Anatomische Studie des Einklemmens des mittleren Clunealnervs

Einleitung

Sporadische Berichte über eine Beziehung zwischen dem Clunealnerv und Rückenschmerzen (LBP) wurden in den 1950er Jahren veröffentlicht. Im Jahr 1957 versuchten Strong und Davila, den oberen Clunealnerv (SCN) und / oder den MCN) bei 30 LBP-Patienten.1 Fünf dieser 30 Patienten hatten Schmerzen in einem Bein im S1- oder S2-Bereich; Die Deafferenzierung des MCN ergab günstige Ergebnisse. Strong und Davila gaben an, dass die MCNs dünn und während der Operation schwer zu identifizieren seien, beschrieben jedoch nicht die Beziehung zwischen dem MCN und dem langen hinteren Iliosakralband (LPSL).

Nach anatomischen Berichten von Maigne et al2 und von Lu et al3, die den Einschluss des medialsten Zweigs des SCN beschrieben, bei dem der Nerv durch die Faszie über den Beckenkamm verläuft, wurden 4 erfolgreiche Operationstechniken entwickelt, um die Faszienöffnung zur Linderung dieser Einschlussneuropathie zu öffnen.5-9 Trescot10 und Kuniya et al11 gaben an, dass Clunealneuralgie keine seltene klinische Einheit ist und möglicherweise unterdiagnostiziert wird und als Differentialdiagnose für chronische LBP- oder Beinschmerzen in Betracht gezogen werden sollte.

Bis zu einem kürzlich veröffentlichten Fallbericht, in dem eine schwere LBP beschrieben wurde, die durch die Freisetzung des MCN vollständig gelindert wurde, lagen keine Berichte über einen MCN-Einschluss vor.4 In diesem Fall wurde der MCN dort eingeschlossen, wo dieser Nerv unter die LPSL gelangte.

Das MCN umfasst sensorische Äste des dorsalen Rami der Foramina S1–S3. Es bewegt sich unterhalb der hinteren oberen Beckenwirbelsäule (PSIS) in einem ungefähr horizontalen Verlauf, um die Haut zu versorgen, die über dem posteromedialen Bereich des Gesäßes liegt.12-14 Kontroverse besteht in Bezug auf eine Beziehung zwischen dem MCN und LPSL. Tubbs et al14 berichteten, dass das MCN weniger wahrscheinlich eingeschlossen würde, weil das MCN oberflächlich zum LPSL reist. Horwitz, 15 Grob et al.,12 und McGrath und Zhang16 berichteten jedoch, dass die primären und sekundären Schleifen des hinteren Sakralnervenplexus durch oder unter der LPSL hindurchgingen. Diese Autoren schlugen vor, dass das Einklemmen des MCN unter dem Ligament eine Ursache für LBP und peripartale Beckenschmerzen ist. Jedoch haben keine Studien MCN-Einschluss unter dem LPSL berichtet. Angesichts des Mangels an Literatur zu diesem Thema, Wir haben eine anatomische Studie des MCN um die LPSL durchgeführt, um eine genaue anatomische Grundlage für klinische Zustände zu schaffen, bei denen der Nerv eingeschlossen ist.

Methoden

Diese anatomische Studie wurde in der Abteilung für Anatomie der Tokyo Medical University durchgeführt. Aus 20 formalinkonservierten japanischen Kadavern (5 Männchen und 15 Weibchen) wurden insgesamt 40 verwertbare Hemipelven gewonnen. Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt des Todes betrug 88 Jahre und die Altersspanne lag zwischen 71 und 101 Jahren. Alle Leichen wurden routinemäßig in Formalinlösung fixiert. Bilaterale Zweige des MCN wurden makroskopisch untersucht. Keiner der Leichen zeigte Hinweise auf frühere chirurgische Eingriffe oder traumatische Läsionen des Beckens. Die Leichen wurden in Bauchlage gebracht. Äste des MCN wurden unter oder über der Faszie gluteus maximus auf der kaudalen Seite des PSIS identifiziert und lateral bis zur feinsten sichtbaren Verzweigung verfolgt. Besonderes Augenmerk wurde auf die Beziehung zwischen MCN und LPSL gelegt. Da seitliche Äste des dorsalen L5-S4-Rami anastomosieren, um Schleifen dorsal zum Kreuzbein zu bilden, wobei jeder Ast Nervenfasern von benachbarten dorsalen Rami,15,-17 enthielt, war es unmöglich, sie einzeln zu verfolgen. Daher wurden die großen dorsalen sakralen Rami seziert und medial bis zur dorsalen sakralen Foramina zurückverfolgt, um das Ursprungsniveau zu identifizieren. MCN-Zweige wurden dort gezählt, wo sie über und unter der LPSL lagen. Die Abstände vom Zweig des MCN zu den PSIS und der Mittellinie sowie der Durchmesser des MCN wurden mit einem Digimatic-Messschieber (Mitsutoyo Corp., Kawasaki, Japan; Abbildung 1) gemessen.

Abbildung 1 Schematische Darstellung von Messungen der linearen Abstände von der hinteren oberen Iliakalwirbelsäule (Abstand a) und der Mittellinie (Abstand b) zu einem Zweig des MCN, der über oder unter der LPSL verläuft. Abkürzungen: LPSL, langes hinteres Iliosakralband; MCN, mittlerer N. cluneus.

Diese anatomische Studie wurde von der institutionellen Ethikkommission unserer Institution (Tokyo Medical University No. 2843) genehmigt. Es wurden Leichenspender untersucht, die für Bildung oder Forschung bestimmt waren.

Ergebnisse

Eine vollständige Untersuchung des MCN schlug bei den ersten 10 Hemipelven fehl, daher wurden Daten von den verbleibenden 30 Hemipelven für diese Studie analysiert. In diesen 30 Hemipelven wurden insgesamt 64 MCN-Zweige identifiziert (Tabelle 1). MCN-Zweige bestanden aus S1-S4 dorsalen Rami. Die Abstände zu diesen anatomischen Landmarken sind in Tabelle 2 relativ zum Ursprung angegeben. Die Abstände zwischen dem PSIS und dem dorsalen Rami, die über oder unter dem LPSL verlaufen, betrugen ~ 20 mm für S1, 23 mm für S2, 34 mm für S3 und 41 mm für S4 (Tabelle 2).

Tabelle 1 Spinale Ebenen der sakralen Nervenwurzeln mit Ursprung in MCN-Ästen Anmerkungen: ○, Cephalad-Ast; △, Mittlerer Ast; □, kaudaler Ast. Unter dem Balken (_) steht ein Zweig, der unter LPSL verläuft, Schwarze Markierungen stellen einen Zweig mit makroskopischer Einrückung durch den LPSL dar. Abkürzungen: MCN, mittlerer N. cluneus; LPSL, langes hinteres Iliosakralband.

Tabelle 2 Messungen von MCN-Ästen relativ zum Ursprung Abkürzungen: MCN, N. cluneus medianus; PSIS, hintere obere Iliakalwirbelsäule; SD, Standardabweichung.

Von 30 hemipelves, 8 (Exemplar-Nr. 1, 7, 9, 11, 21, 24, 26, und 28) hatte einen (Abbildung 2) und 1 (Probe Nr. 5) hatte zwei MCN-Zweige, die unter der LPSL hindurchgingen. Die 10 durchdringenden MCN-Äste waren laterale Äste des dorsalen sakralen Rami, am häufigsten von S2 und seltener von S1, S3 oder S4 Foramina. Der durchschnittliche cephalocaudale Abstand vom PSIS der LPSL-Penetration betrug 23,2 mm (12,5–42,1 mm). Der durchschnittliche Abstand von der Mittellinie betrug 34,5 mm (26,9–43,6 mm). Der MCN-Zweig war ziemlich dünn und hatte eine durchschnittliche Breite von 1,6 mm (1,0–2,2 mm), gemessen an der Stelle, an der er den LPSL durchquerte. Vier der 10 MCN-Zweige, die unter der LPSL hindurchgingen, hatten eine deutliche Verengung durch Verengung unter der LPSL (Abbildungen 3 und 4).

Abbildung 2 Foto zeigt MCN-Äste, die auf der linken Seite über und unter der LPSL verlaufen, in einer Leichenprobe einer 88-jährigen Frau (Probe Nr. 21). Anmerkungen: Der Cephaladenast (b1) stammt aus dem Foramen S1 und verläuft über die LPSL. Der kaudale Ast (b2) stammt aus dem Foramen S2 und tritt in die LPSL ein (gekrümmter Pfeil). S1 und S2 foramina werden durch zwei rosa Nadeln angezeigt. Abkürzungen: MCN, Nervus cluneus medianus; PSIS, spine iliaca posterior superior; LPSL, langes hinteres Iliosakralband.

Abbildung 3 Fotografien (Beckenübersicht, links und Nahansicht, rechts), die den Einschluss des MCN unter der LPSL zeigen, die von einer 85-jährigen Frau (Probe Nr. 7) erhalten wurde. Hinweise: Ein Teil der LPSL wird mit einer Pinzette geschnitten und medial reflektiert. Der obere Zweig des MCN ist in der LPSL verengt und offensichtlich abgeflacht (Pfeil). Die untere Nadel zeigt den lateralen Rand der LPSL an. Die obere Nadel zeigt die hintere obere Beckenwirbelsäule an. Abkürzungen: MCN, mittlerer N. cluneus; LPSL, langes hinteres Iliosakralband.

Abbildung 4 Ein verengter Teil des MCN von einer 81-jährigen Frau (Probe Nr. 1). Ungefähr 10 mm des MCN sind verengt, was die Breite des LPSL widerspiegelt. Abkürzungen: MCN, mittlerer N. cluneus; LPSL, langes hinteres Iliosakralband.

