American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

In der Praxis der Intensivmedizin ist das Absetzen der mechanischen Beatmung ein wichtiges klinisches Alltagsproblem. Kliniker sind oft zu konservativ in ihrer Praxis, Patienten von der mechanischen Beatmung zu befreien, was sie möglicherweise Komplikationen im Zusammenhang mit einer unnötigen Verlängerung der Intubation und Beatmung aussetzt. Im Jahr 2001 wurden evidenzbasierte Richtlinien zum Abbruch des Beatmungsgeräts veröffentlicht, die bis heute relevant sind (1). In diesen Richtlinien wird betont, wie wichtig es ist, die Bereitschaft für einen Spontanatmungsversuch (SBT) festzustellen, einen SBT durchzuführen, um das Abbruchpotenzial des Beatmungsgeräts festzustellen, und Ursachen für einen fehlgeschlagenen SBT zu identifizieren.

Das Absetzen der Beatmungsunterstützung ist nicht dasselbe wie das Absetzen der Beatmungsunterstützung. Ersteres ist die Beendigung der Beatmung bei Patienten, für die dies als nicht mehr notwendig erachtet wird; letzteres ist der Prozess der allmählichen Verringerung des Niveaus der Beatmungsgeräteunterstützung, wie toleriert. Diese Unterscheidung ist wichtig, da das Absetzen bei Personen, die keine Beatmungsunterstützung mehr benötigen, den Abbruchprozess zwangsläufig verzögert. Daher betonen die oben genannten evidenzbasierten Richtlinien wiederholt, dass nach einer vernünftigen klinischen Beurteilung Der beste Ansatz zur Bestimmung der Bereitschaft zum Absetzen des Beatmungsgeräts ist ein SBT (1). Die Bestimmung der SBT-Toleranz sollte eine integrierte Bewertung des Gasaustauschs, des Atemmusters, der Hämodynamik und des Komforts umfassen. Die isolierte Verwendung spezifischer Parameter zur Steuerung der SBT-Initiierung und -Toleranz ist umstritten und wahrscheinlich unklug. Zum Beispiel berichtete eine randomisierte kontrollierte Studie, dass die Verwendung eines gemeinsamen Bewertungsparameters, des Rapid-Shallow Breathing Index, die Zeit am Beatmungsgerät verlängerte (2). In der Praxis schließt die Mehrheit der Patienten ihre erste SBT erfolgreich ab (3, 4). Diejenigen, die eine SBT nicht tolerieren, werden in die komfortablen Einstellungen des Beatmungsgeräts zurückversetzt, und die SBT wird wiederholt, nachdem die Gründe für das Versagen untersucht und korrigiert wurden (1).

Ein internationales Konsensgremium schlug vor, mechanisch beatmete Patienten, die sich von Atemstillstand erholen, entsprechend der Dauer des Beatmungsabbruchprozesses in drei Gruppen einzuteilen (5). Leider verwendete diese Gruppe den Begriff Entwöhnung austauschbar mit dem Absetzprozess. Einfache Entwöhnung bezieht sich auf Patienten, die vom Beginn des Absetzvorgangs bis zur erfolgreichen Extubation beim ersten Versuch fortfahren, schwierige Entwöhnung bezieht sich auf Patienten, die erste Versuche zum Absetzen fehlschlagen und bis zu drei SBT oder bis zu 7 Tage nach der ersten SBT benötigen, um ein erfolgreiches Absetzen zu erreichen, und verlängerte Entwöhnung bezieht sich auf Patienten, die mindestens drei Absetzversuche fehlschlagen oder nach dem ersten Versuch mehr als 7 Tage Absetzversuche benötigen.

In dieser Ausgabe der Zeitschrift, Peñuelas und Mitarbeiter (pp. 430) bewerteten die Ergebnisse beatmeter Patienten nach diesem Klassifikationsschema (6). Dies ist eine Sekundäranalyse von Patienten, die in eine prospektive internationale Beobachtungskohortenstudie aufgenommen wurden (7). Obwohl nur 6% der Patienten in der Studie von Peñuelas und Kollegen als verlängertes Absetzen eingestuft wurden, war es nicht überraschend, dass diese Gruppe eine signifikant längere Aufenthaltsdauer und eine höhere Mortalität aufwies. Die Autoren identifizierten auch Risikofaktoren im Zusammenhang mit einer längeren Entwöhnung, zu denen die Schwere der Erkrankung, die Tage am Beatmungsgerät vor dem ersten Abbruchversuch, eine andere chronische Lungenerkrankung als eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung, eine Lungenentzündung als Grund für eine mechanische Beatmung und das Niveau des positiven endexspiratorischen Drucks vor Beginn eines Abbruchversuchs gehören.

