Afferent-Loop-Obstruktion
Afferent-Loop-Obstruktion, auch Afferent-Loop-Syndrom genannt, ist eine mechanische Komplikation, die selten nach der Konstruktion eines GJ auftritt. Die Schaffung eines GJ verlässt ein Segment des proximalen Dünndarms (Zwölffingerdarm und proximales Jejunum) stromaufwärts der Anastomose. Mit Billroth II oder Loop GJ leitet das afferente Glied Galle, Pankreassäfte und andere proximale Darmsekrete in Richtung GJ51; bei Roux-en-Y leitet das afferente Glied den Succus in Richtung Jejunojejunostomie und wird auch als biliopankreatisches Glied bezeichnet. Die Operationen, die am häufigsten mit einer afferenten Schleifenobstruktion verbunden sind, sind Billroth II und Roux-en-Y GJ (distale Gastrektomie oder Magenbypass) und Roux-en-Y-Ösophagojejunostomie (totale Gastrektomie).52 Die Inzidenz einer signifikanten afferenten Schleifenobstruktion nach diesen Eingriffen ist gering (0,3% bis 1,0%) und nach offenen und laparoskopischen Eingriffen ähnlich.
Die Ätiologien der afferenten Schleifenobstruktion umfassen: (1) Einklemmen, Komprimieren und Knicken der afferenten Schleife durch postoperative Adhäsionen; (2) innere Herniation, Volvulus und Intussuszeption der afferenten Schleife; (3) Narbenbildung aufgrund marginaler Ulzerationen des GJ; (4) lokoregionales Wiederauftreten von Krebs (Lymphknoten, Peritoneum, Magenrest, Anastomosenstellen); (5) Strahlenenteritis der afferenten Schleife; und (6) Enterolithen, Bezoare und Fremdkörper, die in der afferenten Schleife betroffen sind (Abb. 62.7). Bei Patienten mit Billroth-II-Anastomosen tritt das afferente Schleifensyndrom häufiger bei Patienten mit redundanten (länger als 30 bis 40 cm) und antekolischen afferenten Schleifen auf, die anfälliger für Knicken, Volvulus und Einklemmen durch Adhäsionen sind. Falsch geschlossene mesokolische Defekte können zu einer inneren Herniation der retrokolischen afferenten Extremität prädisponieren.53 Im Gegensatz dazu ist es häufiger, eine Obstruktion oder einen inneren Bruch der Roux-Extremität in der retrokolischen retrogastrischen Position als in der antekolischen antegastrischen Positionierung nach RYGBP zu finden. Die Rolle des Schließens des Mesenterialdefekts bleibt unklar.54
Obwohl sowohl akute als auch chronische Formen des afferenten Schleifensyndroms beschrieben wurden, ist eine chronische partielle Obstruktion die häufigste klinische Manifestation.55 Die klassische Darstellung des chronischen afferenten Schleifensyndroms sind postprandiale Bauchschmerzen, die durch gallenartiges Erbrechen gelindert werden, letzteres kann jedoch bei Roux-en-Y GJ fehlen.
Eine Mahlzeit löst Pankreas-, Gallen- und Zwölffingerdarmsekret in die blockierte afferente Extremität aus. Wenn das Volumen dieser Sekrete zunimmt, werden der verstopfte Zwölffingerdarm und das proximale Jejunum stärker ausgedehnt. Schließlich überwindet der Druck in der teilweise verstopften afferenten Extremität die Obstruktion (normalerweise 30 bis 60 Minuten postprandial) und liefert ein großes Volumen an Gallensekreten in den Magen oder die Mehlschwitze. Dies führt zu gallenartigem Erbrechen und sofortiger Linderung der Schmerzen, die durch die afferente Extremitätendehnung verursacht wurden. Gewichtsverlust und Anämie sind häufig. Bakterielles Überwachsen infolge einer afferenten Gliedmaßenstauung kann aufgrund einer Malabsorption von Fett und anderen Nährstoffen wie Vitamin B12 oder Eisen zu diesen Problemen beitragen.