Einige der durchdringenden MCN-Äste verlängerten eine dünne Nervenfaser, die im Iliosakralgelenk (SIJ) verschwand. Anastomose zwischen MCN und SCN wurde manchmal in subkutanen Geweben des Gesäßes gefunden. Wir fanden auch einige kommunizierende Äste vom MCN zum N. glutealis superior (SGN).

Diskussion

Die LPSL ist eine signifikante hintere SIJ-Bandstruktur, die dem Scheren des SIJ widersteht.17,18 SIJ Schmerz war ein umstrittenes und schlecht definiertes Thema. SIJ-Störungen haben eine ungenaue Ätiologie und verursachen vermutlich 15% -30% der LBP und sind häufig mit Symptomen des Gesäßes bis zur unteren Extremität verbunden.19 Es gibt keine Anamnese, körperliche Untersuchung oder radiologische Befunde, die konsistent in der Lage sind, SIJ-Schmerzen zu identifizieren.20 Der aktuelle Goldstandard für die Diagnose von SIJ-Schmerzen sind fluoroskopisch geführte SIJ-Blöcke.19 Die Radiofrequenzablation oder Blockierung der lateralen Äste des dorsalen sakralen Rami, die den SIJ versorgen, ist eine Behandlungsoption, die erhebliche Aufmerksamkeit erhält.21,22

Mehrere Forscher betrachten die LPSL als einen Hauptschmerzgenerator von SIJ-Schmerzen.16,18,23-25 Fortin und Falco20 gaben an, dass SIJ-Patienten ihre Schmerzen mit einem Finger lokalisieren konnten und der Bereich, auf den gezeigt wurde, innerhalb von 1 cm inferomedial zum PSIS lag. Murakami et al24 beobachteten positive Effekte eines periartikulären SIJ-Blocks bei 18 von 25 Patienten, die die primäre Schmerzstelle innerhalb von 2 cm vom PSIS lokalisierten. Murakami et al25 verglichen die Wirkung der Blockierung von Injektionen in den intraartikulären Raum und um die LPSL bei Patienten, die bestimmte Kriterien für SIJ-Schmerzen erfüllten. Blockierende Injektionen um die LPSL waren bei allen 25 Patienten wirksam, während intraartikuläre blockierende Injektionen nur bei 9 von 25 Patienten (36%) wirksam waren. Darüber hinaus berichteten alle 16 Patienten ohne Schmerzlinderung nach einer intraartikulären Blockinjektion über eine fast vollständige Schmerzlinderung nach einer Blockinjektion um die LPSL. In einem kürzlich erschienenen anatomischen Bericht von Cox und Fortin21, der versuchte, die Innervation des SIJ durch die Seitenäste zu klären, gaben die Autoren an, dass der lateralste Teil des Seitenastes von S1 verfolgt wurde, nachdem er einen fibro-ossären Tunnel in der LPSL passiert hatte.21 In unserer Studie wurden 10 von 64 MCN-Niederlassungen unter die LPSL gestellt. Es ist wahrscheinlich, dass Blöcke um die LPSL herum um den dorsalen sakralen Rami infiltrieren können, der über oder unter der LPSL verläuft.

Dieses Papier ist der erste anatomische Bericht, der die offensichtliche Einklemmung des MCN unter der LPSL veranschaulicht. Die Tatsache, dass bei 4 von 30 Leichen (13%) ein Einschluss unter der LPSL festgestellt wurde, deutet darauf hin, dass der MCN-Einschluss keine seltene klinische Einheit ist. Wir stimmen dem Konzept zu, dass die LPSL ein potenzieller Schmerzgenerator ist. Unsere Ergebnisse legen nahe, dass Schmerzen nicht nur durch mechanische Beanspruchung im Band, sondern auch durch Nervenkompression unter dem Band hervorgerufen werden können.

Große epidemiologische Studien zeigen, dass Rückenschmerzen bei 16% -55% der Patienten eine neuropathische Schmerzkomponente aufweisen.26-32 Die große Variation in der Prävalenz ist möglicherweise auf Unterschiede in Bezug auf die Definition von neuropathischem Schmerz und in der Methodik zwischen den Studien zurückzuführen. Im Vergleich zu LBP ohne neuropathische Komponente ist neuropathisches LBP mit dem Schweregrad von Komorbiditäten verbunden,26,29,33 verminderte Lebensqualität,26 und höhere Gesundheitskosten.33-35 Es wird angenommen, dass neuropathische Schmerzen durch Läsionen nozizeptiver Sprossen innerhalb der degenerierten Bandscheibe, mechanische Kompression der Nervenwurzel oder Einwirkung von Entzündungsmediatoren, die von der degenerierten Bandscheibe ausgehen, hervorgerufen werden.28 SCN- und / oder MCN-Einschlüsse müssen als Ursache für neuropathisches LBP angesehen werden.

Offenlegung

Die Autoren melden keine Interessenkonflikte in dieser Arbeit.

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