Behandlung der rezidivierenden vulvovaginalen Candidiasis

Behandlung

Die optimale Behandlung für rezidivierende vulvovaginale Candidiasis wurde noch nicht definiert (Tabelle 2). Folglich muss die Behandlung auf der Grundlage eines Vergleichs von Wirksamkeit, Bequemlichkeit, möglichen Nebenwirkungen und Kosten individualisiert werden.

Wenn ein Patient seltene Rezidive hat, beinhaltet das einfachste und kostengünstigste Regime die Selbstdiagnose und die frühzeitige Einleitung einer topischen Therapie. Eine prospektive randomisierte, offene Crossover-Studie an 23 Frauen mit nachgewiesener rezidivierender vulvovaginaler Candidiasis untersuchte die Wirksamkeit und den Kostenvorteil der monatlichen Prophylaxe im Vergleich zur empirischen Selbstbehandlung zu Beginn der Symptome.17 Patienten wurden randomisiert, um eine 500-mg-Dosis von Clotrimazol intravaginal jeden Monat mit der Menstruation für sechs Monate oder eine 500-mg-Dosis von Clotrimazol intravaginal zu Beginn der Symptome zu erhalten. Nach sechs Monaten wurden die Patienten auf das andere Regime umgestellt (Crossover).

In dieser Studie wurden 17 50 Episoden symptomatischer Vaginitis (2.2 Episoden pro Patient) traten mit dem prophylaktischen Regime auf, und 86 Episoden (3,7 Episoden pro Patient) traten mit empirischer Behandlung auf. Während der prophylaktischen Periode verwendeten die Frauen durchschnittlich 7,3 Dosen Clotrimazol, verglichen mit 3,6 Dosen während der empirischen Behandlungsperiode. Auf die Frage nach ihren persönlichen Vorlieben bevorzugten fast 75 Prozent der Frauen das empirische Regime. Die Autoren der Studie kamen zu dem Schluss, dass eine prophylaktische perimenstruelle Clotrimazol-Therapie zwar die Anzahl der symptomatischen Episoden verringern kann, die empirische Selbstbehandlung jedoch kostengünstiger und für die Patienten akzeptabler ist. Zu den Problemen mit dem empirischen Regime gehören eine unangemessene Anwendung und eine Verzögerung der Diagnose, wenn der Patient keine vaginale Candidiasis hat. Darüber hinaus ist die 500-mg-Troche von Clotrimazol nicht mehr verfügbar.

Wenn eine Frau mit einer etablierten Diagnose einer rezidivierenden vulvovaginalen Candidiasis nicht auf ein Imidazol anspricht, Infektion mit einem resistenten Non- C. albicans-Arten können vorhanden sein. Terconazol Vaginalcreme (Terazol) ist das Mittel der Wahl, wenn eine Infektion mit einer anderen Spezies als C. albicans vermutet wird. Die starke Interferenz dieses Mittels mit den Cytochrom-P450-Isoenzymen macht C. tropicalis und C. glabrata anfälliger für eine Behandlung.

Nach der Behandlung der akuten Episode einer rezidivierenden vulvovaginalen Candidiasis ist eine nachfolgende Prophylaxe oder Erhaltungstherapie unerlässlich. In einer klinischen Studie erhielten Frauen mit rezidivierender vulvovaginaler Candidiasis in der Vorgeschichte randomisiert 14 Tage lang 400 mg Ketoconazol oder Clotrimazol in Form von 100 mg Vaginalzäpfchen für sieben Tage.18 Eine Woche nach der Behandlung war die klinische Heilungsrate in beiden Gruppen höher als 80 Prozent. Zwei Monate nach der Behandlung, in Abwesenheit einer Erhaltungstherapie, hatten 53 Prozent der Frauen in der Ketoconazol-Behandlungsgruppe und 63 Prozent der Frauen in der Clotrimazol-Behandlungsgruppe Rezidive.

Mehrere Erhaltungsregime wurden untersucht. In einer klinischen Studie wurden 74 Frauen mit rezidivierender vulvovaginaler Candidiasis wegen einer akuten Episode 14 Tage lang mit 400 mg Ketoconazol pro Tag behandelt.19 Die Frauen wurden dann randomisiert, um eine von drei Behandlungen zu erhalten: Placebo, 400 mg Ketoconazol oral verabreicht für fünf Tage nach der Menstruation für sechs Monate oder 100 mg Ketoconazol oral verabreicht jeden Tag für sechs Monate. Die sechsmonatigen Rezidivraten betrugen 71 Prozent für die Placebogruppe, 29 Prozent für die zyklische Behandlungsgruppe und 5 Prozent für die tägliche Behandlungsgruppe.

Die Erhaltungstherapie muss häufig genug verabreicht werden, um ein Nachwachsen der Scheide zu verhindern, das optimale Dosierungsintervall ist jedoch nicht klar. Eine Studie ergab, dass die wöchentliche Verabreichung von 0,8 Prozent Terconazol-Vaginalcreme fast so wirksam ist wie die tägliche Behandlung mit Ketoconazol.20 Eine ähnliche Wirksamkeit wurde bei zweimal wöchentlicher intravaginaler Behandlung mit 200 mg Clotrimazol festgestellt.21

Es wurde gezeigt, dass eine monatliche Dosis von 150 mg oral verabreichtem Fluconazol die Inzidenz von Rezidiven um 50 Prozent reduziert.22 Es wurde auch festgestellt, dass Itraconazol in einer Dosierung von 200 mg23 oder 400 mg24, die einmal im Monat oral verabreicht wird, die Rezidivrate um etwa 50 Prozent senkt. Borsäure, verabreicht in einem 600-mg-Vaginalzäpfchen zweimal täglich für zwei Wochen und dann täglich während der Menstruation, war wirksam bei der Behandlung von Frauen mit resistenter Infektion.3 Die Verwendung von Borsäure ist jedoch durch eine signifikante lokale Reizung und die Möglichkeit einer Vergiftung begrenzt.25

Basierend auf den Studienergebnissen Ketoconazol (Nizoral) einmal täglich oral verabreicht, Clotrimazol (Gyne-Lotrimin) zweimal wöchentlich intravaginal verabreicht, Terconazol einmal wöchentlich intravaginal verabreicht und Fluconazol (Diflucan) oder Itraconazol (Sporanox) Einmal monatlich oral verabreicht waren relativ wirksam bei der Verringerung der Rezidivrate bei vulvovaginaler Candidiasis.

Die meisten Studien empfehlen eine Prophylaxe für sechs Monate. Dann wird die Frau neu bewertet. Viele Frauen haben Rezidive, wenn die Prophylaxe abgebrochen wird. Daher müssen sie möglicherweise länger Medikamente einnehmen.

Die Kosten jedes Regimes sollten berücksichtigt werden. Die in Tabelle 2 angegebenen Kosten beinhalten nicht die Kosten im Zusammenhang mit verminderter Arbeitsproduktivität, verpassten Arbeitstagen, Toxizitätsüberwachung oder Bürobesuchen.

Eine Crossover-Studie aus dem Jahr 1992 untersuchte den Zusammenhang zwischen der täglichen Einnahme von Joghurt mit Lactobacillus acidophilus und der Vorbeugung von rezidivierender vulvovaginaler Candidiasis.26 Frauen wurden einer joghurtfreien Diät oder einer joghurthaltigen Diät zugewiesen. Obwohl nur 13 von 21 Frauen das Protokoll abschlossen, hatten die Frauen, die Joghurt einnahmen, eine dreifache Verringerung der Infektion. Die Autoren der Studie kamen zu dem Schluss, dass die tägliche Einnahme von 8 Unzen Joghurt mit L. acidophilus die Rate der Candida-Infektion verringerte. Eine zweite Studie zeigte keinen Unterschied in den Infektionsraten zwischen Frauen, die pasteurisierten Joghurt einnahmen, und Frauen, die Joghurt mit L. acidophilus einnahmen.27 Zusätzliche Nachweise sind erforderlich, bevor Managementempfehlungen abgegeben werden können.

Zusätzlich zu den Kosten können andere Faktoren das am besten geeignete Regime bestimmen. Compliance-Raten sind größer für Medikamente, die oral eingenommen werden, anstatt intravaginal. Das Potenzial für systemische Toxizität und Arzneimittelwechselwirkungen ist jedoch bei oral verabreichten Medikamenten größer.

Gastrointestinale Nebenwirkungen treten bei 15 Prozent der Patienten auf, die mit oral verabreichten Antimykotika behandelt wurden.28 Darüber hinaus wurde bei einer von 15 000 Personen, die mit oral verabreichtem Ketoconazol behandelt wurden, eine Lebertoxizität festgestellt.29 Obwohl die Clotrimazol-Therapie lokale Beschwerden verursachen kann, ist sie seltener mit systemischer Toxizität verbunden (Kopfschmerzen treten bei 9 Prozent der Empfänger auf und Bauchschmerzen sind bei 3 Prozent der Empfänger ein Problem).30

Im Vergleich zu Ketoconazol ist Fluconazol weniger toxisch. Da Fluconazol oral verabreicht wird, ist die Compliance der Behandlung besser als bei Clotrimazol, das intravaginal verabreicht wird. Mit Fluconazol behandelte Patienten berichten von Kopfschmerzen (12 Prozent), Bauchschmerzen (7 Prozent) und Übelkeit (4 Prozent).30

Viele Antimykotika haben signifikante Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Zum Beispiel wurden Wechselwirkungen zwischen Fluconazol und Warfarin (Coumadin), oralen Hypoglykämika, Phenytoin (Dilantin), Theophyllin und Rifampicin (Rifadin) festgestellt.31 Other drugs reported to interact with fluconazole include cyclosporine (Sandimmune), zidovudine (Retrovir) and hydrochlorothiazide (Esidrix).