- Abdominal sacral colpopexy technique
- Warum alle Defekte auf einmal korrigieren?
Eine Reihe von klinischen Bedingungen kann einen abdominalen Ansatz für Vaginalgewölbe Prolaps Verfahren vorschlagen.
Dazu gehören, sind aber nicht beschränkt auf:
- vorherige erfolglose vaginale Versuche
- zwingendes Bedürfnis nach Adnexzugang
- deutlich verkürzte Vagina
- Einschränkungen der Beckenknochenstruktur
- hohes Risiko für chirurgisches Versagen (z. B. Sportlichkeit, Fettleibigkeit, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, angeborene Bindegewebsstörung)
- Wunsch nach Uteruserhaltung
In Teil 1 (November 2005) dieses 2-teiligen Artikels haben wir die am häufigsten verwendeten und neuesten Vaginaltechniken überprüft. Teil 2 konzentriert sich auf den abdominalen Ansatz und vergleicht vaginale und abdominale Ansätze.
Hohe uterosakrale Ligamentsuspension
Die Operationstechnik für dieses Verfahren bei leichtem bis mittelschwerem Scheidengewölbeprolaps (Stadium I oder II) unter Verwendung eines vaginalen Ansatzes wurde in Teil 1 in der Novemberausgabe von OBG Management beschrieben. Die Bauchreparatur beinhaltet die gleichen Konzepte; Wie der vaginale Ansatz ist es nur für den Patienten mit leichtem bis mittelschwerem Vaginalprolaps anwendbar. Es wird weniger erfolgreich sein, wenn es durchgeführt wird, um einen vollständigen vaskulären Prolaps zu behandeln.
Technik
Identifizieren und markieren Sie die Reste der uterosakralen Bänder auf Höhe der Ischialstacheln. Sobald die Harnleiter identifiziert und isoliert sind, adressieren Sie die Enterozele, indem Sie die Sackgasse über Halbans Culdoplasty oder Abdominal McCalls Culdoplasty auslöschen.
Öffnen Sie das Peritoneum über der Vaginalspitze und schneiden Sie es auf die Höhe der endopelvischen Faszie der Vaginalwand zurück. Identifizieren und approximieren Sie nach dem Herausschneiden des redundanten Peritoneums der Vaginalspitze die pubozervikale Faszie der vorderen Vaginalwand und die rektovaginale Faszie der hinteren Vaginalwand unter Verwendung einer unterbrochenen oder laufenden nicht resorbierbaren Naht.
Verwenden Sie dann nicht resorbierbare Nähte, um jede Ecke der vorgefallenen Vagina von ihrem jeweiligen ipsilateralen uterosakralen Ligament abzuhängen.
Abdominale sakrale Kolpopexie
Die abdominale sakrale Kolpopexie wurde erstmals in den 1980er Jahren von Addison und Timmons populär gemacht und ist aufgrund ihrer langfristigen Haltbarkeit der abdominale Standard für die Reparatur von apikalen Prolaps.
Abdominale sakrale Kolpopexie kann mit oder ohne Uterusexstirpation durchgeführt werden. Wenn eine Hysterektomie gleichzeitig durchgeführt wird, bevorzugen einige Chirurgen einen suprazervikalen Ansatz, sofern keine zervikale Dysplasie in der Vorgeschichte vorliegt, da theoretisch der Zervixstumpf als fester und wesentlicher Fixierungspunkt für das synthetische Netz dient, das zur Durchführung der Reparatur verwendet wird. Dies wiederum kann die Wahrscheinlichkeit einer postoperativen Netzerosion verringern.
Technik
Reflektieren Sie das Sigma so weit wie möglich in das linke laterale Becken, um das sakrale Vorgebirge freizulegen. Wenn dies noch nicht geschehen ist, befreien Sie alle Adhäsionen zwischen Dickdarm und Beckenperitoneum, um den Dickdarm vollständig zu mobilisieren und seinen maximalen Rückzug aus dem Beckenfeld zu ermöglichen, bevor Sie den Peritonealschnitt vornehmen.
Legen Sie auch Wert darauf, alle gefährdeten Strukturen während dieses Abschnitts des Verfahrens zu identifizieren — nämlich die gemeinsamen Beckengefäße, die Harnleiter sowie die mittlere Sakralarterie und -vene. Die linke Vena iliaca communis befindet sich medial zur linken A. iliaca communis und ist in dieser Phase des Eingriffs besonders verletzungsanfällig.
Machen Sie einen Längsschnitt im Peritoneum, das über dem sakralen Vorgebirge liegt, und strecken Sie es etwa 6 cm vom Vorgebirge dorsal in die Sackgasse, wobei Sie den retrorektalen Raum öffnen (ABBILDUNG 1, OBEN). Mit einer feinen Tonsillenzange und einem Kauter das retroareoläre Filmgewebe, das über dem vorderen Längsband liegt, sehr vorsichtig in dünnen Schichten von S1 weg sezieren, bis das weiße Periost des vorderen Längsbandes, das über S1 liegt, deutlich freigelegt ist. Es wird jetzt sehr einfach, den Verlauf der mittleren Sakralarterie und Vene zu visualisieren. Mit diesen Gefäßen unter direkter Visualisierung, legen Sie 2 permanente # 0 Nähte durch das Periost von S1.
Versuchen Sie nicht, diese Nähte tiefer in den präsakralen Raum als den S1-Wirbelkörper zu legen, da dies zu lebensbedrohlichen und unkontrollierbaren Blutungen führen kann.
Wenn keine Gebärmutter vorhanden ist, führen Sie eine Sonde wie einen End-to-End-Anastomosensizer oder einen tragbaren Harrington-Retraktor in die Vagina ein und strecken Sie sie aus, wobei Sie den Vaginalzylinder verlängern und anheben. Es wird jetzt viel einfacher, die Grenzfläche zwischen Blase und Vagina vor der Peritonealinzision zu identifizieren.
Wenn die Grenzfläche undeutlich bleibt, geben Sie 150 ml Kochsalzlösung in die Blase, um ihre Grenzen abzugrenzen. Heben Sie dann das Vesicouterin-Peritoneum an und schneiden Sie es ein, das über der Verbindung zwischen Blase und Vaginalspitze liegt. Dies bietet Zugang zum vesikozervikalen Raum. Sezieren Sie die Blase von der vorderen Vaginalwand in kaudaler Richtung ab, bis die pubozervikale Faszie identifiziert werden kann. Schneiden Sie das Peritoneum nicht über der hinteren Vaginalwand ab, sondern lassen Sie es intakt.