Zusammenfassung
Ein 24-jähriger männlicher Marine mit einer unkomplizierten Krankengeschichte und einer langen Geschichte anstrengender täglicher Übungen, die der Notaufnahme nach einem anaphylaktischen Schock beim Laufen vorgelegt wurden. Die Symptome verschwanden nach Verabreichung von intramuskulärem Diphenhydramin, Ranitidin, intravenösem Methylprednisolon und intravenösen Flüssigkeiten. Bei der Nachuntersuchung in der Allergieklinik wurde eine sorgfältige Anamnese erhalten, die ein Bild im Einklang mit der belastungsinduzierten Anaphylaxie aufzeigte. Er hatte in den letzten drei Jahren mehrfach diffusen Pruritus und Urtikaria während des Trainings erlebt. Seine Symptome würden normalerweise zunehmen, wenn das Training fortgesetzt würde. Vor der ersten Episode trainierte er regelmäßig ohne Symptome. Belastungsinduzierte Anaphylaxie ist ein seltenes, aber potenziell lebensbedrohliches Syndrom, das eine sorgfältige Anamnese erfordert und eine Ausschlussdiagnose darstellt. Die Behandlung ist in erster Linie Übung Vermeidung. Prophylaktische Mediationen sind inkonsistent wirksam, werden aber empirisch verwendet. Eine erfolgreiche Behandlung mit Omalizumab wurde kürzlich in einem Fall von refraktärer belastungsinduzierter Anaphylaxie berichtet.
1. Einleitung
Belastungsinduzierte Anaphylaxie (EIAn) ist ein seltenes, aber potenziell lebensbedrohliches Syndrom. Es zeigt Anzeichen und Symptome, die während oder kurz nach dem Training auftreten. Anzeichen und Symptome sind plötzliche Müdigkeit, Wärme, Juckreiz, Hitzewallungen und Urtikaria und können zu einem anaphylaktischen Schock einschließlich einer Beeinträchtigung der oberen Atemwege infolge von Bronchospasmus oder Kreislaufkollaps führen. Ein starker klinischer Verdacht, Ausschluss anderer potenzieller Diagnosen und eine sorgfältige Anamnese sind für die Diagnose erforderlich. Die Anamnese umfasst Charakter und Intensität oder Bewegung sowie Umgebungsvariablen und kann auch Auslöser wie Temperatur oder Medikamente aufklären. Die Behandlung ist in erster Linie Vermeidung, niemals alleine trainieren und immer einen Adrenalin-Autoinjektor tragen.
2. Fallbericht
Ein 24-jähriger Mann wurde der Notaufnahme (ED) per Krankenwagen wegen symptomatischer Hypotonie vorgestellt, die er beim Laufen hatte. Ungefähr zehn Minuten nach seinem Lauf begann er generalisierte Pruritis, diffuse Urtikaria, Herzklopfen und Benommenheit zu erleben. Er saß einige Minuten zur Ruhe und als er versuchte zu stehen, wurde er benommener und fühlte sich, als würde er „ohnmächtig werden.“ Er verlor jedoch nicht das Bewusstsein. Auswertung durch EMS im Feld ergab einen Blutdruck (BP) von 60s über tastbar. Er erhielt einen Liter normale Kochsalzlösung (NS) auf dem Weg zur ED zusammen mit 0,3 mg intramuskulärem Adrenalin und 50 mg intramuskulärem Diphenhydramin. Sein Blutdruck bei der Ankunft in der ED war 113/69 mit einer Herzfrequenz von 87, einer Atemfrequenz von 20, einer Temperatur von 98,1 F oral und mit SpO2 von 98% auf Raumluft. Er hatte kein Keuchen oder Dyspnoe.
In der ED erhielt er einen zusätzlichen Liter NS zusammen mit 125 mg intravenösem Methylprednisolon und 50 mg intravenösem Ranitidin. Er blieb in der ED stabil und nach der Entlassung war sein Blutdruck 124/67, was nahe seiner Grundlinie liegt. Ihm wurde geraten, Bewegung zu vermeiden, und er wurde mit einem Adrenalin-Autoinjektor, Fexofenadin bei 60 mg täglich, oralem Prednison 60 mg täglich für fünf Tage und einer Überweisung an Allergy zur ambulanten Untersuchung entlassen.
In der Allergieklinik berichtete der Patient über eine 3-jährige Vorgeschichte von diffusem Pruritus, gefolgt von diffuser Urtikaria während oder kurz nach dem Laufen. Er erlebte ungefähr 20-25 Episoden in den letzten drei Jahren. Er war mehrfach in der Akutklinik untersucht und mit oralem oder intramuskulärem Diphenhydramin mit Symptomauflösung behandelt worden. Bei vier Gelegenheiten erlebte er zusätzlich zu Urtikaria und Pruritus eine Anaphylaxie. Die jüngste und schwerwiegendste davon wird früher beschrieben, drei Wochen vor der Allergiebewertung. Symptome wurden nicht konsequent mit Lebensmitteln, Medikamenten oder Umweltbedingungen in Verbindung gebracht. Er gab an, dass er normalerweise morgens auf nüchternen Magen rennt. Er hatte während des Krafttrainings keine Urtikaria oder Pruritus gehabt; er erlebt nur Symptome beim Laufen. Er hatte nur minimalen Nutzen von prophylaktischen H1-Antihistaminika.
Angesichts der unvorhersehbaren und potenziell tödlichen Natur von EIAn wurde ihm geraten, das Laufen zu vermeiden, jederzeit einen Adrenalin-Autoinjektor zu tragen und mit einem Partner zu trainieren, der in der Symptomerkennung und Verabreichung des Adrenalin-Autoinjektors geschult ist. Er wurde auch angewiesen, Nahrung, NSAIDs und Alkohol mindestens vier Stunden vor dem Training zu vermeiden. Ihm wurde geraten, sich an einem abgestuften Trainingsprogramm zu beteiligen und beim ersten Anzeichen von Hitzewallungen, Juckreiz, Nesselsucht, Benommenheit oder Kurzatmigkeit das Training einzustellen, Adrenalin selbst zu verabreichen und sofortige medizinische Hilfe in Anspruch zu nehmen.
3. Diskussion
Anaphylaxie ist ein lebensbedrohliches Multisystemsyndrom, das durch die plötzliche Freisetzung von Basophilen und Mastzellmediatoren verursacht wird. Es wird oft unterdiagnostiziert, wahrscheinlich aufgrund von Symptomen, die häufig ohne offensichtlichen Schock oder offensichtliche allergische Anzeichen oder Symptome (z. B. Hautzeichen) auftreten. Anaphylaxie reicht von leichten Anzeichen und Symptomen bis hin zu anaphylaktischem Schock. Eine schnelle Identifizierung durch das Notfallpersonal ist wichtig, damit die Behandlung vor dem Fortschreiten des Atemwegs- oder Kreislaufkollapses begonnen werden kann. Eine Konsensdefinition basierend auf klinischen Kriterien zur Diagnose von Anaphylaxie wurde 2006 von einem Gremium multidisziplinärer Experten skizziert. Das Gremium definierte einen klaren Kriterienkatalog, der eine Sensitivität von 95% vorsah .
Gemäß den Kriterien ist eine Anaphylaxie sehr wahrscheinlich, wenn eines von drei Kriterien erfüllt ist. Das erste Kriterium umfasst den akuten Beginn der Erkrankung mit Beteiligung von Haut und / oder Schleimhaut (z. B. Nesselsucht, Pruritus und Angioödem) und entweder Atemkompromiss oder ein systolischer Blutdruck < 90 mmHg (oder symptomatische Hypotonie). Ein weiteres Kriterium besteht aus zwei oder mehr Anzeichen oder Symptomen, die nach Exposition gegenüber einem wahrscheinlichen Allergen schnell auftreten. Das dritte Kriterium ist definiert als systolischer Blutdruck < 90 mmHg oder symptomatische Hypotonie nach Exposition gegenüber einem bekannten Allergen .
Die häufigsten Auslöser der Anaphylaxie sind Nahrung, Insektenstiche und Medikamente; nichtimmunologische Mechanismen können jedoch auch eine Anaphylaxie hervorrufen. Andere bekannte Auslöser sind Anästhetika, Latex und Samenflüssigkeit. Lebensmittel sind bei Kindern tendenziell häufiger betroffen, während Medikamente und Insektenstiche bei Erwachsenen häufiger Ursachen für Anaphylaxie sind. Zuvor wurde Anaphylaxie als IgE-vermittelt angesehen und nicht-IgE-vermittelte Reaktionen wurden als anaphylaktoid bezeichnet. Im Oktober 2003 schlug die Weltallergieorganisation (WAO) überarbeitete Nomenklaturkriterien vor . Der Begriff allergische Anaphylaxie bezieht sich nun auf eine Reaktion, die über einen immunologischen Mechanismus vermittelt wird. Diese Mechanismen umfassen IgE und IgG oder Immunkomplex-Komplement verwandt. IgE-Antikörperreaktionen können auch spezifischer als „IgE-vermittelte allergische Anaphylaxie“ charakterisiert werden.“ Umgekehrt sollten nichtimmunologische Ätiologien als nichtallergische Anaphylaxie bezeichnet werden.
EIAn zeigt Anzeichen und Symptome, die während oder kurz nach dem Training auftreten. Typische Anzeichen und Symptome sind Müdigkeit, Wärme, Juckreiz, Hitzewallungen und Urtikaria. In extremen Fällen kann es zu Keuchen, Angioödem, Atemwegskompromiss oder Kreislaufkollaps kommen. Andere Symptome können Übelkeit, Krämpfe oder Durchfall sein . Generalisierter Pruritus und Urtikaria sind häufig die erste Manifestation und die Urtikaria hat normalerweise einen Durchmesser von ≥10 mm . Bronchospasmus wurde berichtet; Die Inzidenz wird jedoch als geringer angesehen als bei anderen Ursachen der Anaphylaxie . Viele Patienten üben sich regelmäßig aus, ohne dass Anzeichen oder Symptome konsistent reproduzierbar sind; einige erleben jedoch eine einzelne Episode von Anaphylaxie über Jahre des Trainings und andere erleben monatliche oder sogar häufigere Episoden . Die meisten Patienten trainieren jahrelang, bevor sie ihre erste Episode erleben.
Neben EIAn gibt es auch eine ernährungsabhängige belastungsinduzierte Anaphylaxie (FDEIAn). Es gibt bekannte Auslöser, einschließlich NSAIDs, Alkohol, hoher Hitze oder Feuchtigkeit und Kälteeinwirkung . Der am häufigsten berichtete Auslöser ist jedoch die Nahrungsaufnahme vor dem Training . Zu den gemeldeten Auslösern gehören Krebstiere (Garnelen und Krabben), Weizen, Getreide, Nüsse, Obst, Gemüse, Hülsenfrüchte und Samen. Weniger häufig betroffene Lebensmittel sind Fleisch, Eier und Kuhmilch . Interessanterweise gibt es einen Fall, der bei einer Person mit lebensmittelabhängiger belastungsinduzierter Anaphylaxie (FDEIAn) berichtet wurde, die durch die Einnahme von Tofu vor dem Training hervorgerufen wurde; Die Einnahme von Sojamilch hatte jedoch keinen solchen Effekt, was auf die Bedeutung der Lebensmittelverarbeitung hindeutet.
EIAn und FDEIAn gelten als selten. Die zuvor gemeldete Häufigkeit von FEIAn war 0.21% der Schüler der Mittelstufe unter insgesamt 3.753 . Eine weitere neuere epidemiologische Studie umfasste jedoch 76.229 Schüler der Mittelstufe in Japan. Diese Studie ergab, dass die Häufigkeit von EIAn und FEIAn 0,031% bzw. 0,017% betrug. Sie fanden auch keinen Unterschied zwischen den Geschlechtern .
Die Pathophysiologie von EIAn und FDEIAn ist nicht vollständig verstanden; Es wird jedoch angenommen, dass die Degranulation von Mastzellen mit anschließender Histaminfreisetzung eine primäre Rolle spielt. Obwohl die spezifischen Ereignisse, die für die Mastzellaktivierung verantwortlich sind, unbekannt sind, besteht ein Zusammenhang zwischen Mastzellendegranulation, vasoaktiven Mediatoren (einschließlich erhöhtem Plasmahistamin) und EIAn . Andere vorgeschlagene mögliche Mechanismen umfassen belastungsinduzierte Veränderungen des Blutflusses, der Antigenpräsentation, des Blut-pH-Werts und der Darmpermeabilität . Gastrin gehört zu den Mastzellsekretagogen, von denen bekannt ist, dass sie während des Trainings freigesetzt werden .
EIAn ist eine Ausschlussdiagnose. Eine sorgfältige Anamnese sollte eingeholt und andere mögliche Diagnosen ausgeschlossen werden. Das Differential umfasst kälteinduzierte Urtikaria und Anaphylaxie, belastungsinduziertes Asthma, cholinerge Urtikaria, Mastozytose und FDE-Infektion.
FDEIAn wird auch durch die klinische Anamnese im Zusammenhang mit körperlicher Betätigung nach Nahrungsaufnahme vorgeschlagen. Eine sorgfältige Geschichte kann das schuldige Essen aufklären. Wie in EIAn ist die Diagnose eine des Ausschlusses. Im Gegensatz zu EIAn können Hauttests oder IgE-Immunoassays hilfreich sein, wenn es einen bestimmten Nahrungsmittelauslöser zu geben scheint, da die Behandlung eine spezifische Nahrungsmittelvermeidung beinhaltet. Alternativ kann die selektive Wiedereinführung von Lebensmitteln in die Ernährung das provozierende Lebensmittel klären.
Sowohl bei EIAn als auch bei FDEIAn sind Belastungstests für die Diagnose nicht erforderlich. Angesichts des Mangels an validierten Übungsprotokollen und der fehlenden Reproduzierbarkeit der Symptome werden Belastungstests häufig nicht durchgeführt .
Die Behandlung von EIAn und FDEIAn ist präventiv, weitgehend durch Vermeidung, da es keine randomisierten kontrollierten Therapiestudien gibt. Wenn bei FDE-Patienten ein bestimmtes auslösendes Lebensmittel identifiziert wird, ist die Vermeidung des Essens für vier bis sechs Stunden vor dem Training in der Regel wirksam, um Angriffe zu verhindern. Andere identifizierte Auslöser wie NSAIDs, hohe Luftfeuchtigkeit oder Hitze und Alkohol sollten ebenfalls vermieden werden.
Prophylaktische Pharmakotherapie wurde nicht systematisch untersucht; Es gibt jedoch veröffentlichte Fallberichte und rationalisierte empirische Behandlungen. Obwohl die Wirkung von H1-Antihistaminika inkonsistent ist, kann die Verabreichung vor anstrengendem Training die Symptome reduzieren; Es ist jedoch normalerweise nicht vollständig wirksam. Beta-Agonisten und Phosphodiesterase-inhibierende Medikamente haben keinen Nutzen bei der Vorbeugung von Anfällen gezeigt . Andere Therapien, die berichtet, aber nicht systematisch untersucht wurden, umfassen Leukotrienhemmer, Misoprostol und orale Kortikosteroide .
Ein aktueller Fallbericht beschreibt die erfolgreiche Behandlung von EIAn mit Omalizumab, einem monoklonalen Immunglobulin E (IgE) -Antikörper . Omalizumab ist zur Behandlung von mittelschwerem bis schwerem allergischem Asthma zugelassen. Es wurde berichtet, dass eine erfolgreiche Off-Label-Therapie mit Omalizumab bei einer Vielzahl anderer Erkrankungen Mastozytose, giftinduzierte und idiopathische Anaphylaxie einschließt . Es war jedoch zuvor nicht in der Behandlung von EIAn berichtet worden. Da Omalizumab nicht mit allen vorgeschlagenen Signalwegen interagiert, die an EIAn beteiligt sind, wird angenommen, dass die mastzellstabilisierende Wirkung der vorherrschende therapeutische Mechanismus ist .
4. Schlussfolgerung
EIAn ist ein seltenes, aber potenziell lebensbedrohliches Syndrom mit Anzeichen und Symptomen einer Anaphylaxie während oder kurz nach dem Training. Es ist eine klinische Ausschlussdiagnose, die durch eine sorgfältige Anamnese bestätigt wird. Die Behandlung besteht in erster Linie darin, identifizierte Auslöser zu vermeiden, mit einem Partner zu trainieren, der in der Zeichen- und Symptomerkennung geschult ist, sowie die Verabreichung eines Adrenalin-Autoinjektors und eine prophylaktische Pharmakotherapie zur möglichen Verringerung des Schweregrads. Wenn der Patient Anzeichen oder Symptome einer Anaphylaxie oder eines anaphylaktischen Schocks aufweist, ist die Behandlung dieselbe wie bei einer konventionellen Therapie (z. B. Adrenalin usw.). Ein abgestuftes Trainingsprogramm sollte durchgeführt werden, um ein sicheres Trainingsniveau zu ermitteln. EIAn ist unberechenbar und extreme Vorsicht ist immer geboten.
Interessenkonflikt
Die Autoren haben keinen Interessenkonflikt zu erklären.
Haftungsausschluss
Die in diesem Abstract / Paper geäußerten Ansichten sind die des Autors / der Autoren und spiegeln nicht die offizielle Politik oder Position des Armeeministeriums, des Verteidigungsministeriums oder der US-Regierung wider.