Wir haben interessante Beispiele aus der Literatur durch eine Suchstrategie elektronischer Datenbanken identifiziert, einschließlich (PubMed, EMBASE, PsychInfo) unter Verwendung von Schlüsselwörtern. Wir überprüften longitudinale, Querschnitts- und retrospektive Studien von Interventionen mit Anreizen zur Änderung des Gesundheitsverhaltens, einschließlich Patienten und / oder Gesundheitsdienstleistern. Wir haben auch systematische Überprüfungen solcher Interventionen aufgenommen. Unser Team überprüfte unabhängig Artikel und verglich und diskutierte Interpretationen. Die Ergebnisse wurden unter thematischer Klassifizierung und Abstraktion synthetisiert. Da es sich um einen Debattenartikel handelt, haben wir nicht alle diese Studien überprüft. Wir haben nicht das Ziel, die Beweise zu synthetisieren. Vielmehr bieten wir in unserem Manuskript eine theoretische Untersuchung des Anreizdesigns und der Verhaltensänderung an.
Obwohl mit einer Reihe von finanziellen Anreizsystemen, die auf vorbeugendes Gesundheitsverhalten abzielen, Erfolge erzielt wurden, haben einige finanzielle Anreize überhaupt nicht oder überhaupt nicht bei der Verringerung der Fettleibigkeit funktioniert . Es kann sein, dass Anreize bei der Änderung bestimmter komplexer Verhaltensweisen wahrscheinlich nicht kosteneffektiv wirken. Ein weiterer Faktor könnte sein, dass zu wenig über die Gestaltung der zuvor implementierten Anreizsysteme nachgedacht wurde. Roland Fryer hat gezeigt, wie wichtig Design ist, wenn man darüber nachdenkt, wie finanzielle Anreize zur Verbesserung der Bildungsleistung genutzt werden können . In einer Reihe von schulbasierten randomisierten Studien erwiesen sich Anreize nur dann als wirksam, wenn sie für Inputs in die Bildungsproduktionsfunktion gegeben wurden. Anreize, die an Bildungsergebnisse gebunden waren, waren nicht wirksam. Qualitative Daten deuten darauf hin, dass die Schüler die Funktion der Bildungsproduktion nicht verstehen, Sie konnten ihre Aufregung über Belohnungen nicht in sinnvolle Leistungen verwandeln. Das Gleiche kann für Menschen gelten, die Anreize bieten, Gewicht zu verlieren oder mit dem Rauchen aufzuhören.
Diejenigen, die das Format von Anreizsystemen wählen, haben viele Optionen zur Verfügung, wenn sie über Design nachdenken. Nehmen wir ein theoretisches Beispiel für ein Anreizsystem, um die Teilnahme an einem Programm zur Gewichtsreduktion zu fördern. Die Belohnung kann für die Teilnahme am Unterricht vergeben werden und kann zu Beginn des Programms, nach Abschluss des Programms oder in zunehmenden oder abnehmenden Schritten während des Unterrichts vergeben werden. Alternativ könnte der Anreiz abhängig von den tatsächlichen Gewichtsverlustzielen gegeben werden, die sich aus der Befolgung des Programms ergeben. Unterschiedliche Schemadesigns führen wahrscheinlich zu unterschiedlichen Ergebnissen.
Es ist wichtig, über die effektivste Gestaltung von Anreizsystemen nachzudenken, da unsere Antworten von einer Reihe vorhersehbarer Verzerrungen und Heuristiken geprägt sein können . Die Verhaltensökonomie liefert uns eine Reihe robuster psychologischer Phänomene, die dazu beitragen, die Entscheidungen zu erklären, die wir in einer Reihe von Umgebungen treffen, einschließlich Sparen, Gesundheit und Bildung . Es gibt Hinweise darauf, dass menschliches Verhalten von unserem sehr menschlichen und fehlbaren Gehirn und dem Kontext oder der Umgebung, in der viele unserer Entscheidungen getroffen werden, geleitet wird. Das Ergebnis ist, dass kleine Änderungen im Kontext (Nudges) das Verhalten genauso beeinflussen können wie große Preisänderungen . Solche Effekte oder ‚Nudges‘ können auf die Gestaltung effektiverer Anreizsysteme angewendet werden und umfassen Folgendes.