Wenn die Obstruktion hochgradig oder vollständig ist, kann sich die ausgedehnte afferente Schleife nicht ausreichend dekomprimieren. In diesem Szenario ist Erbrechen, falls vorhanden, nicht biliär, und es entsteht ein klinisches Bild einer „Closed-Loop-Obstruktion“, die sich als akutes Abdomen manifestiert. Wenn dieser Zustand nicht frühzeitig erkannt wird, kann die afferente Schleife tatsächlich perforieren und zu einer Peritonitis führen. Eine dringende Operation ist notwendig, um dieses Problem zu beheben.
Abhängig von der Schärfe und Schwere der Obstruktion der afferenten Schleife kann die körperliche Untersuchung einen oder mehrere der folgenden Befunde ergeben: Gewichtsverlust, Oberbauchdehnung, Oberbauchmasse und Empfindlichkeit des Abdomens. Peritonealbefunde oder Schmerzen, die in keinem Verhältnis zu körperlichen Befunden stehen, sind bedrohlich. Selten können Gelbsucht, Cholangitis oder Pankreatitis das klinische Bild verwirren.
Die abdominale Mehrfachdetektor-Computertomographie (CT) ist die diagnostische Studie der Wahl. Das Erscheinungsbild der verstopften afferenten Schleife besteht aus einer C-förmigen, flüssigkeitsgefüllten röhrenförmigen Masse, die sich in der Mittellinie zwischen der Bauchaorta und der A. mesenterica superior befindet (C-Loop-Zeichen), wobei Valvulae conniventes in das Lumen hineinragen (Keyboard-Zeichen).56 Adhäsionen werden vermutet, wenn ein Übergangspunkt von einer erweiterten zu einer normalkalibrigen Schleife ohne andere offensichtliche Ursache beobachtet wird. Eine innere Hernie wird vermutet, wenn Gedränge, Dehnung und Kreuzung von Mesenterialgefäßen und das Wirbelzeichen beobachtet werden. Lokalrezidive und Strahlenenteritis werden vermutet, wenn fokale und diffuse Darmwandverdickungen beobachtet werden. Eine Karzinomatose wird vermutet, wenn Aszites und Peritonealvergrößerung vorliegen und die Darmwandverdickung um das Niveau der Obstruktion fehlt.57 Barium Upper GI, kontraindiziert bei Patienten mit akutem Abdomen, kann bei Patienten mit chronischen intermittierenden Symptomen hilfreich sein. Suggestive Befunde einer afferenten Extremitätenobstruktion in dieser Studie umfassen das Nichtfüllen der afferenten Schleife und / oder das Zurückhalten von Barium in der erweiterten afferenten Schleife. Diese Befunde können jedoch nicht als schlüssig angesehen werden, da 20% der normalen afferenten Schleifen nach einer Bariummahlzeit nicht gefüllt sind. Obwohl Ballondilatation und / oder Stenting in besonderen Fällen nützlich sein können, ist der Eckpfeiler der Behandlung der afferenten Schleifenobstruktion bei Patienten mit heilbarem Krebs oder gutartiger Erkrankung die Operation. Bei der Operation sollte die primäre Ursache der afferenten Schleifenobstruktion bestätigt und behandelt werden. Dies kann Resektion für Tumor oder marginales Geschwür, Lyse von Adhäsionen oder Reparatur von inneren Hernien umfassen. Zu berücksichtigende Verfahren umfassen die Hinzufügung einer Braun-Anastomose in einer ehemaligen Billroth-II-Rekonstruktion, die Exzision der redundanten Schleife und die Umwandlung von Billroth II in Roux-en-Y GJ oder Billroth I sowie die Exzision der redundanten Schleife und die Rekonstruktion der ehemaligen Roux-en-Y Jejunojejunostomie (Abb. 62.8). Endoskopische Eingriffe und perkutane Ansätze (perkutane endoskopische Gastrostomie , Ballondilatation, Doppelpigtail-Stents, die den Strikturbereich der afferenten Schleife durchqueren) spielen eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Patienten mit Stadium IV Krebs. Diese Techniken können auch als vorübergehende Maßnahmen bei Hochrisikopatienten nützlich sein.
Im Gegensatz zu der relativ stereotypen Manifestation der Obstruktion der afferenten Schleife ahmt die Obstruktion der efferenten Schleife im Allgemeinen die Obstruktion des proximalen Dünndarms nach. Es wird am häufigsten durch Adhäsionen verursacht, aber auch innere Hernien müssen berücksichtigt werden.