Akute eosinophile Pneumonie

I. Was jeder Arzt wissen muss.

Die akute eosinophile Pneumonie (AEP) ist eine idiopathische, akute, fieberhafte Erkrankung, die durch unproduktiven Husten, Dyspnoe, diffuse Lungeninfiltrate und Hypoxämie mit eosinophiler Infiltration des Lungenparenchyms gekennzeichnet ist. Die Diagnose wird gestellt, wenn die bronchoalveoläre Lavage-Zellzahl > 25% Eosinophile in Abwesenheit von medikamentösen, infektiösen oder atopischen Auslösern zeigt. Die Behandlung ist systemische Kortikosteroide.

II. Diagnostische Bestätigung: Sind Sie sicher, dass Ihr Patient eine akute eosinophile Pneumonie hat?

Verdacht auf akute eosinophile Pneumonie bei zuvor gesunden Patienten mit progressiver Dyspnoe über weniger als einen Monat mit diffusen Parenchymtrübungen in der Bildgebung.

A. Anamnese Teil I: Mustererkennung:

Patienten mit akuter eosinophiler Pneumonie weisen eine akute Atemwegserkrankung von weniger als vier Wochen auf; Typischerweise dauern die Symptome weniger als sieben Tage, bevor der Patient einen Arzt aufsucht. Die häufigsten Symptome sind unproduktiver Husten, Dyspnoe und Fieber, obwohl auch Unwohlsein, Nachtschweiß, Schüttelfrost, Myalgien und pleuritische Brustschmerzen möglich sind.

Patienten mit AEP sind typischerweise zuvor gesund, bevor sich das respiratorische Syndrom entwickelt. Der kürzliche Beginn des Zigarettenrauchens (zum ersten Mal oder nach einer Abstinenzperiode) kann ein klinischer Hinweis sein, der die Diagnose einer AEP unterstützt. Die Ursache für diese Korrelation ist unbekannt, aber Forscher glauben, dass AEP eine akute Überempfindlichkeitsreaktion auf ein inhaliertes Antigen sein kann.

B. Geschichte Teil 2: Prävalenz:

Die akute eosinophile Pneumonie ist eine seltene, idiopathische Erkrankung. Es kann in jedem Alter auftreten, obwohl die meisten Patienten in ihrem dritten bis fünften Jahrzehnt sind. Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen. Wie oben erwähnt, ist AEP mit dem Rauchen verbunden, insbesondere mit neuen Rauchern.

C. Geschichte Teil 3: Konkurrierende Diagnosen, die akute eosinophile Pneumonie nachahmen können.

Da AEP durch akutes Atemversagen mit Fieber und diffusen Lungeninfiltraten gekennzeichnet ist, ist die anfängliche Differentialdiagnose breit und umfasst schwere ambulant erworbene bakterielle oder virale Pneumonie (einschließlich Influenza), akute interstitielle Pneumonie, fulminante kryptogene organisierende Pneumonie, diffuse alveoläre Blutung, Granulomatose mit Polyangiitis und akutes Atemnotsyndrom.

Wenn Eosinophilie bei bronchoalveolärer Lavage oder peripheren vollständigen Blutzellzahlen festgestellt wird, umfasst die Differentialdiagnose die folgenden Syndrome:

• Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (Churg-Strauss-Krankheit);

• Pilzinfektionen der Lunge wie Kokzidioide oder invasive Aspergillose;

• Parasitäre Infektionen wie Ascariasis und Strongyloidiasis;

• Eosinophile Pneumonien aufgrund von Arzneimittelexposition, Toxinen oder Strahlung;

• Allergische bronchopulmonale Aspergillose;

• Einfache pulmonale Eosinophilie (früher Loeffler-Syndrom genannt, eine gutartige Erkrankung mit einer oder mehreren migrierenden, sich selbst auflösenden, typischerweise peripheren Lungentrübungen);

• Hypereosinophile Syndrome.

Chronische eosinophile Pneumonie (CEP) ist eine Krankheit mit einem längeren Verlauf als AEP; es ist durch systemische und pulmonale Symptome gekennzeichnet.