Verluste sind größer als Gewinne
Es wurde gezeigt, dass wir mehr auf Verluste als auf Gewinne gleicher Größenordnung reagieren , was in die bekannte (mit dem Nobelpreis ausgezeichnete) Prospekttheorie der riskanten Wahl eingebettet ist. Verlustaversion bedeutet, dass jemand, der £ 10 aus seiner Tasche verliert, mehr Zufriedenheit verliert, als eine andere Person mit einem £ 10-Glücksfall zufrieden wäre. Die meisten Anreizsysteme neigen dazu, den Teilnehmern Belohnungen anzubieten, aber ein Gefühl des Verlusts zu erzeugen, wenn sie etwas nicht tun, kann motivierender sein, als sie mit dem gleichen Betrag zu belohnen. Anstatt also eine Belohnung von £ 10 für jede der zehn Sitzungen eines Gewichtsverlustprogramms bereitzustellen, kann es effektiver sein, £ 100 am Ende des Programms bereitzustellen, wobei alle verpassten Sitzungen einen auffälligeren und schmerzhafteren Verlust von £ 10 verursachen. Unter Verwendung eines verhaltensökonomischen Rahmens hat eine randomisierte Studie die kurzfristige Wirksamkeit eines solchen Schemas gezeigt. Einzelpersonen in diesem Programm trugen zu einem übereinstimmenden Einzahlungsvertrag bei, der sie belohnte, wenn sie ihr Gewichtsverlustziel erfüllten oder übertrafen, aber zum Verlust der Belohnung führten, wenn sie versagten . Die Verlustaversion ist eines der robustesten Phänomene aus der Verhaltensökonomie und könnte in Anreizsystemen breiter eingesetzt werden.
Eine interessante Intervention testete die Auswirkungen finanzieller Anreize, die als Gewinn oder Verlust zur Förderung des Chlamydien-Screenings bei Studenten eingestuft wurden, und ahmte den Standard-Outreach-Ansatz für Studenten in Wohnheimen nach . Dies wurde in einer Cluster-randomisierten Studie (N = 1060; Alter 18-24 Jahre) untersucht. Den Schülern wurde (je nach Bedingung) £ 5 Gutschein vs. £ 200 Lotterie angeboten. In der Kontrollgruppe betrug die Screening-Rate 1.5%, während die Lotterie das Screening auf 2.8% und der Gutschein das Screening auf 22.8% erhöhte. Anreize, die als Gewinne gerahmt waren, waren wirksamer als Anreize, die als Verluste gerahmt waren (10.5% vs. 7.1%). Diese Arbeit trägt zur Literatur bei, indem sie die prädiktive Validität der Prospekttheorie zur Änderung des Gesundheitsverhaltens vor Ort testet.
In einer anderen Domäne wurde eine solche Framing-Manipulation verwendet, um die Produktivität der Fabrikarbeiter in einem Feldexperiment zu erhöhen . Sie finden bedingte Anreize, da sowohl „Verluste“ als auch „Gewinne“ die Produktivität sowohl für Einzelpersonen als auch für Teams steigern. Darüber hinaus reagieren Teams akuter auf Boni, die als Verluste dargestellt werden, als auf vergleichbare Boni, die als Gewinne dargestellt werden. Die gesamte Teamproduktivität wird allein durch die Framing-Manipulation um 1% gesteigert. Eine weitere interessante Intervention testete die Kraft der Verlustaversion zur Verbesserung der Lehrerleistung . Während des Schuljahres 2010-11 in Chicago wurden die Lehrer nach dem Zufallsprinzip gebeten, an einem Pay-for-Performance-Programm mit „Gewinn“ – und „Verlust“ -Behandlungen teilzunehmen. Die „Gain“ -Gruppe erhielt am Ende des Jahres traditionelle finanzielle Anreize in Form von Boni, die an die Leistungen der Schüler gekoppelt waren. Diese Lehrer in der Gruppe „Verlust“ erhielten im Voraus eine Pauschale und wurden gebeten, das Geld zurückzugeben, wenn ihre Schüler die Leistungsziele nicht erreichten. Lehrer in beiden Bedingungen erhielten den gleichen Geldbonus, wenn sie die gleichen Leistungsziele erreichten. Dieser Ansatz führte zu einer Erhöhung der mathematischen Testergebnisse für die Verlustbedingung um das Äquivalent einer Erhöhung der Lehrerqualität um mehr als eine Standardabweichung. Die Gain-Behandlung liefert kleinere und statistisch unbedeutende Ergebnisse. Die Autoren führen den signifikanten Unterschied zwischen der Verlust- und Gewinnbedingung auf die Verlustaversion zurück. Diese Interventionstechniken könnten auch zur Verbesserung der Produktivität der Beschäftigten im Gesundheitswesen eingesetzt werden.
