Die AUA-Richtlinien zur benignen Prostatahyperplasie (BPH) haben sich mit der sich ständig ändernden Praxis der chirurgischen Behandlung von BPH weiterentwickelt. Zeitgenössische Richtlinien wurden 2010 veröffentlicht, wobei 2014 eine notwendige Validitätsprüfung durchgeführt wurde. Die neuesten AUA BPH-Richtlinien wurden 2018 herausgegeben und 2019 geändert, um den weiteren Fortschritten auf diesem Gebiet Rechnung zu tragen.
Im Jahr 2018 konzentrierten sich wichtige Ergänzungen der AUA BPH-Richtlinien sowohl auf die angemessene präprozedurale diagnostische Bewertung als auch auf neuartige chirurgische Verbesserungen. Verfügbare chirurgische BPH-Daten ab 2007 wurden akribisch analysiert und zur Entwicklung der aktuellen Richtlinien verwendet. Alle chirurgischen Ansätze wurden mit der transurethralen Resektion der Prostata (TURP) als Goldstandard verglichen.
Die Leitlinien betonen ein gemeinsames Entscheidungsmodell, in dem Kliniker wichtige Behandlungsklassen (medizinisch, minimalinvasiv, endourologisch, offen / robotisch) diskutieren und Risiken und Nutzen für alle Behandlungsoptionen gründlich überprüfen. Die Patienten können dann eine fundierte Entscheidung über ihre Auswahl treffen, was eine Überweisung an einen anderen Kliniker erforderlich machen kann.
Aktualisierte BPH-Richtlinien mit Schwerpunkt auf Medikamentenaktualisierungen werden für 2021 erwartet.
Das Pendel hat sich seit der Entwicklung dieser Medikamente in den 1980er Jahren von der Ära der 1960er Jahre, in der 50% des chirurgischen Tages eines Urologen TURP betrafen, zu einem medikamentösen Ansatz entwickelt. Daten aus der Studie zur medizinischen Therapie von Prostatasymptomen (MTOPS) zeigen, dass die duale medikamentöse Therapie für einige Männer eine hervorragende Therapie ist, da sie die möglichen TURP-Nebenwirkungen von Inkontinenz, Blutungen oder widerspenstiger Striktur vermeidet (N Engl J Med 2003; 349: 2387-98).
Medikamente sind ausgezeichnet, wenn sie minimale Nebenwirkungen haben, die Symptome der unteren Harnwege (LUTS) des Patienten gut behandeln und der Patient seinen Arzt auf Blasendekompensation hin überwacht. In der Tat hat die Pharmakotherapie bei BPH die Inanspruchnahme chirurgischer Eingriffe in den letzten 2 Jahrzehnten verringert, aber auch dazu geführt, dass bei älteren Patienten mit größeren Drüsen und inhärent höheren perioperativen Risikofaktoren häufiger Operationen durchgeführt werden, häufig einschließlich aktiver Antikoagulation (Curr Urol Rep 2017; 18: 72).
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TURP ist eine ausgezeichnete Therapie, birgt jedoch das Risiko bekannter Nebenwirkungen. Patienten, die sich früher einem chirurgischen Eingriff wegen LUTS unterziehen, haben größere Verbesserungsgrade als Patienten, die sich einem späten chirurgischen Eingriff wegen BPH unterziehen (J Urol 1998; 160: 12-17). Mit dem Aufkommen der minimalinvasiven chirurgischen Therapie (MIST), BPH-Behandlungen mit tolerierbaren Nebenwirkungsprofilen, minimalen Anästhesieanforderungen und verringerter sexueller Dysfunktion nach dem Eingriff kann ein chirurgischer Eingriff für Patienten mit BPH zu einem früheren Zeitpunkt in Betracht gezogen werden.
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Die erste Aufarbeitung für BPH-Patienten mit lästigen LUTS sollte eine gründliche Anamnese, einen AUA-Symptom-Index und eine Urinanalyse umfassen. Patientenziele für die Behandlung sollten erreicht und Nebenwirkungen verschiedener Behandlungsmodalitäten diskutiert werden. Eine kürzlich veröffentlichte Veröffentlichung ergab einen Mangel an entscheidendem Verständnis und Patientenberatung durch Urologen und andere Anbieter über die möglichen sexuellen Nebenwirkungen des medizinischen und chirurgischen BPH-Managements (World J Urol 2018; 36: 1449-53). Die AUA-Leitlinie Einbeziehung von NEBEL für BPH mit sexuellen nebenwirkungsschonenden Ansätzen (Prostata-Harnröhrenlift, Wasserdampf-Thermotherapie) macht diese Diskussion relevanter.
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Leitlinienänderungen haben auch die Bedeutung der präoperativen Bewertung der Prostatagröße hervorgehoben, um eine angemessene Auswahl der Behandlungsmodalität sicherzustellen. Auch hier beeinflussen die neuen Nebeltherapien die Aufarbeitung, da Prostatagröße und Anatomie die Behandlungsmöglichkeiten verändern. Die ideale Bildgebung zur Vorbereitung auf die chirurgische Behandlung von BPH sollte Ultraschall der Prostata umfassen, um eine optimale Beurteilung der Prostatagröße zusammen mit der Beurteilung einer medianen Lappenkomponente der Prostata zu ermöglichen. Darüber hinaus wird eine Zystoskopie empfohlen, da sie dem Kliniker ein wichtiges Verständnis der Anatomie der Prostata-Harnröhre, der Identifizierung von Harnröhrenstrikturen und der Beurteilung der Patiententoleranz von Lokalanästhesieverfahren bietet, falls der Patient eine Intervention mit MIST wünscht. Anbieter, die einen transrektalen Ultraschall (TRUS) der Prostata und eine Zystoskopie wünschen, können mit beiden fortfahren.
Zusätzlich können sich Patienten einer Größenbewertung mit Querschnittsbildgebung (CT vs. MRT) unterziehen. Anbieter werden ermutigt, Post-Void-Tests durchzuführen, und die Verwendung von Druckflussstudien wird empfohlen, wenn die Entleerungssymptome diagnostische Unsicherheit aufweisen. Urodynamische Studien sind eine sinnvolle Ergänzung zur Behandlung, wenn Patienten neurologische Erkrankungen haben, die die Blase betreffen (Multiple Sklerose, Parkinson), frühere BPH-Verfahren nicht bestanden haben, eine Becken- oder Rückenmarkoperation in der Vorgeschichte hatten, eine Beckenbestrahlung hatten oder an Diabetes leiden. Neuartige, nichtinvasive Druckflussstudien unter Verwendung einer Penismanschette während der Entleerung haben einen positiven Vorhersagewert von 92% und eine Sensitivität von 75% bei der Erkennung von Blasenauslassobstruktionen im Vergleich zu formellen katheterbasierten Druckflussstudien gezeigt (Can J Urol 2015; 22: 7896-7901).
Die aktualisierten BPH-Richtlinien erinnern uns daran, dass TURP entweder mit monopolarer oder bipolarer Energie ein ausgezeichneter Behandlungsansatz bleibt. Eine kürzlich durchgeführte kanadische Registerstudie mit fast 46.000 TURPs von 2003 bis 2016 ergab eine Transfusionsrate von 2,6% und eine 30-tägige ER-Besuchsrate von 22.5%, wobei ungefähr die Hälfte zugelassen wurde, eine Striktur- / Blasenhalskontrakturrate von 11,2% und eine chirurgische Nachbehandlungsrate von 10,9% bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 4,42 Jahren (BJU Int 2019; 124: 1047-54). Diese Zahlen sind wichtig zu beachten, da die Patienten beginnen, aus einem Menü von Optionen zu wählen, die bestimmte Nebenwirkungen minimieren, möglicherweise auf Kosten der Haltbarkeit der Behandlung.
Behandlungsempfehlungen
Prostatic Urethral Lift (PUL ) kann als Option für LUTS von BPH bei Männern mit einer Prostatadrüsengröße von 30-80 Gramm und dem Fehlen eines Medianlappens in Betracht gezogen werden (moderate Empfehlung, Evidenzstufe C). Erst im Januar 2020 erhielt PUL die FDA-Zulassung für eine Drüsengröße von bis zu 100 Gramm. Zum Zeitpunkt der Leitlinienveröffentlichung waren keine Studien verfügbar, die die Zulassungskriterien für den Versuch erfüllten, PUL für den Medianlappen oder 80-100 Gramm zu verwenden. Prostatic Urethral Lift verwendet einen minimalinvasiven, bürobasierten Ansatz zur Lösung der Bilobar-Hyperplasie der Prostata-Harnröhre mit mechanischen Clips zur Behandlung der Austrittsobstruktion (Abbildung).
Patienten, die eine Intervention mit Prostata-Urethrallifting beantragen, sollten darauf hingewiesen werden, dass die Verbesserung der Symptome und der Flussrate im Vergleich zur transurethralen Resektion der Prostata verringert ist (Can J Urol 2017; 24: 8802-13). Prostatic Urethral Lift kann Patienten angeboten werden, die Bedenken hinsichtlich der Ejakulationsfunktion haben, da dies wahrscheinlich nur geringe Auswirkungen auf die erektile oder ejakulatorische Funktion eines Patienten hat (Cochrane Database Syst Rev 2019; 5: CD012832). In der Tat bleibt der Prostata-Harnröhren-Lift eine gute Option für Patienten mit leichten bis mittelschweren LUTS mit BPH ohne mediane Lappenkomponente, bei denen sexuelle Gesundheit und Funktionalität eine Priorität in der Behandlung sind Einstellung.
In den Leitlinien heißt es jedoch auch, dass der Nachweis der Wirksamkeit und die Nachbehandlungsraten schlecht definiert sind, da in einer Studie gezeigt wurde, dass etwa ein Drittel der Studienpopulation nach 5 Jahren unbefriedigende Ergebnisse erzielte, die eine zusätzliche Behandlung erforderten (sowohl chirurgisch als auch medizinisch) (Can J Urol 2017; 24: 8802-13). Verfeinerung der Patientenauswahl und Verfahrenserfahrung kann diese Ergebnisse verbessern.
Die Wasserdampf-Thermotherapie der Prostata (Rezum-System) ist ein alternativer minimalinvasiver Ansatz zum Prostata-Harnröhrenlift. Die Wasserdampf-Wärmetherapie nutzt das hohe Energiepotential von Dampf, der durch eine zystoskopische Sonde abgegeben wird, um den lokalen Zelltod des Gewebes zu verhindern. Die zelluläre Apoptose der Prostata und die anschließende lokale Reabsorption des Gewebes ermöglichen die Behandlung der Obstruktion des Blasenauslasses (Abbildung). Die Wasserdampf-Thermotherapie kann minimalinvasiv unter örtlicher Betäubung in der Klinik für den entsprechend ausgewählten Patienten durchgeführt werden.
Die Richtlinien besagen, dass diese Therapie Patienten mit LUTS angeboten werden kann, die auf BPH zurückzuführen sind, sofern das Prostatavolumen < 80 Gramm beträgt; die Patienten sollten jedoch hinsichtlich Wirksamkeit und Wiederbehandlungsraten beraten werden (bedingte Empfehlung; Evidenzgrad: Grad C). Die bedingte Empfehlung basierte auf einer weniger robusten Evidenzbasis, da zum Zeitpunkt der Leitlinienveröffentlichung noch keine 5-Jahres-Ergebnisse und Wiederbehandlungsraten verfügbar waren. Eine Wasserdampftherapiebehandlung kann auch Männern angeboten werden, die die Erhaltung der ejakulatorischen und erektilen Funktion wünschen (J Urol 2016; 195: 1529-38).
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Aquablation, geliefert vom AquaBeam-Robotersystem, ist eine weitere neue Therapie, die in den aktualisierten Leitlinien eingeführt wurde (Urologie 2019; 125: 169-73). Aquablation nutzt Hochdruck-Wasserstrahltechnologie, Echtzeit-Ultraschallbildgebung und robotergeführte Wasserstrahlen für die Prostataresektion (Abbildung) (Urology 2019; 125: 169-73). Das Verfahren erfordert typischerweise eine Vollnarkose und sollte daher nicht als minimalinvasiv angesehen werden. Wie bei den anderen hier beschriebenen Behandlungsmodalitäten wird das Verfahren bei Patienten mit einer Prostatagröße von 30-80 Gramm optimal eingesetzt. Angesichts der relativen Neuheit der Aquablation mit nur 1 Jahr Daten zur Überprüfung zum Zeitpunkt der Erstellung der Leitlinien sollten die Patienten darüber informiert werden, dass die Langzeitnachweise zu Ergebnissen und Wiederbehandlungsraten begrenzt bleiben. Einige sexuelle Nebenwirkungsvorteile wurden mit Aquablation im Vergleich zu TURP nachgewiesen (Urology 2019; 125: 169-73).
Weiter:Andere Behandlungen
Andere Behandlungen. Mehrere andere BPH chirurgische Behandlungen wurden in den neuen Richtlinien angesprochen. Die transurethrale Inzision der Prostata (TUIP) ist nach wie vor eine großartige Behandlung für Prostata < 30 Gramm und weist im Vergleich zu TURP eine geringere retrograde Ejakulationsrate auf. Holmium-Laser-Enukleation der Prostata (HoLEP), photoselektive Verdampfung der Prostata (PVP) und Thulium-Laser-Enukleation der Prostata (ThuLEP) sind ebenfalls praktikable Optionen und werden als Überlegungen für Patienten mit Antikoagulationsmedikamenten angeführt.
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Bei Patienten mit größeren Drüsen sollte eine einfache Prostatektomie (offen, laparoskopisch, robotergestützt) in Betracht gezogen werden. Die transurethrale Nadelablation (TUNA) wird für die BPH-Behandlung nicht empfohlen. Unter Berufung auf Heterogenität in der Literatur, Postembolisationssyndrom, Gefäßzugang, technische Machbarkeit, Strahlenbelastung und Qualitätskontrolle in Zentren mit geringerem Volumen hielt das Gremium die Embolisation der Prostataarterien für nicht empfohlen für die Behandlung von LUTS, die BPH außerhalb des Kontexts einer klinischen Studie zugeschrieben werden.
Fazit
Die fortschreitende Natur des chirurgischen Eingriffs bei BPH erfordert, dass Urologen über die neuesten Fortschritte auf dem Laufenden bleiben. Die AUA-Richtlinien entwickeln sich im Einklang mit den neuesten evidenzbasierten Praktiken weiter und bieten Praktikern die Möglichkeit, ihren Patienten Spitzentechnologie anzubieten. Während der technologische Fortschritt ein Eckpfeiler der Weiterentwicklung der urologischen Praxis war, Eine angemessene Patientenauswahl, diagnostische Bewertung, und präoperative Beratungsprofile sind nach wie vor von größter Bedeutung für die hervorragende Versorgung des Patienten mit Symptomen der unteren Harnwege.
Matthew D. Houlihan, DO
Tobias S. Kã¶hler, MD, MPH
Dr. Houlihan ist Andrologie Fellow, und Dr. Kã¶hler ist Director of Men’s Health, Mayo Clinic, Rochester, MN. Dr. Kã¶hler ist Mitglied des AUA BPH surgical and medical Guidelines Panel, aber kein Sprecher der AUA.