Candida ist die vierthäufigste Ursache für krankenhausbedingte Blutkreislaufinfektionen.2 Obwohl Candida albicans die häufigste isolierte Hefe ist, werden auch andere Arten mit zunehmender Häufigkeit identifiziert, einschließlich Candida-Parapsilose.16
C. Parapsilose ist eine wichtige Candida-Spezies, die Krankenhauspatienten betrifft, insbesondere bei kritisch kranken Neugeborenen und chirurgischen Intensivpatienten, in Verbindung mit parenteraler Ernährung und zentralen Venenlinien.10,17 Diese Merkmale können wichtige Risikofaktoren für C. parapsilose-Infektionen bei Krebspatienten mit verweilenden Zugangsgeräten sein.12
Hier beschreiben wir einen ungewöhnlichen Fall von Meningitis, verursacht durch C. parapsilosis bei einem Patienten mit fortgeschrittener HIV-Infektion (Human Immunodeficiency Virus). Darüber hinaus wurde eine Literaturübersicht in PubMed, Cochrane, Scielo, Latindex und Science Citation Index erstellt, die die folgenden Wörter enthielt: C. Parapsilose, Zentralnervensystem (ZNS), Meningoenzephalitis, Meningitis, AIDS und HIV.
Fallbericht
Ein 35-jähriger heterosexueller Mann, intravenöser Drogenkonsument (Kokain), mit der Diagnose einer HIV-Infektion seit 1993 wurde in die AIDS-Abteilung unseres Krankenhauses mit Fieber, Gewichtsverlust (ungefähr 12 kg in den letzten 2 Monaten) aufgenommen Nachtschweiß und Unwohlsein. Bei ihm wurde AIDS diagnostiziert, weil er 2007 eine rezidivierende bakterielle Pneumonie und 2009 eine Cytomegalovirus-Meningoenzephalitis in der Vorgeschichte hatte. Er begann eine antiretrovirale Therapie auf der Basis von Zidovudin plus Lamivudin plus Efavirenz mit schlechter Adhärenz.
Bei der Aufnahme ergab die körperliche Untersuchung Fieber, kachektischen Status und mukokutane Blässe. Atmungs- und Herz-Kreislauf-Systeme waren normal; Die Bauchuntersuchung ergab eine Hepatosplenomegalie.
Relevante Laborbefunde waren zunächst Anämie mit Hämatokrit 23%, Hämoglobin 8 g / dl, Leukozyten 2400 / mm3 (64% polymorphkernige und 24% Lymphozyten), Thrombozytenzahl 175000 / mm3, Erythrozytensedimentationsrate 140 mm in der ersten Stunde und Glykämie 94 mg / dl. Nierenfunktion, Gerinnungstests und Leberenzymwerte waren normal. Phosphatase alkalisch war erhöht (816U/L). Die CD4-T-Zellzahl betrug 104 Zellen/µl (18%). Eine Röntgenaufnahme der Brust war normal. Die abdominale Sonographie zeigte eine homogene Hepatosplenomegalie. Computertomographie-Gehirn-Scan zeigte keine Anomalien.
Da der Patient anhaltendes Fieber ohne Evidenzfokus zeigte, wurde eine Lumbalpunktion durchgeführt. Zerebrospinalflüssigkeit (CSF) biochemische Untersuchung zeigte Hyperproteinorrachie 3,4 g / l, Glucosekonzentration 35 mg / dl mit weniger als 5 Zellen / µl. Direkte mikroskopische Untersuchung mit Tusche, Gramm und Ziehl–Neelsen-Flecken waren negativ. Polymerase-Kettenreaktion auf Herpesvirus und JC-Virus waren ebenfalls negativ. Die CSF-Kultur auf Sabouraud-Dextrose-Agar bei 28 ° C und 37 ° C zeigte nicht gekapselte Hefezellen und die Kultur wuchs konsistent mit einer Hefe, die als C. parapsilosis identifiziert wurde.
Die intravenöse Fluconazol-Behandlung in Dosen von 800 mg / Tag wurde mit einem guten klinischen Ansprechen eingeleitet. Die Liquoruntersuchung nach 14-tägiger Behandlung war negativ für Hefen. Es war seine eigene Entscheidung, die angegebene Behandlung nicht zu befolgen und die Besuche im Krankenhaus abzubrechen.
Diskussion
Invasive Pilzkrankheiten (IFD) werden zunehmend bei kritisch kranken Patienten beobachtet und sind mit einem hohen Morbiditäts- und Mortalitätsindex verbunden. Obwohl eine Vielzahl von Krankheitserregern mit IFD in Verbindung gebracht werden kann, waren Candida-Arten in der Vergangenheit die häufigsten Erreger.11
Candida-Infektionen des ZNS sind selten und stellen die Manifestation einer disseminierten Infektion aufgrund von Candida-Arten dar. Risikofaktoren für ZNS-Candida-Infektionen sind immunsupprimierte Patienten (einschließlich AIDS), intravenöser Drogenkonsument (wie bei unserem Patienten), verlängerte Therapie mit Breitbandantibiotika, parenterale Ernährung, Peritonealdialysekatheter, Herzklappenprothesen, Manipulation einer mit Candida-Arten besiedelten Schleimhautstelle, Diabetes und neurochirurgische Eingriffe, einschließlich ventrikuloperitonealer Shunts.3,4,22
Die Adhärenzkapazität von Candida und seine Fähigkeit, Biofilme zu bilden, können wichtige Pilzvirulenzfaktoren für alle Candida-Arten und insbesondere für C. parapsilosis sein.9,21 Die Entwicklung von Biofilmen wurde kürzlich als Grund dafür angeführt, dass Patienten mit C. parapsilose-infizierten Kathetern das Gerät oder den Katheter entfernt hatten.15 Darüber hinaus sind die Hände von Gesundheitspersonal eine wichtige Quelle für C. parapsilosis Krankenhaus Ausbrüche.12
Candida-Meningitis tritt bei Neugeborenen und Kindern häufiger auf als bei Erwachsenen.3 ZNS-Candida-Infektionen bei Erwachsenen können als Manifestation einer disseminierten Candidiasis, als Komplikation eines neurochirurgischen Eingriffs (insbesondere Liquor-Shunt-Platzierung) oder als isolierte chronische Infektion auftreten.1,18,19 Bei einigen Patienten sollte eine Liquor-Shunt-Remotion und eine Ventrikulostomie-Drainage erforderlich sein.1
Meningitis ist wie bei unserem Patienten das häufigste klinische Erscheinungsbild, es wurden jedoch mehrere oder einzelne Gehirnabszesse und Epiduralabszesse berichtet.14C. albicans ist der häufigste Erreger mit einigen Berichten über andere Arten wie C. parapsilosis und Candida glabrata.14
Oropharyngeale und ösophageale Candidiasis sind die häufigsten Pilzinfektionen bei AIDS-Patienten, aber eine ZNS-Beteiligung aufgrund von Candida-Spezies scheint selten zu sein. Levy et al. berichtet nur 5 Fälle in einer Reihe von 366 neurologisch symptomatischen Patienten, darunter 4 Hirnabszesse und eine Meningoenzephalitis bei einem AIDS-Kind.13
In einer weiteren Serie von 14 Fällen von Candida-Meningitis bei seropositiven HIV-Patienten wurde C. albicans in 13 Fällen identifiziert und Candida tropicalis war der ätiologische Erreger in dem anderen.14
Dorko et al. berichtete 13 Fälle von nosokomialer Meningitis; C. albicans wurde von 54% der Patienten isoliert, C. parapsilosis von 23%, C. tropicalis von 15% und C. krusei von 8%. Die drei Fälle von C. parapsilosis wurden bei zwei Frühgeborenen und der andere bei einem Kind mit Epilepsie gefunden.8 Kürzlich haben Dizbay et al. berichtet 35 Episoden von Candidämie bei nicht-neutropenischen kritisch kranken Patienten mit einer hohen Sterblichkeitsrate. Es wurden nur 2 Arten isoliert, C. parapsilosis bei 77,1% der Patienten und C. albicans bei 22,9%.7
In einer von Casado et al.,4 aktiver intravenöser Drogenkonsum war ein prädisponierender Faktor für systemische oder ZNS-Candidiasis, wie bei unserem Patienten.
Die klinischen Manifestationen der Candida-Meningoenzephalitis unterscheiden sich nicht von denen der durch andere Erreger verursachten Meningitis: Fieber, Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit und Beeinträchtigung des psychischen Zustands sind die häufigsten Befunde. In der Mehrzahl der veröffentlichten Fälle hatten die klinischen Symptome der Präsentation jedoch mehr als einen Monat. Aus diesem Grund haben viele Autoren den Namen der chronischen Candida-Meningitis vorgeschlagen.20 Bei dem von uns beschriebenen Patienten war das anhaltende Fieber ohne Fokus das Motiv für eine Lumbalpunktion.
Die Untersuchung der Liquor cerebrospinalis zeigt im Allgemeinen eine leichte lymphozytäre oder polimorphkernige Pleozytose, Hyperproteinorraquie und niedrige Glukosespiegel.4 Diese Befunde ähneln der Kryptokokken- oder Mycobacterium tuberculosis-Meningitis, den beiden häufigsten opportunistischen Erregern, die bei AIDS-Patienten Meningoenzephalitis verursachen.5,6
Liposomales Amphotericin B scheint aufgrund seines geringen Nephrotoxizitätsrisikos in einer Dosierung von 3-5 mg / kg täglich mit oder ohne Flucytosin in einer Dosierung von 25 mg / kg 4–mal täglich die am besten geeignete Behandlung für die ZNS-Candidiasis bei Erwachsenen zu sein.14 Fluconazole erzielt ausgezeichnete Niveaus im Liquor und im Gehirnparenchym und ist für die Behandlung von Candida-ZNS-Infektionen nach liposomalem Amphotericin B und Flucytosin nützlich.14 Obwohl Fluconazol wie bei unserem Patienten als Einzeltherapie angewendet wurde, wurde die Assoziation mit Flucytosin bei wenigen Patienten mit Candida-Meningitis erfolgreich angewendet.
Die Therapie sollte fortgesetzt werden, bis alle Anzeichen und Symptome, Liquoranomalien und radiologischen Befunde abgeklungen sind.14
Im Gegensatz zu anderen immungeschwächten Patienten sind Candida-ZNS-Infektionen, einschließlich Meningoenzephalitis und zerebraler Abszesse, eine seltene Komplikation bei AIDS-Patienten.3,22 Unser Fall zeigt die Bedeutung eines hohen Verdachtsindex und die Notwendigkeit, die Liquorproben zu kultivieren, um die Diagnose einer Candida-Meningitis bei AIDS-Patienten nachzuweisen.