Übergewichtung kleiner Wahrscheinlichkeiten
Es gibt gute Beweise dafür, dass Menschen mehr Gewicht auf kleine Wahrscheinlichkeiten legen, als die standardökonomische Theorie vermuten lässt , was ein weiteres wesentliches Element der Prospect-Theorie ist. Dies erklärt die weit verbreitete Beliebtheit von Lotterien und Versicherungen. Obwohl die Tendenz, die Wahrscheinlichkeit unwahrscheinlicher, aber hervorstechender Ergebnisse zu erhöhen, zu Spielproblemen führen kann , kann sie auch durch lotteriebasierte Interventionen der öffentlichen Politik positiv beeinflusst werden. Lotteriebasierte finanzielle Anreizprogramme haben sich als wirksam erwiesen bei einer Intervention zur Gewichtsabnahme und bei der Verbesserung der Warfarin-Adhärenz und Antikoagulationskontrolle .
Patel et al. testete die Wirkung verschiedener Arten von Lotterie-basierten finanziellen Anreizen bei der Steigerung der körperlichen Aktivität bei Mitarbeitern der University of Pennsylvania mit Body-Mass-Index ≥27. Alle Teilnehmer verfolgten ihre täglichen Schritte mit Smartphones und erhielten 26 Wochen lang tägliches Feedback zur Leistung (finanzieller Anreiz für 13 Wochen und anschließendes Follow-up für 13 Wochen ohne Anreize). Tägliche Lotterie Anreize wurden als „höhere Frequenz, kleinere Belohnung“ (1 in 4 Gewinnchance $ 5), „Jackpot“ (1 in 400 Gewinnchance $ 500) oder „kombinierte Lotterie“ (18% Chance von $ 5 und 1% Chance von $ 50). Das Ergebnismaß war der mittlere Anteil der Teilnehmer, die das tägliche Ziel von 7000 Schritten erreichten. Während der Intervention war nur das kombinierte Lotterieziel signifikant größer als die Kontrolle (0,38 vs. 0,26 mittlerer Anteil der Teilnehmertage, an denen das Ziel erreicht wurde); und es gab keine signifikanten Unterschiede während der Nachbeobachtung. Diese Studie zeigt, dass Sie mit der Gestaltung verschiedener Arten von Lotteriesystemen experimentieren müssen.
Für heute auf Kosten von morgen leben
Das dritte Phänomen ist die hyperbolische Diskontierung, auch bekannt als ‚Present Bias‘ . Ökonomen gehen davon aus, dass unsere Präferenzen gegenüber heute gegenüber morgen die gleichen sind wie gegenüber dieser Zeit in der nächsten Woche und diesmal in acht Tagen. Obwohl die Standard-Diskontierung einfach besagt, dass wir in jeder Periode den gleichen Diskontsatz verwenden, gibt es Hinweise darauf, dass heute viel größer ist, so dass wir sehr stark von der Gegenwart und weniger stark diskontieren, wenn wir an eine Zeit in der Zukunft denken. Also angesichts der Option, würden einige Leute wählen, £ 18 heute statt £ 20 morgen zu nehmen, aber wäre viel weniger geneigt, die £ 18 in einer Woche als £ 20 einen Tag später zu nehmen. Es wurde gezeigt, dass die Unmittelbarkeit eines Anreizes das Ergebnis von gutscheinbasierten Anreizprogrammen für Substanzmissbrauch beeinflussen kann , und ein Verständnis der hyperbolischen Diskontierung sollte diejenigen, die Systeme entwerfen, dazu veranlassen, sorgfältiger darüber nachzudenken, wann der tatsächliche Anreiz gegeben wird.
Die Unmittelbarkeit finanzieller Anreize zeigt auch Potenzial zur Unterstützung der Raucherentwöhnung in der Schwangerschaft. Eine Überprüfung der Beweise ergab, dass die Bereitstellung von Gutscheinen, die von Tests auf Rauchen abhängig waren, die Raucherquote in der späten Schwangerschaft im Vergleich zu Gutscheinen ohne Tests wirksam senkte . Insbesondere die Verknüpfung des Anreizes mit dem gewünschten Ergebnis war eindeutig ein wichtiges Merkmal des Anreizdesigns.
