.12,13
billeddannelsesteknikker såsom CT-scanning og MR i hjernen er meget nyttige til diagnosticering af denne patologiske tilstand. Ved gummatøs neurosyphilis forekommer ental eller flere nodulære læsioner omkring hjernehinderne, som er forbundet med nærliggende ødem. På MR viser T1-og T2-vægtede sekvenser henholdsvis hypointense-og hyperintense-billeder med ringlignende forstærkning, heterogene egenskaber og definerede grænser. Ved de fleste lejligheder findes de kortikalt og nær hjernehinderne, som nævnt ovenfor. Spektroskopi er ganske nyttigt, da det guider os til at udelukke tumorprocesser fra infektiøse processer; i neurosyphilis er lactat og lipider forhøjet. Differentiel diagnose skal overveje tilstande som lymfom, toksoplasmose, tuberkulose, metastase, meningiom eller glioblastom.16-19
den anatomiske patologiundersøgelse viser en granulomatøs proces, der kan ledsages af rigelige plasmaceller, lymfocytter, epithelioidceller og fibroblaster med central gummatøs nekrose, eosinofiler og spirochaeter.18,19
det anbefales altid at starte behandlingen hos patienter med bekræftet neurosyphilis eller dem, i hvem der er Sandsynlighed for at præsentere tilstanden. Formålet med behandlingen er at opnå tilstrækkelige treponemale niveauer for derved at eliminere denne sygdom fra patienten. Præsentationsformen, dosis og varighed af behandlingen kan variere hos patienter med immundefekter og endnu mere hos HIV-patienter.13 HIV-patienter er mere tilbøjelige til at præsentere de tidlige former, såsom akut syfilitisk meningitis og meningovaskulær syfilis.16
den valgte behandling hos patienter med symptomatisk neurosyphilis og HIV–infektion er krystallinsk penicillin G i en dosis på 12-24 millioner enheder dagligt i mindst 14 dage. Nogle forfattere anbefaler at afslutte behandlingen med intramuskulær bensathin bensylpenicillin. Jarisch-Herksheimer-reaktion, en akut systemisk manifestation, der forekommer i de første par timer, og som er mere almindelig i de tidlige stadier af syfilis, kan forekomme under behandlingen. Der skal være en løsning på abnormiteter i CSF, antal hvide blodlegemer og proteinniveauer; dette er den bedste metode til bestemmelse af behandlingseffektivitet, og disse bestemmelser skal udføres ved afslutningen af behandlingen og hver 6.måned i de følgende 2-3 år. Normalt antal hvide blodlegemer opnås inden for et år, og proteinniveauerne vender tilbage til det normale inden for 2 år. CSF-VDRL bør samtidig forsvinde sammen med serologiske fortyndinger.15,16,19
konklusioner
takket være den udbredte anvendelse af penicillin er gummatøs neurosyphilis i øjeblikket meget sjælden. Derfor forveksles dets kliniske præsentation og billeddannelsesteknikker med andre tilstande, såsom neoproliferative lidelser og neoplasmer. Vores caserapport understreger, at cerebral syfilitisk gumma skal genkendes hos ikke-immunkompromitterede eller ikke-HIV-patienter med reaktiv syfilis serologi, men normale VDRL treponemale tests (THPA og FTA-Abs) og leukocyttal i CSF. Vi var i stand til at bruge billeddannelsesteknikker såsom MR og især spektroskopisekvens til at differentiere neoplastiske læsioner fra infektiøse læsioner, hvilket hjælper os med at behandle tilstanden korrekt og korrekt. Penicillin er det første valgte antibiotikum med gode kliniske, serologiske og billeddannende resultater, og penicillinderivater kan anvendes i tilfælde af allergiske reaktioner.
interessekonflikt
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikt.