C1-C2 Subluxation nach leichtem Halswirbelsäulentrauma bei einem Kind
A B S T R A C T
Wir berichten über einen Fall eines siebenjährigen Mädchens, das sich nach einem Sturz aus dem Bett mit einer „Cock-Robin“ -Kopfneigung und einer Verletzung der Halswirbelsäule präsentierte. Die erste Röntgenaufnahme der Halswirbelsäule berichtete von einem gebrochenen Schlüsselbein. Fast vier Wochen später hatte sich der Torticollis jedoch nicht aufgelöst. Die Computertomographie (CT) der Halswirbelsäule ergab eine Subluxation des Atlantoaxialgelenks bei C1-C2. Die Magnetresonanztomographie (MRT) der Halswirbelsäule zeigte keine Rückenmarksverletzung. Manuelle Reduktion und harte Kragenplatzierung wurden versucht, aber die C1- C2-Subluxation trat erneut auf. Das Kind wurde in Halo-Traktion und dann in eine Halo-Weste gelegt. Der CT-Scan zeigte eine nahezu vollständige Auflösung der C1-C2-Subluxation. Drei Monate später wurde das Halo-Gerät entfernt, und der Patient wurde in einen harten Halskragen gelegt, der dann über einen Zeitraum von vier Monaten in einen weichen Kragen überging. Während dieser Zeit erhielt der Patient eine physikalische Therapie. Endgültige Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule zeigten eine korrekte Ausrichtung der Halswirbelsäule und Auflösung der C1-C2-Subluxation.
Schlüsselwörter
Atlanto-axiale Subluxation, zervikale Subluxation, zervikales Trauma, C1-C2-Subluxation, Subluxation
Einleitung
Atlanto-axiale (C1-C2) Subluxation beschreibt die Fehlausrichtung der C1-C2-Wirbel, die die Rotation oder Bewegung des Gebärmutterhalses beeinträchtigen kann. Während dies normalerweise bei einem Trauma der Halswirbelsäule auftritt, induziert das Grisel-Syndrom (GS), selten und normalerweise nicht traumatisch, eine C1-C2-Subluxation durch eine Entzündung des umgebenden Weichgewebes nach einer Infektion . Die Patienten sind überwiegend pädiatrisch, 90% unter einundzwanzig und davon etwa 68% unter zwölf Jahren . Kinder sind aufgrund ihrer größeren Kopfgröße, ihrer flexibleren Gelenke und Bänder, ihrer flachen und horizontal positionierten Facettengelenke, ihrer retropharyngealen Lymphknoten und ihres im Allgemeinen reichhaltigeren Lymphsystems anfälliger . Patienten neigen dazu, eine Vorgeschichte von Kopf- oder Halsinfektionen zu haben oder kürzlich Kiefer- und Gesichtsbehandlungen oder HNO-Eingriffe durchgeführt zu haben . Darüber hinaus können sie auch Bedingungen haben, die Bandlaxheit induzieren und die Stabilität der Wirbelsäule beeinflussen, wie Down-Syndrom, Marfan-Syndrom, Klippel-Feil-Syndrom, Osteogenesis imperfecta und Neurofibromatose .
Unabhängig von der Ätiologie, die Mehrheit mit persistierenden Torticollis, manchmal schmerzhaft, zusammen mit Nackensteifigkeit und Kopfschmerzen . Sie können eine abnormale Kopfhaltung oder „Cock-Robin“ -Neigung haben, bei der das Kinn in eine Richtung gedreht oder gedreht wird, während der Hals zur gegenüberliegenden Seite geneigt ist . Frühe Anzeichen einer C1-C2-Subluxation können jedoch nur eine geringfügige Rotationsdeformität des Atlantoaxialgelenks aufweisen, wie in der Fielding- und Hawkins-Klassifikation beschrieben (Abbildung 1) . Infolgedessen können Ärzte selbst bei Bildgebung nicht über das Vorhandensein einer atlantoaxialen Subluxation einig sein, was zu einer verzögerten Behandlung und längerem Leiden führt.
Abbildung 1: Zeichnung der Fielding- und Hawkins-Klassifikation der atlanto-axialen Gelenkdeformität. A) Typ I: Keine Subluxation, sondern Rotation des Atlas (weniger als 3 mm Verschiebung des Atlas anterior). B) Typ II: einseitige Subluxation eines Gelenks mit einer vorderen Verschiebung von 3-5 mm; mögliches defizitäres Querband. C) Typ III: ventrale Subluxation des Atlas in beiden Gelenken, Verschiebung des Atlas anterior größer als 5 mm, defiziente Quer- und Flügelbänder. D) Typ IV: dorsale Subluxation des Atlas, Verschiebung des hinteren Atlas und defizitärer Odontoidprozess; mögliche gebrochene Dens-Achse oder angeborene Dens-Aplasie .
Fallbericht
Wir berichten von einem siebenjährigen Mädchen, das Kopfschmerzen, Nackenschmerzen und die Unfähigkeit hatte, den Kopf in eine neutrale Position zu bringen. Ihre Eltern berichteten ihrem Kinderarzt von einem Sturz aus dem Bett. Das Kind wurde zunächst an einen Orthopäden überwiesen. Eine Röntgenserie der Halswirbelsäule berichtete nur über ein gebrochenes Schlüsselbein (Abbildung 2). Einige Wochen später, als sich der Torticollis nicht aufgelöst hatte, wurde die Computertomographie (CT) der Halswirbelsäule von der pädiatrischen Neurochirurgie in der Notaufnahme (ED) empfohlen. Die dreidimensionale (3D) Rekonstruktionsbildgebung der Halswirbelsäule ergab eine atlantoaxiale Subluxation (Abbildung 3). Die Magnetresonanztomographie (MRT) der Halswirbelsäule am nächsten Tag war unauffällig und zeigte ein intaktes Rückenmark ohne Entzündung.
Abbildung 2: Bild des zervikalen Röntgenbildes des Patienten bei Präsentation bei ED. Während als unauffällig mit Ausnahme eines gebrochenen Schlüsselbeins während der Zeit gelesen, ist es ziemlich klar, dass atlanto-axiale Subluxation vorhanden ist, wie durch die ziemlich prominente „Cock-Robin“ Kopfposition angezeigt.
Nach der Bestätigung und Diagnose einer C1-C2-Subluxation wurde der Patient manuell reduziert und in einen harten Miami J-Kragen gelegt. Muskelrelaxantien wurden begonnen, und das Kind wurde in das Kinderkrankenhaus eingeliefert. Am nächsten Tag war eine erneute Subluxation klinisch offensichtlich. Eine zweite manuelle Reduktion wurde durchgeführt. Als die Subluxation erneut auftrat und ein dritter Stabilisierungsversuch in einem harten Kragen fehlschlug, wurde das Kind in Halo-Traktion versetzt. Innerhalb von drei Tagen, bei ungefähr fünf Pfund Traktion, löste sich die C1-C2-Subluxation auf Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule auf. Eine CT-Studie bestätigte eine nahezu vollständige Auflösung der C1-C2-Subluxation.
Nach der Entfernung des Halos etwa drei Monate nach seiner Platzierung wurde der Patient zwei Monate lang in eine harte Halskrause und dann zwei Monate lang in eine weiche Halskrause gelegt. Während dieser Zeit wurde der Patient an eine physikalische Therapie überwiesen, die nach Absetzen des weichen Kragens fortgesetzt wurde. Follow-up-Röntgenaufnahmen fünf Monate und neun Monate nach dem Vorfall bestätigten die richtige Ausrichtung der Halswirbelsäule und die Auflösung der Subluxation (Abbildung 4).
Abbildung 3: Bilder der Halswirbelsäule des Patienten aus dem präoperativen 3D-rekonstruktiven CT-Scan. (A, B, C & D) Aus den verschiedenen obigen Ansichten geht hervor, dass der Patient eine C1-C2-Subluxation hat, wie an der Fehlausrichtung des Atlantoaxialgelenks zu erkennen ist, das aus der Neutralposition gleitet.
Abbildung 4: Bild des offenen Mundes Odontoid Röntgenaufnahme des Patienten. Im Vergleich zu den Vorbehandlungsbildern bestätigt dieses jüngste Bild die vollständige Auflösung der C1-C2-Subluxation. Kopf und Hals befinden sich in der neutralen Position und können leicht bewegt werden.