In ähnlicher Weise wurde gezeigt, dass ein sofortiger finanzieller Anreiz die Einhaltung antipsychotischer Medikamente verbessert . Diese Studie bot einer Gruppe von Patienten einen Anreiz von £ 15 für jedes eingenommene Medikament, während eine zweite Gruppe die übliche Behandlung erhielt. Die Mehrheit der Patienten und Kliniker empfand die Verwendung von Anreizen als positiv, und die Kosten waren relativ niedrig. Patienten, die den Anreiz erhielten, nahmen das Medikament eher ein (85% gegenüber 71%). Als die Anreize aufhörten, kehrte die Einhaltung auf das gleiche Niveau zurück wie diejenigen, die die Anreize nicht erhalten hatten.
Erhöhung statt Verringerung der Auszahlungen
Anreize haben sich im Allgemeinen als wirksamer für einmalige Verhaltensweisen wie Impfungen erwiesen . Ein Verständnis der hyperbolischen Diskontierung ist besonders nützlich für Anreizsysteme, bei denen nur eine einmalige Belohnung angeboten wird. Für komplexe Verhaltensweisen müssen möglicherweise mehrere Anreize in Intervallen angeboten werden, aber wie sollten sie gegeben werden? Es hat sich gezeigt, dass die Menschen mehr auf steigende Auszahlungen reagieren als auf abnehmende oder konstante . Dieses Prinzip wurde verwendet, um erfolgreiche Interventionen zur Behandlung von Drogenabhängigkeit und Substanzmissbrauch zu entwickeln und die Einhaltung von Medikamenten zu verbessern . Bei diesen Interventionen erhalten die Patienten Punkte, wenn sie Urinproben einreichen, die arzneimittelnegativ oder substanznegativ sind. Die Belohnungspunkte (Incentive) beginnen in der Regel bei einem niedrigen Wert und steigen mit jedem nachfolgenden negativen Testergebnis. Wenn der Patient keine geplante Probe vorlegt oder ein arzneimittelpositives Ergebnis liefert, wird der Wert des Gutscheins auf den anfänglichen niedrigen Wert zurückgesetzt, von dem aus er wieder ansteigen könnte. Ein solches Anreizkontingenzsystem kann verwendet werden, um die Ergebnisse in einem breiten Spektrum unterschiedlicher Verhaltensweisen und Bevölkerungsgruppen zu verbessern.
Referenzpunkte sind wichtig
Eine Studie aus den Entwicklungsländern liefert ein weiteres Phänomen, nämlich dass Referenzpunkte wichtig sind, wenn Anreize geboten werden. Beweise aus dem Feld legen nahe, dass sich die Menschen mehr darum kümmern, was sie um das, was sie bereits haben, gewinnen oder verlieren, als um das, was sie am Ende haben könnten. Es ist bekannt, dass viele Menschen, die in den Entwicklungsländern auf humane Immundefizienzviren (HIV) getestet wurden, ihre Ergebnisse nicht abrufen. Dies ist eine große Herausforderung für Präventionskampagnen und hat zu einer Vielzahl von Kampagnen geführt, die Ihren Status kennen. Ein Programm in Malawi hat gezeigt, dass das Anbieten von Anreizen Menschen dazu ermutigen kann, ihr HIV-Ergebnis abzuholen . Der größte Anstieg der Inanspruchnahme um rund 50% wird beobachtet, wenn der Anreiz von Null auf ein Zehntel eines Tageslohns geändert wird. Das Anbieten von mehr Geld wirkt sich immer noch positiv auf das Verhalten aus, jedoch in viel geringerem Maße. Dieser Befund steht im Einklang mit einer ‚konkaven‘ Nutzenfunktion in der Wirtschaft, die als ‚abnehmender Grenznutzen des Einkommens‘ bekannt ist (mehr Einkommen wirkt sich weniger auf uns aus), aber die Rate, mit der der Nutzen abnimmt, wenn das Einkommen steigt, müsste extrem steil sein, was traditionelle Wirtschaftsmodelle nicht vorhersagen würden. Die Ergebnisse legen nahe, dass der Nutzen von Geld relativ zu Referenzpunkten beurteilt wird, die sehr kontextuell und eng definiert sind. Dieser Befund legt auch nahe, dass solche lokal definierten Referenzpunkte Entscheidungen über den Preis und die Kostenwirksamkeit der angebotenen Anreize beeinflussen könnten.