Zusammenfassung
Carbamazepin ist ein Antiepileptikum, das bei Überdosierung Anfälle verursachen kann. In bestimmten Patientenpopulationen kann dies als Anfallsleiden falsch diagnostiziert werden. Wir beschreiben einen Fall einer 20 Monate alten Frau, die Fieber und anfallsähnliche Aktivität zeigte und von der zunächst angenommen wurde, dass sie komplexe Fieberkrämpfe hatte. Weitere historische Informationen veranlassten die Überprüfung des Carbamazepinspiegels, der bei 29 mcg / ml (therapeutischer Bereich von 4-12 mcg / ml) lag. Ihre Carbamazepinspiegel sanken mit Multidosis-Aktivkohle. Ihr Zustand verbesserte sich und sie wurde ohne Anzeichen von dauerhaften neurologischen Folgen entlassen. Dieser Fall zeigt, dass eine xenobiotische Exposition häufig in Betracht gezogen werden sollte, auch wenn keine historischen Hinweise vorliegen, da sie häufig als andere Zustände auftreten können, die zu Fehldiagnosen und verzögerter Behandlung führen.
1. Einleitung
Carbamazepin (CBZ), bekannt unter dem Markennamen Tegretol, ist eine Iminostilbenverbindung. Es wird bei der Behandlung von Anfallsleiden, Trigeminusneuralgie und psychiatrischen Erkrankungen wie bipolaren Störungen und Schmerzsyndromen eingesetzt . Aufgrund seiner pharmakologischen Eigenschaften kann Carbamazepin bei Überdosierung lebensbedrohlich sein.
Carbamazepin wirkt durch Hemmung der Natriumkanäle und Störung des Glutamatstoffwechsels. Infolgedessen hat CBZ kardiotoxische Eigenschaften und hat signifikante Auswirkungen auf das ZNS. In der pädiatrischen Bevölkerung, wo versehentliche Einnahme und Unfähigkeit, Ereignisse zu verbalisieren, die klinische Diagnose trüben können, ist es wegen seiner niedrigeren Toxizitätsschwelle besonders gefährlich . Wir präsentieren hier einen Fall eines 20 Monate alten Patienten mit Status epilepticus aufgrund von Carbamazepin-Toxizität.
2. Fall
Eine 20 Monate alte, zuvor gesunde Frau wurde wegen akuten Auftretens eines veränderten psychischen Zustands in die Notaufnahme gebracht. Die Mutter hatte festgestellt, dass die Patientin auch Episoden von Flexion und Extension ihrer oberen Extremitäten hatte. Der Patient wurde dann in der Notaufnahme beobachtet, um tonische klonische Anfallsaktivität zu haben, die auf Lorazepam ansprach.
Der Patient war bei 104,5 F fieberhaft und bei 160 bpm tachykard und hatte einen Blutdruck von 111/76 und atmete 25 Atemzüge / Minute mit einer Sauerstoffsättigung von 100% bei RA. Es wurde festgestellt, dass der Patient lethargisch war, mit Pupillen von 2 mm Größe, träge reaktiv, bilateral. Neurologisch wurde beobachtet, dass der Patient einen verminderten Tonus, einen Blick in die Mittellinie und keine Gesichtsasymmetrie aufwies. Sie reagierte nicht auf schädliche Reize. Tiefe Sehnenreflexe wurden 3+ bilateral in den oberen und unteren Extremitäten festgestellt. Die anfängliche Blutuntersuchung des Patienten war bemerkenswert für Hypokaliämie (2,6 meq / l), metabolische Azidose und erhöhtes Laktat von 6 mmol / L. Der Patient hatte weiterhin fokale Anfälle, die nicht durch Lorazepam kontrolliert wurden.
Der Patient wurde anschließend auf die pädiatrische Intensivstation (PICU) eingeliefert. Es wurde eine umfangreiche Aufarbeitung vorgenommen. Der Patient wurde empirisch wegen schwerer Infektion behandelt. Ihre Aufarbeitung war bemerkenswert für negative Blutkulturen, zerebrale Rückenmarksflüssigkeitsanalyse und negative Computertomographie des Kopfes und normale Röntgenaufnahme des Brustkorbs.
Während ihres PICU-Aufenthalts enthüllte die Mutter der Patientin schließlich, dass ihrer anderen Tochter Carbamazepin verschrieben wurde und dass einige Pillen fehlten. Ein CBZ-Spiegel wurde vom primären Team gesendet und auf 29 mcg / ml erhöht. Mehrdosenaktivkohle (MDAC) wurde gestartet.