Diskussion
Während die CT nach wie vor die optimale bildgebende Technik der Halswirbelsäule ist, stellt ihre hohe Strahlenbelastung insbesondere für die Pädiatrie aufgrund der Nähe der Schilddrüse zur atlantoaxialen Region ein Problem dar. Interessanterweise Modalitäten mit minimaler oder keiner Strahlung, wie Halswirbelsäule Radiographie und MRT, wurden verwendet, um mögliche C1-C2-Subluxation zu untersuchen. Diese Methoden haben jedoch Einschränkungen und können eine C1-C2-Subluxation verpassen. Daher müssen Ärzte die Risiken und Vorteile für jede bildgebende Technik verstehen, um eine atlantoaxiale Subluxation zu erkennen und gleichzeitig die Strahlenexposition zu begrenzen.
Im Vergleich zu CT-Scans weist eine Röntgenserie mit fünf Ansichten der Halswirbelsäule eine zehn- bis vierzehnmal niedrigere Strahlendosis für Haut und Schilddrüse auf . Eine Vielzahl von Winkeln ist für eine adäquate Visualisierung der knöchernen Konturen der Halswirbelsäule erforderlich, einschließlich lateraler, anteroposteriorer und offener Ansichten . Die Empfindlichkeit der Radiographie von etwa 90% für die Erkennung von Verletzungen der knöchernen Halswirbelsäule macht sie zu einer adäquaten Screening-Methode für Patienten, die keine offensichtlichen neurologischen Anomalien aufweisen . Die beliebte Bildgebungsmodalität für die Halswirbelsäule bleibt jedoch der CT-Scan mit einer Empfindlichkeit von 98-100% zur Erkennung von Verletzungen der Halswirbelsäule . Durch die Definition der Position und Ausrichtung des verdrängten Knochens relativ zum Spinalkanal ermöglicht die hohe Auflösung der CT-Scans eine genaue Erkennung von Anomalien der Halswirbelsäule.
Dieser Fallbericht zeigt, dass bei pädiatrischen Patienten mit Nackenschmerzen und Risiko einer atlantoaxialen Subluxation und / oder Instabilität zuerst CT verwendet werden sollte . Durch das Fehlen der kritischen Diagnose einer C1-C2-Subluxation mittels Röntgenaufnahme kam es zu einer verzögerten Diagnose und Behandlung. Dennoch sorgten Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule für eine optimale Positionierung der Wirbelsäule und des Halos sowie eine Überwachung des Behandlungsfortschritts aufgrund der geringeren Strahlendosis . Insgesamt besitzen CT-Scans die größte Bildgebung, um Instabilität und Subluxation der Halswirbelsäule im Vergleich zu Radiographie und MRT zu erkennen. Es sollte jedoch konservativ angewendet werden, insbesondere in der pädiatrischen Bevölkerung und in Fällen mit schweren Symptomen und hohem Verdacht auf Subluxation.
Schlussfolgerung
Die atlantoaxiale Subluxation, die unvollkommene Ausrichtung der C1-C2-Wirbel, resultiert aus einem zervikalen Trauma oder Präzipitaten aus Infektionen und Entzündungen, wie von GS beschrieben. Eine frühzeitige Diagnose der C1-C2-Subluxation ist nach wie vor unerlässlich, um weiteres Leiden sowie körperliche und neurologische Schäden zu vermeiden. Wir empfehlen, dass ein CT-Scan die Bildgebungsmodalität der Wahl ist, um eine atlantoaxiale Subluxation zu erkennen. CT-Scans müssen jedoch insbesondere in der Pädiatrie aufgrund ihrer im Vergleich zu anderen bildgebenden Verfahren relativ höheren Strahlendosis sparsam eingesetzt werden. Nach Bestätigung der Subluxation sollte die Verwendung anderer bildgebender Instrumente mit weniger Strahlung, wie z. B. Röntgenaufnahmen, verwendet werden, um den Behandlungsfortschritt zu überwachen. Zur Behandlung empfehlen wir eine Reduktion nach konservativer Behandlung mit einem harten Halskragen. Wenn sich diese Methoden jedoch als nicht erfolgreich erweisen, kann eine Halo-Traktion und die Verwendung einer Halo-Weste-Immobilisierung erforderlich sein. Wenn die nichtoperative Behandlung fehlschlägt, sollten eine interne Reduktion der Halswirbelsäule und eine Fixierung zur Korrektur der C1-C2-Subluxation in Betracht gezogen werden.
Danksagung
Wir danken dem New Jersey Pediatric Neuroscience Institute für die Einführung in diesen Fallbericht und seine Verbindungen zu umliegenden Ärzten, die für diesen Fall relevant sind.
Abkürzungen
CT: Computertomographie
ED: Notaufnahme
GS: Grisel-Syndrom
MRT: Magnetresonanztomographie