D. Befunde der körperlichen Untersuchung.

Die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung umfassen Hypoxämie, Fieber, Tachypnoe, unproduktiven Husten und bilaterale diffuse Rasseln. Wenn Pleuraergüsse vorhanden sind, kommt es zu einem verminderten taktilen Fremitus und einer erhöhten Dumpfheit der Perkussion. Angesichts der akuten Natur des Atemversagens bei AEP fehlen Clubbing und Anzeichen von Cor pulmonale.

E. Welche diagnostischen Tests sollten durchgeführt werden?

Es gibt keine körperlichen Untersuchungsergebnisse, die die Diagnose bestätigen; Labor- und Röntgenuntersuchungen sind erforderlich.

Welche Laboruntersuchungen (falls vorhanden) sollten angeordnet werden, um die Diagnose zu stellen? Wie sind die Ergebnisse zu interpretieren?

Patienten mit AEP sollten die Standard-Aufarbeitung für jede Person mit akutem, fieberhaftem Atemversagen erhalten:

• Komplettes Blutbild mit Differential (Beachten Sie, dass Patienten mit AEP typischerweise eine periphere Blutneutrophilie – nicht Eosinophilie – bei der Präsentation haben. Periphere Eosinophilie ist eine spätere Entwicklung);

• Komplettes metabolisches Panel;

• Arterielles oder venöses Blutgas;

• Blutkulturen;

• Procalcitonin;

• Sputumkultur;

• Influenza-Polymerase-Kettenreaktion (PCR);

• Andere maßgeschneiderte Infektionsstudien (wie Coccidioides Serology oder Strongyloides Enzyme Linked Immunosorbent Assay );

• Anti-neutrophiler zytoplasmatischer Antikörper;

• Erythrozytensedimentationsrate (ESR) und C-reaktives Protein (CRP);

• Immunglobulin E (IgE) -Spiegel.

Wenn der Patient Pleuraergüsse hat, ist die Thorazentese hilfreich; Die Anzahl der Flüssigkeitszellen zeigt eine ausgeprägte Eosinophilie.

Bronchoalveoläre Lavage (BAL) ist erforderlich, um eine akute eosinophile Pneumonie zu diagnostizieren. BAL zeigt > 25% Eosinophile auf Zellzahl mit negativen Infektionsstudien und negativer Zytologie. Es kann Eosinophilie zeigen, aber die Empfindlichkeit und Spezifität der expektorierten Sputumzellzahlen wurden nicht formal bewertet.

Eine Lungenbiopsie ist nicht erforderlich, um AEP zu identifizieren, kann jedoch durchgeführt werden, wenn die Diagnose unklar bleibt. Die Pathologie zeigt akute und chronische diffuse Alveolarschäden mit einer deutlichen Anzahl von interstitiellen und alveolären Eosinophilen.

Patienten erhalten normalerweise keine Lungenfunktionstests aufgrund ihrer akuten Präsentation, aber Lungenfunktionstests (PFTs) zeigen ein restriktives Muster in AEP.

Welche bildgebenden Untersuchungen (falls vorhanden) sollten angeordnet werden, um die Diagnose zu stellen? Wie sind die Ergebnisse zu interpretieren?

Bei allen Patienten mit akuten respiratorischen Symptomen sollte eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs angeordnet werden. AEP manifestiert sich auf verschiedene Arten, von subtilen retikulonodulären Veränderungen bis hin zu diffusen alveolären und / oder interstitiellen Trübungen aus Grundglas. Die Verteilung der Trübungen ist im Gegensatz zur chronischen eosinophilen Pneumonie, bei der Trübungen typischerweise in der Lungenperipherie lokalisiert sind, weit verbreitet. Bilaterale Pleuraergüsse können ebenfalls vorhanden sein. Siehe Abbildung 1.

Abbildung 1.

Eine hochauflösende Thorax-Computertomographie (CT) sollte ebenfalls bestellt werden und zeigt fast immer bilaterale Glas- oder Netzhauttrübungen. Es kann auch zu einer Verdickung des interlobulären Septums und zu bilateralen Pleuraergüssen kommen. Siehe Abbildung 2.