Zwei Tage nach Beginn der MDAC betrugen die wiederholten CBZ-Spiegel des Patienten 20, 11 und < 2 mcg / ml. Der Patient wurde danach extubiert, ohne weitere Episoden von Anfallsaktivität. Der Patient hatte keinen neurologischen Restmangel und wurde schließlich nach Hause entlassen.
3. Diskussion
Dies war ein Fall einer versehentlichen Vergiftung mit Carbamazepin bei einem 20 Monate alten Patienten, der zu einem Status epilepticus führte, der anfänglich als komplexe Fieberkrämpfe fehldiagnostiziert wurde. Unbeabsichtigte / versehentliche Nonfood-Vergiftungen bei Kindern <5 Jahre werden am besten mit dem Begriff explorative Einnahme beschrieben. Dies ergibt sich aus der erhöhten Neugier und dem Gefühl der Unabhängigkeit, die ein Kind mit zunehmendem Alter zu gewinnen beginnt. Es gibt in der Regel eine Umweltkomponente, um das Risiko der Einnahme zu erhöhen, wie schlechte Lagerung mit einfachem Zugang. Oft spielt eine Unterschätzung der körperlichen Fähigkeiten eines Kindes eine große Rolle bei schlechten Lagerpraktiken .
Die Einnahme von > 10 mg / kg CBZ führt im Allgemeinen zu supratherapeutischen Spiegeln. Bei Überdosierung wirkt Carbamazepin hauptsächlich auf das zentrale Nervensystem. Bei niedrigeren Serumspiegeln treten bei den Patienten zunächst Nystagmus, Mydriasis und Tachykardie auf. Auf höheren Ebenen können Patienten Myoklonus und Hyperthermie entwickeln, signifikant lethargischer werden und Krampfanfälle mit Fortschreiten zu Koma und Atemstillstand entwickeln . Obwohl die Korrelation zwischen klinischen Symptomen und Serumspiegeln schlecht ist, liegen typische toxische Serumkonzentrationen bei > 20 mg / l, wobei Kardiotoxizität bei > 40 mg / l häufiger auftritt Bei Kindern können niedrigere Serumkonzentrationen zu schwerwiegender Toxizität führen .
Aufgrund seiner strukturellen Ähnlichkeit mit trizyklischen Antidepressiva hat CBZ signifikante kardiotoxische Eigenschaften der Natriumkanalblockade und Kaliumkanalblockade sowie anticholinerge Wirkungen. Es kann zu einer QRS-Erweiterung und QTc-Verlängerung führen, die sich im EKG manifestieren und zu tödlichen Rhythmusstörungen prädisponieren. In Fallberichten wird darauf hingewiesen, dass die QRS-Erweiterung häufig vorübergehend ist und möglicherweise keine klinischen Folgen hat . Bei Patienten mit schwerer Toxizität wird eine kardiale Überwachung empfohlen.
Der Metabolismus von CBZ erfolgt hauptsächlich durch CYP3A4 und erzeugt den aktiven Metaboliten Carbamazepin-10,11-epoxid. Dieser aktive Metabolit hat eine längere Halbwertszeit und trägt vermutlich zur Toxizität bei. Diese Tatsache erklärt möglicherweise den Mangel an Korrelation zwischen CBZ-Spiegeln und klinischen Symptomen .
Bei chronischer Anwendung wurde CBZ mit Knochenmarksuppression, Hepatitis, Kardiomyopathie, Nierenerkrankungen und erhöhtem Risiko für das Stevens–Johnson-Syndrom in Verbindung gebracht . Die Nebenwirkungen werden häufiger bei chronischer Anwendung berichtet, wobei der Zeitpunkt des Auftretens innerhalb von 6 Monaten nach der Therapie liegt . Bei akuter Toxizität treten bei Patienten Toxizität des Zentralnervensystems, Kardiotoxizität und anticholinerge Wirkungen auf.
Die Behandlung der CBZ-Toxizität ist hauptsächlich unterstützend. Atemwege und Atmung sollten nach Bedarf behandelt werden, einschließlich Intubation, falls erforderlich. Intravenöse Flüssigkeiten und Vasopressoren sollten frühzeitig bei Hypotonie verabreicht werden. Dekontamination sollte in der akuten Umgebung in Betracht gezogen werden, und Mehrdosenaktivkohle verhindert wirksam die enterohepatische Rezirkulation von CBZ. Dies kann dazu beitragen, die Eliminationshalbwertszeit zu verkürzen und die Zeit, die ein Patient benötigt, um die CBZ-Belastung zu verringern, effektiv zu beschleunigen. Daher wird es oft empfohlen, wenn keine Kontraindikationen vorliegen .
4. Schlussfolgerungen
Bei Kindern sollte immer eine versehentliche Einnahme von Xenobiotika in Betracht gezogen werden. