Behandlung von Patienten mit Verstopfung

Dringende Nachricht: Verstopfung kann ein Zeichen für schwerwiegende – sogar lebensbedrohliche – Ursachen sein. Sobald nicht gutartige Ursachen ausgeschlossen wurden, sollte der Schwerpunkt auf Evakuierung sowie Änderungen der Ernährung und des Lebensstils liegen, um ein Wiederauftreten zu verhindern.
Claire West, MD, Samuel M. Keim, MD, MS und Peter Rosen, MD

Einleitung
Verstopfung ist eine häufige Beschwerde, die jährlich etwa 2,5 Millionen Arztbesuche ausmacht. Mit zunehmender Schwierigkeit, einen schnellen Termin bei einem Hausarzt zu erhalten, nutzen immer mehr dieser Patienten dringende Pflegeeinrichtungen.

Obwohl es am häufigsten bei Kindern, Frauen und Patienten über 70 Jahren auftritt, ist es eine Realität, dass die meisten Menschen irgendwann Verstopfung erlebt haben. Es ist eine häufige und oft gutartige Beschwerde, die leicht als geringfügiges Ärgernis zu ignorieren ist. Dennoch ist es mit einer Vielzahl von Ätiologien verbunden, einschließlich einiger schwerwiegender Probleme; Die Einleitung einer wirksamen Therapie muss mit ihrer Beseitigung als mögliche Faktoren beginnen.

Verstopfung ist definiert als selten, Form, diffiokult-to0pass Stühle. Obstipation ist die Unfähigkeit, entweder Stuhl oder Flatus zu passieren.

Da Verstopfung oft ein Symptom einer wichtigeren Grunderkrankung ist, ist es notwendig, mit dem Patienten die tatsächlichen Merkmale, wie Häufigkeit, zu klären, wie sich diese von anderen assoziierten Symptomen wie Schmerzen, Blutungen, Anstrengung, Übelkeit, Erbrechen und Gewichtsverlust unterscheiden. Als plötzliches neues Symptom bei einem Patienten sollte Verstopfung die Besorgnis über nicht gutartige Ursachen erhöhen und nicht als autonome Einheit angesehen werden.

Es ist zwingend erforderlich, schwerwiegende und möglicherweise lebensbedrohliche Ursachen auszuschließen. Ohne andere damit verbundene Symptome ist jedoch im Allgemeinen eine empirische Behandlung und ambulante Beurteilung der Verstopfung angemessen.
Ziele für die Behandlung von funktioneller Obstipation in der Notfallversorgung konzentrieren sich auf die anfängliche Evakuierung und Prävention von Rezidiven. Aufklärung über Ernährungs- und Lebensstiländerungen ist oft gerechtfertigt.

Es gibt viele Behandlungsmöglichkeiten; Leider fehlen gute Beweise für viele dieser Mittel. Die stärksten Beweise unterstützen die Wirksamkeit von Massenbildnern wie Psyllium und osmotischen Mitteln wie Polyethylenglykol.1

Klassisch wurde chronische Verstopfung durch die Rom-Kriterien definiert, wie in Tabelle 1.2
Die Definition von Verstopfung kann von der einfachen Beschwerde eines Patienten über eine verringerte Stuhlgangfrequenz bis hin zu den komplexeren und spezifischeren Rom-Kriterien der Gastroenterologen reichen.

Pathophysiologie

Verstopfung ist in der Regel ein multifaktorielles Problem. Es ist oft mit wenig Ballaststoffen, unzureichender Flüssigkeitsaufnahme und Immobilität oder einer sitzenden Lebensweise verbunden. Änderungen in der Ernährung und im Tagesablauf wie Reisen, Schwangerschaft oder andere Änderungen des Lebensstils können ebenfalls zu Verstopfung führen. In der Literatur gibt es jedoch nur minimale Hinweise auf den tatsächlichen Beitrag vieler dieser Faktoren.3

Verstopfung kann auch durch Medikamente verursacht werden – ein wichtiger Täter sind Opiate – oder pathologische Prozesse wie eine Masse oder eine Striktur sowie neurologische und Bindegewebsstörungen. Oft wird angenommen, dass Säuglinge verstopft sind, wenn sie sich anstrengen; Dies wird als Säuglingsdyschezia bezeichnet. Dieser Umstand erfordert mehr elterliche Beruhigung als Behandlung. Bei älteren Kindern beinhaltet die Ätiologie wahrscheinlich Toilettentraining, eine Ernährungsumstellung und eine Störung der Stuhlgewohnheiten, z. B. den Schuleintritt.
Tabelle 2 und Tabelle 3 zeigen die unzähligen zusätzlichen Ursachen der Verstopfung.

Diagnose
Anamnese
Zunächst ist es wichtig, genau zu bestimmen, was der Patient mit der Beschwerde „Verstopfung.“ Einige Patienten klagen über Verstopfung, wenn sie Obstipation meinen, und einige verwenden den Begriff für eine Veränderung der Konsistenz des Stuhls.

Klären Sie, soweit möglich, die tatsächliche Häufigkeit und den Charakter des Stuhls sowie, ob ein Unterschied zum normalen Muster des Patienten besteht. Versuchen Sie, zwischen akuten und chronischen Erkrankungen zu unterscheiden. Erkundigen Sie sich nach Dauer, Häufigkeit und Fortschreiten der Symptome.

Chronische Verstopfung kann, wie bereits erwähnt, streng nach den Rom-Kriterien definiert werden, kann aber auch lockerer als Symptome definiert werden, die länger als drei Monate andauern.5 Obwohl chronische Verstopfung am häufigsten gutartig ist und empirisch ohne umfangreiche Aufarbeitung behandelt werden kann, ist es wichtig zu bestimmen, welche jüngsten Veränderungen den Patienten dazu veranlasst haben, Pflege zu suchen.

Beschwerden über akute Obstipation sind oft besorgniserregend für eine Diagnose von Darmverschluss, aber wenn dies durch Beurteilung der Symptome und bildgebende Untersuchungen beseitigt werden kann, kann der größte Teil der Darmarbeit ambulant durchgeführt werden. Zu den Beschwerden, die Anlass zu Bedenken geben könnten, gehören:

• Übelkeit und Erbrechen
• Unfähigkeit, Flatus zu passieren (was auf eine Obstruktion hindeutet)
• Bauchschmerzen
• Fieber
• Hämatochezie
• kürzlicher Gewichtsverlust
• eine Vorgeschichte einer signifikanten gastrointestinalen (GI) Erkrankung, wie als regionale Enteritis.

Wenn eine GI-Historie gerechtfertigt ist, sollte sie Folgendes enthalten:

• Ernährung, einschließlich Aktivitätsniveau
• körperliche Aktivität
• Vorgeschichte ähnlicher Beschwerden
• Anwendung von Abführmitteln
• Bauchchirurgie
• Divertikulose
• Reizdarmsyndrom
• entzündliche Darmerkrankung
• Familiengeschichte von Magen-Darm-Erkrankungen

Eine vollständige Überprüfung der Systeme kann Begleiterkrankungen aufdecken, die die eigentliche Ursache der Beschwerde sind.
Achten Sie auf systemische Beschwerden oder andere Symptome, die der Patient möglicherweise nicht mit den GI-Symptomen in Verbindung bringt. Beispielsweise:

• Kälteunverträglichkeit, Haar- und Hautveränderungen sowie Müdigkeit deuten auf eine Hypothyreose hin, die die eigentliche Ursache sein kann.
• Gewichtsverlust kann auf eine Malignität oder Malabsorption zurückzuführen sein.
• Müdigkeit und Blässe können auf Anämie hinweisen.

Erkundigen Sie sich nach neuen Medikamenten und Dosierungsänderungen, Ernährungsumstellungen, psychologischen Faktoren wie Arbeits- oder Familienstress und Reisen. Fragen Sie bei pädiatrischen Patienten nach Änderungen der Rezeptur, dem Übergang zu festen Nahrungsmitteln, Symptomen einer schmerzhaften Defäkation, Toilettentraining und dem Eintritt in die Schule oder Kindertagesstätte. Körperliche Untersuchung Dem Patienten sollte es insgesamt relativ gut gehen, mit normalen Vitalfunktionen. Abnormale Vitalfunktionen sollten untersucht werden, bevor das Differential auf Verstopfung allein beschränkt wird.

Untersuchen Sie den Bauch auf Anzeichen von Druckempfindlichkeit, Hernie, Bauchmasse, Dehnung, Operationsnarben oder peritonealen Anzeichen. Leider ist die Bauchuntersuchung selbst bei einer schwerwiegenden Ätiologie oft normal. Halten Sie einen hohen Verdachtsindex aufrecht, wenn wichtige historische Merkmale sowie abnormale Merkmale der Bauchuntersuchung vorliegen.

Eine rektale Untersuchung ist nützlich, um Rektaltumoren, Stuhlimpaktion, Rektaltonus, grobes oder okkultes Blut, Fissuren und Hämorrhoiden zu erkennen.
Diagnostik
Diagnostische Studien für Beschwerden chronischer Symptome sind nicht dringend erforderlich und können vom Hausarzt oder Gastroenterologen in der Nachsorge erhalten werden.6

Ausnahmen wären Patienten mit zusätzlichen akuten Symptomen, wie bereits erwähnt. Studien, die unter diesen Umständen nützlich sind, umfassen:

• hemoccult testing
• abdominal Plain Imaging-Studien zur Bewertung der Obstruktion (wie durch Luft-Flüssigkeitsspiegel und ausgedehnte Darmschlingen gezeigt) oder Stuhlbelastung
• Computertomographie (CT-Scan) mit und ohne Kontrast
• ein vollständiges Blutbild zur Bewertung der Anämie
• metabolisches Panel oder andere Chemikalien zur Suche nach Pankreatitis oder hepatitis sowie eingeschränkte Hydratation und Nierenfunktion.

Überweisungen
Typischerweise sollten Patienten mit Beschwerden, die auf Verstopfung ohne Hinweis auf eine schwere Begleiterkrankung beschränkt sind, symptomatisch behandelt werden, wobei der Hausarzt zur Nachsorge für alle diagnostischen Studien, die angezeigt sein können, überwiesen wird.

Zusätzlich zu den zuvor aufgeführten Tests können andere Studien Koloskopie, einen Bariumeinlauf, rektale barostatische Tests, Ballonausstoßungstests und sogar sakrale Analstimulation umfassen. Dies geht eindeutig über den Rahmen einer Notfallklinik hinaus und muss durch Nachsorge erreicht werden.

Behandlung
Das Ziel der Behandlung von isolierter Verstopfung in einer Notaufnahme konzentriert sich auf eine anfängliche pharmazeutische Darmreinigung, gefolgt von einer angemessenen Ballaststoff- und Flüssigkeitsaufnahme sowie erhöhter körperlicher Aktivität, um eine regelmäßige Darmroutine aufrechtzuerhalten. (Siehe Tabelle 4).

Wenn bei der Erstpräsentation keine reversible Ursache erkennbar ist, ist eine Nachsorge wichtig, um die primäre Ätiologie zu untersuchen und zu behandeln. Bei fäkaler Impaktion muss eine manuelle Disimpaktion durchgeführt werden. Einläufe funktionieren oft nicht gut für den betroffenen Stuhl, und obwohl die Aufgabe für das medizinische Personal unangenehm und für den Patienten schmerzhaft ist, kann die manuelle Disimpaktion die einzige Methode sein, um den Patienten wieder auf den Weg eines normalen Stuhlgangs zu bringen. Darauf sollten Medikamente folgen, von denen eine schüttgutbildende Faser in der Regel am besten vertragen wird.

Wenn der Patient Anzeichen und Symptome einer Darmobstruktion hat, muss der Patient in der ED sowie einer chirurgischen Konsultation untersucht werden. Wenn möglich vor Ort während der Vorbereitung auf den Transfer und falls angezeigt, beginnen Sie mit dem intravenösen Flüssigkeitsersatz durch normale Kochsalzlösung mit einem schnellen Bolus von 20 cc / kg für Kinder und 100 cc bis 500 cc insgesamt für Erwachsene, basierend auf Berücksichtigung möglicher Komorbiditäten, zusammen mit nasogastrischer Dekompression. Wenn Sie nicht verstopfte Patienten mit Medikamenten entlassen, stellen Sie sicher, dass sie verstehen, welche Anzeichen und Symptome zu einer Rückkehr in eine Notaufnahme führen sollten.

Massenbildende Mittel
Diese Mittel erhöhen die Masse und stimulieren die Peristaltik durch Ausdehnung des Dickdarms. Zu den Optionen gehören Psyllium (Metamucil), Calciumpolycarbophil (FiberCon), Methylcellulose (Citrucel) und Weizenkleie. Nur die Wirksamkeit von Psyllium ist hinreichend belegt.5

Alle diese Produkte erfordern eine ausreichende Flüssigkeitsaufnahme, um wirksam zu sein. Die Dosen reichen von 15 g bis 60 g Ballaststoffen mit empfohlenen acht Gläsern Wasser täglich. Nach der Erstbehandlung sollten Ballaststoffquellen zur Aufrechterhaltung regelmäßiger Stuhlgewohnheiten empfohlen werden; Dazu gehören Vollkornbrot und Getreide, Hülsenfrüchte, Nüsse, Obst und Gemüse.

Weichmacher / Stuhlweichmacher
Stuhlweichmacher wie Docusat-Natrium (Colace) sind ebenfalls erhältlich, scheinen jedoch weniger wirksam zu sein als Psyllium.6
Nebenwirkungen sowohl von Massenbildnern als auch von Stuhlweichmachern scheinen minimal zu sein, umfassen jedoch Blähungen und Krämpfe.
Osmotische Abführmittel
Polyethylenglykol (PEG ), Lactulose, Magnesiumcitrat und Magnesiumhydroxid (Magnesiummilch) haben ebenfalls Wirksamkeit gezeigt.6 Diese Mittel ziehen Flüssigkeit in den Darm, erhöhen die Ausdehnung des Dickdarms und stimulieren die Peristaltik.PEG hat sich als sicher und die effektivste Option erwiesen und wird bei pädiatrischen Patienten gut vertragen.7-9 Nebenwirkungen sind in der Regel mild und umfassen Krämpfe und Blähungen. MOM und Magnesiumcitrat können Elektrolytstörungen (insbesondere Hypermagnesiämie) verursachen, insbesondere bei Kindern und Patienten mit Nierenversagen.

Stimulanzien / Reizstoffe
Senna (Senakot, ex-Lax) und Bisacodyl (Dulcolax) stimulieren die Magen-Darm-Motilität und erhöhen die Sekretion von Wasser. Das Risiko einer verminderten Motilität aufgrund einer chronischen Wirkung auf den Plexus myentericus wurde vorgeschlagen, und eine Langzeitanwendung wird im Allgemeinen nicht empfohlen, aber nur wenige Studien konnten diese Konsequenz nachweisen.1 Stimulanzien werden für Säuglinge nicht empfohlen. Sie können älteren Kindern verabreicht werden, werden jedoch eher für refraktäre Fälle als für die Erstbehandlung bevorzugt.10 Bisacodyl ist auch in Suppositorienform für Patienten erhältlich, die Medikamente nicht oral vertragen können.

Ein mildes, nicht pharmakologisches, aber nützliches Stimulans sind gedünstete Pflaumen. Der Patient kann mit einem halben Dutzend beginnen und den täglichen Verbrauch um sechs pro Tag erhöhen, bis der Stuhlgang beginnt. Sie sind auch nützlich, um dem Patienten zu helfen, unregelmäßige Stuhlgewohnheiten in einen Stuhlgang zu einer bestimmten Tageszeit umzuschulen.

Einläufe
Einläufe, einschließlich warmem Wasser, bewirken eine Ausdehnung des Dickdarms und erweichen den Stuhl. Natriumphosphat-Einläufe (Flotte) haben auch eine osmotische Eigenschaft und können Wasser- und Elektrolytstörungen wie Hyperphosphatämie und Hypokalzämie verursachen.11, 12 Typischerweise sind Einläufe, die in der Klinik durchgeführt werden, refraktären oder schweren Fällen in Verbindung mit manueller fäkaler Disimpaktion vorbehalten.

Einläufe sind auch psychisch schwierig für Kinder, die den Zweck oft nicht verstehen. Viele Kinder, insbesondere junge Jungen im Alter von 3 bis 6 Jahren, unterdrücken freiwillig ihren Stuhlgang aus einer Vielzahl von psychologischen Gründen, wie z. B. Widerstand gegen übermäßig enthusiastisches Toilettentraining, Schüchternheit, Toiletten außerhalb des Hauses zu benutzen, hartnäckige Unwilligkeit, auf der Toilette trainiert zu werden, und Machtkämpfe mit einem Elternteil. Sie können einen Einlauf als Strafe ansehen, was das Problem verschlimmern könnte.

Alternativ können diese Kinder von Pflaumen profitieren, zusammen mit einer positiven Verstärkung für einen erfolgreichen Stuhlgang und einer sorgfältigen Vermeidung der Bestrafung für einen „Unfall“.“ Oft ist ihr Peer-Group-Druck in der Schule sogar effektiver als die häuslichen Kräfte, wenn es darum geht, Toilettentraining einzubeziehen.

Gleitmittel
Gleitmittel wie Mineralöl, die oral eingenommen werden, können hilfreich sein, wenn Verstopfung auf schmerzhafte rektale Läsionen wie Fissuren oder Abszesse zurückzuführen ist. Vorsicht bei der Verabreichung dieser bei Kindern und bei älteren Patienten mit veränderter Mention ist ratsam, um das Risiko einer Aspiration des Mineralöls zu minimieren.

Schwerwiegende und unmittelbar lebensbedrohliche Ursachen sollten in Betracht gezogen werden; Wenn sie in der Notfallklinik nicht ausgeschlossen werden können, sollte der Patient in eine Notaufnahme gebracht werden. Transfer und Aufnahme mit chirurgischer Beratung sind indiziert für den Nachweis einer Obstruktion sowie für systemische Erkrankungen, die eine sofortige Beurteilung oder Intervention erfordern.

Eine frühzeitige Nachsorge ist für die meisten anderen Patienten wichtig, z. B. für Patienten mit Anzeichen einer systemischen Erkrankung, die keine sofortige Behandlung erfordern, und für Patienten mit refraktären Symptomen. Patienten, die entlassen werden, sollten über Gründe aufgeklärt werden, sofort einen Arzt aufzusuchen (z. B. zunehmende Schmerzen, Erbrechen und andere zuvor aufgeführte Symptome) sowie über Änderungen des Lebensstils, um zukünftige Probleme zu vermeiden.

Mögliche Komplikationen bei unbehandelten Symptomen sind ein Prolaps von Hämorrhoiden oder das Auftreten von Leisten- oder Oberschenkelhernien infolge von Verspannungen, Analfissuren, Rektumprolaps, Stuhlimpaktion, Obstruktion, Darmpseudoobstruktion, Megakolon und Sigmoidvolvulus.

Zusammenfassung
Verstopfung ist eine sehr häufige gastrointestinale Beschwerde, die in der Notfallklinik gehört wird. Die Identifizierung der Ätiologie in dieser Umgebung ist nicht immer möglich oder praktisch. Es ist wichtig, emergente Krankheitsprozesse von solchen zu unterscheiden, die symptomatisch behandelt und ambulant nachverfolgt werden können.

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Peter Rosen, MD

Dozent für Notfallmedizin am Beth Israel / Deaconess Medical Center der University of Arizona, UC San Diego und Mitglied des Beirats des Journal of Urgent Care Medicine