Zwei weitere Studien haben ebenfalls Patienten nach diesem internationalen Konsensschema klassifiziert. Funk und Mitarbeiter (8) fanden heraus, dass 14% der Patienten in die Kategorie der verlängerten Entwöhnung passten und bei diesen Patienten eine höhere Sterblichkeitsrate auftrat. Tonnelier und Kollegen (9) berichteten, dass 30% der Patienten in die Kategorie der verlängerten Entwöhnung passen. Obwohl in dieser Studie ein längeres Absetzen mit einer höheren Sterblichkeit auf der Intensivstation und im Krankenhaus verbunden war, hatte dies keinen Einfluss auf die 1-Jahres-Mortalität.

Peñuelas und Mitarbeiter berichten, dass der erste Versuch, das Beatmungsgerät abzusetzen, bei 82% der Patienten in der einfachen Entwöhnungsgruppe eine SBT war, bei weniger als der Hälfte der Patienten in der Gruppe mit schwieriger Entwöhnung und längerer Entwöhnung jedoch eine SBT für den ersten Versuch verwendet wurde. Stattdessen waren Strategien zur schrittweisen Reduzierung der Unterstützung (True Weaning) entweder mit synchronisierter intermittierender obligatorischer Beatmung (SIMV) oder druckunterstützender Beatmung (PSV) der Ansatz. Wie oben erwähnt, besteht das Potenzial, dass dieser Ansatz zur schrittweisen Reduzierung der Unterstützung den Beatmungsabbruchprozess bei einigen Patienten tatsächlich verlängert hat. Wenn ein SBT die Bereitschaft zum Absetzen des Beatmungsgeräts feststellt, kann ein Ansatz zur schrittweisen Reduzierung der Unterstützung den Prozess nur verlängern.

Es ist auch interessant festzustellen, dass Peñuelas und Kollegen festgestellt haben, dass bei weniger als der Hälfte der Patienten, die eine SBT erhielten, eine T-Stück-Studie durchgeführt wurde (6). Ein signifikanter Anteil der Patienten erhielt eine SBT bei kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (CPAP) oder niedrigem PSV. Während einer SBT können PSV und PSV plus PEEP / CPAP das Atemmuster, die inspiratorische Muskelanstrengung und die kardiovaskuläre Reaktion im Vergleich zu einem T-Stück deutlich verändern. Die Verwendung geringer Unterstützungsniveaus (PSV ± PEEP / CPAP) kann Kliniker über die Toleranz eines SBT irreführen (10). Daher kann es wichtig sein, ein SBT ohne zusätzliche Unterstützung durchzuführen. Dies muss jedoch kein T-Stück sein und kann durchgeführt werden, indem sowohl das PSV als auch das PEEP / CPAP am Beatmungsgerät auf Null gesetzt werden.

Mehr als 25% der Patienten erhielten SIMV in der Studie von Peñuelas und Mitarbeitern (6). Randomisierte kontrollierte Studien haben mit diesem Ansatz über die schlechtesten Ergebnisse beim Absetzen des Beatmungsgeräts berichtet (3, 4), und es wird in evidenzbasierten Richtlinien nicht empfohlen (1, 5). Eine kürzlich durchgeführte Sekundäranalyse derselben Patienten wie in dieser Studie konnte keinen Nutzen für SIMV im Vergleich zur kontinuierlichen obligatorischen Beatmung feststellen (11). Vielleicht ist es an der Zeit, diesen Modus aufzugeben, für den Beweise für den Nutzen fehlen (12). Bei der aktuellen Generation von Beatmungsgeräten stehen neue Modi zur Verfügung, die den Anspruch erheben, den Patienten automatisch entwöhnen zu können, obwohl die Evidenz für den Nutzen nicht konsistent ist (13, 14). In gewisser Weise erinnert dies an die Einführung von SIMV vor fast 40 Jahren (12). Wir haben gehört, dass die automatische Entwöhnung in einem Umfeld, in dem es an ausreichendem Personal mangelt, nützlich sein könnte. Da Beatmungsgeräte mit diesen automatisierten Unterstützungsreduktionsmodi jedoch teurer sind, ist es unwahrscheinlich, dass sich ein Krankenhaus diese Beatmungsgeräte leisten kann, wenn es sich kein ausreichendes Personal leisten kann.

Das Studiendesign von Peñuelas und Kollegen lässt einige wichtige Fragen offen. Es ist nicht bekannt, wie oft Protokolle verwendet wurden, um das Sedationsmanagement zu leiten und zu versuchen, die Beatmungsunterstützung zurückzuziehen. Unbekannt ist auch, welche klinischen Maßnahmen implementiert wurden, um den zugrunde liegenden Krankheitsprozess bei den Patienten mit längerem Absetzen zu lösen. Akkumulierende Beweise unterstützen die Verwendung einer nichtinvasiven Beatmung, um eine frühere Extubation zu ermöglichen und ein Extubationsversagen zu verhindern (15). Es ist nicht bekannt, wie oft Patienten in dieser Studie einer nichtinvasiven Beatmung unterzogen wurden.

Warum entwöhnen wir Patienten immer noch vom Beatmungsgerät, obwohl die Mehrheit der Patienten ihre allererste SBT erfolgreich abschließt? Die Evidenz, die den Ergebnisvorteil einer allmählichen Verringerung der Atemunterstützung unterstützt, ist nicht vorhanden (1). Der Prozess zum Absetzen des Beatmungsgeräts sollte sich auf die Behandlung des zugrunde liegenden Krankheitsprozesses und nicht auf die Manipulation der Beatmungsgeräteeinstellungen konzentrieren. Wenn der Patient angemessen überwacht wird, sind SBTs sicher und der beste Weg, um festzustellen, wann die Beatmung abgebrochen werden kann. SBTs werden häufig in multidisziplinäre Protokolle integriert, in denen die Rollen von Ärzten, Atemtherapeuten und Krankenschwestern mit dem Ziel identifiziert werden, das Beatmungsgerät gegebenenfalls abzusetzen.

Ein wichtiges Hindernis für das Absetzen des Beatmungsgeräts ist die übermäßige Verwendung von Sedierung. Die Toleranz einer Studie zum spontanen Erwachen vor der Durchführung einer SBT verbessert die Patientenergebnisse (16). Wir empfehlen einen Ansatz, bei dem die Sedierung gestoppt wird, ein Bildschirm mit gesundem Menschenverstand verwendet wird, um die Bereitschaft für eine SBT zu bestimmen, eine Extubation in Betracht gezogen wird, wenn die SBT erfolgreich ist, eine komfortable interaktive Beatmungsunterstützung für diejenigen bereitgestellt wird, bei denen eine SBT fehlschlägt, und es wird versucht, die Ursache einer fehlgeschlagenen SBT zu identifizieren und zu korrigieren, bevor sie wiederholt wird (Abbildung 1). In diesem Schema besteht keine Notwendigkeit für eine schrittweise Reduzierung der Unterstützung zwischen regelmäßigen SBT-Bewertungen – dies dient wahrscheinlich nur dazu, Patienten unnötig zu belasten und professionelle Ressourcen zu verschwenden.

Aufgrund der zusätzlichen Morbidität und Mortalität, die mit unnötigen Verzögerungen beim Absetzen des Beatmungsgeräts verbunden sind, sollte der zugrunde liegende Krankheitsprozess bei jedem Patienten, der eine SBT nicht besteht, aggressiv behandelt werden. Am wichtigsten ist es, sich auf die Korrektur des zugrunde liegenden Krankheitsprozesses zu konzentrieren und regelmäßige SBTs durchzuführen, um festzustellen, wann die mechanische Beatmung abgebrochen werden kann. Es ist Zeit, mit dem Absetzen vom Beatmungsgerät aufzuhören und altmodische Ideen zu entwöhnen.

Abbildung 1. Schematische Darstellung der Rolle des Atemwegsepithels bei der Initiierung und Verstärkung von Th2-Reaktionen der Atemwege. IL-25 und IL-33, die von Epithelzellen während der Initiierung von Stimuli freigesetzt werden, interagieren mit Lineage-negativen IL-25R + lymphoiden Zellen, die auch den ST-2 (IL1RL1) -Rezeptor tragen. Die Aktivierung dieser Zellen bewirkt die Sekretion von IL-5 und IL-13, die wiederum das Atemwegsepithel aktivieren, um CC-Chemokine und andere Mediatoren freizusetzen, die CD4 + T-Zellen, Eosinophile und Mastzellen rekrutieren, um die Th2-Entzündung und den Asthma-Phänotyp zu fördern und aufrechtzuerhalten.