Abbildung 2.

F. Überbelastete oder „verschwendete“ Diagnosetests im Zusammenhang mit dieser Diagnose.

Es gibt keine allgemein überbelasteten Tests für akute eosinophile Pneumonie.

III. Standardverwaltung.

Patienten mit akuter eosinophiler Pneumonie erhalten typischerweise empirische Breitbandantibiotika plus unterstützende Behandlung mit zusätzlichem Sauerstoff und möglicherweise mechanischer Beatmung bei Aufnahme. Sobald jedoch infektiöse Ursachen ausgeschlossen sind, dient die systemische Glukokortikoidtherapie als Grundlage der Behandlung. Ohne Steroide, die meisten Patienten erleben progressive respiratorische Insuffizienz, obwohl diejenigen mit milderer initialer Erkrankung spontane Remission nach Raucherentwöhnung ohne Glukokortikoid-Therapie erleben können.

Die optimale Dosis und Dauer der Glukokortikoidbehandlung ist nicht bekannt. Die anfängliche Therapie basiert normalerweise auf dem Schweregrad der Atemwegserkrankung: Intravenöses Methylprednisolon (60 bis 125 Milligramm alle 6 Stunden) wird bei schwerer Hypoxämie angewendet, während orales Prednison (40 bis 60 mg täglich) bei milderen Fällen angewendet wird.

Derzeit werden keine anderen immunmodulatorischen Medikamente bei akuter eosinophiler Pneumonie eingesetzt.

B. Tipps zur körperlichen Untersuchung als Leitfaden für das Management.

Die kontinuierliche Neubewertung des Atemstatus ist für das Management von AEP von entscheidender Bedeutung. Patienten mit fortschreitender respiratorischer Insuffizienz benötigen aggressivere unterstützende Maßnahmen (wie mechanische Beatmung) und eine Glukokortikoidbehandlung in Form von hochdosierten intravenösen systemischen Glukokortikoiden.

C. Labortests zur Überwachung der Reaktion auf und Anpassungen des Managements.

Die Anpassung der Behandlung sollte auf der Grundlage des Atemstatus erfolgen, der arterielle Blutgase einschließen kann.

D. Langfristiges Management.

Sobald eine Infektion ausgeschlossen ist, sollten Antibiotika abgesetzt werden. Patienten mit schwerem Atemversagen sollten intravenös Methylprednisolon erhalten, bis sich ihr Atemstatus verbessert. Zu diesem Zeitpunkt sollten die Patienten zwei Wochen lang 40 bis 60 mg Prednison pro Tag einnehmen, danach können sie sich einer wöchentlichen Glukokortikoidverjüngung unterziehen. Bei Patienten mit schwerem Atemversagen mit verzögerter Auflösung der Symptome und bildgebenden Anomalien kann ein längerer Behandlungsverlauf erforderlich sein.

E. Häufige Fallstricke und Nebenwirkungen des Managements.

Wenn Patienten mit akuter eosinophiler Pneumonie länger als drei Wochen lang hochdosierte Steroide erhalten, müssen Ärzte steroidbedingte Komplikationen wie Osteoporose (mit Kalzium und Vitamin D), Pneumocystis Jiroveci-Infektion (mit Trimethoprim-Sulfamethoxazol) und Magengeschwüre (mit Protonenpumpenhemmern) verhindern.

IV. Management mit Komorbiditäten.

Keine Änderung in der Standardverwaltung.

B. Leberinsuffizienz.

Keine Änderung in der Standardverwaltung.

C. Systolische und diastolische Herzinsuffizienz.

Ärzte sollten Patienten während der Einnahme von hochdosierten Glukokortikoiden auf Flüssigkeitsretention und Bluthochdruck überwachen.

D. Koronare Herzkrankheit oder periphere Gefäßerkrankung.

Ärzte sollten Patienten auf Bluthochdruck überwachen, während sie hochdosierte Glukokortikoide einnehmen.

E. Diabetes oder andere endokrine Probleme.

Ärzte sollten Patienten während der Einnahme von hochdosierten Glukokortikoiden auf Hyperglykämie überwachen.

F. Malignität.

Keine Änderung in der Standardverwaltung.

G. Immunsuppression (HIV, chronische Steroide usw.).

Ärzte sollten Patienten auf Infektionen überwachen und Trimethoprim-Sulfamethoxazol anwenden, um eine Pneumocystis jiroveci-Infektion zu verhindern.

H. Primäre Lungenerkrankung (COPD, Asthma, ILD).

Keine Änderung in der Standardverwaltung. Eine frühere Lungenerkrankung liegt bei Patienten mit AEP normalerweise nicht vor.

I. Magen-Darm- oder Ernährungsprobleme.

Keine Änderung in der Standardverwaltung.

J. Hämatologische oder Gerinnungsprobleme.

Keine Änderung in der Standardverwaltung.

K. Demenz oder psychiatrische Erkrankung / Behandlung.

Ärzte sollten Patienten während der Einnahme von hochdosierten Glukokortikoiden auf Stimmungsschwankungen überwachen.

A. Überlegungen zum Abmelden im Krankenhaus.

Patienten benötigen eine engmaschige Überwachung des Atemstatus und der Intubation, wenn sich eine tiefgreifende Hypoxämie entwickelt.

B. Voraussichtliche Aufenthaltsdauer.

Die Dauer des Aufenthalts hängt vom klinischen Ansprechen des Patienten auf Steroide ab, nachdem eine Infektion ausgeschlossen wurde. Patienten müssen vor der Entlassung orale Steroide einnehmen.

C. Wann ist der Patient zur Entlassung bereit.

Patienten sind typischerweise bereit für die Entlassung, wenn sie orale Steroide einnehmen und zusätzlichen Sauerstoff benötigen. Einige Patienten benötigen möglicherweise zusätzlichen Sauerstoff bei der Entlassung. Die Bewertung der Physiotherapie kann helfen, Patienten zu identifizieren, die von einer stationären Rehabilitation profitieren, bevor sie nach Hause gebracht werden.

Wann und mit wem sollte die Nachsorge in der Klinik vereinbart werden.

Patienten, bei denen eine akute eosinophile Pneumonie diagnostiziert wurde, sollten etwa zwei Wochen nach der Entlassung einen Lungenarzt aufsuchen.

Welche Tests sollten vor der Entlassung durchgeführt werden, um best clinic First Visit zu ermöglichen.

Ambulante Sauerstoffsättigungstests sollten vor der Entlassung abgeschlossen sein.

Welche Tests sollten vor oder am Tag des Klinikbesuchs ambulant bestellt werden.

Vor der ambulanten Nachsorge sollten keine spezifischen Tests angeordnet werden, obwohl eine wiederholte Bildgebung (Thoraxröntgen oder CT) helfen kann, die klinische Verbesserung zu definieren.

E. Überlegungen zur Platzierung.

Die Bewertung der Physiotherapie kann helfen, Patienten zu identifizieren, die von einer stationären Rehabilitation profitieren, bevor sie nach Hause gebracht werden. Einige Patienten benötigen möglicherweise zusätzlichen Sauerstoff bei der Entlassung, egal ob sie nach Hause oder in eine Einrichtung gehen.

F. Prognose und Patientenberatung.

Die meisten Patienten haben eine vollständige Auflösung der akuten eosinophilen Pneumonie nach einem Kurs von Steroiden. Raucherentwöhnung ist entscheidend. Rückfall ist ungewöhnlich.

A. Kernindikatorstandards und Dokumentation.

Keine

B. Appropriate Prophylaxis and Other Measures to Prevent Readmission.

None

Cottin, V, Cordier, JF. „Eosinophilic Pneumonias“. . vol. 60. 2005. pp. 841-857. (This article reviews eosinophilic pneumonias, including chronic eosinophilic pneumonia, acute eosinophilic pneumonia, Churg-Strauss syndrome, parasitic pneumonias, and ABPA.)

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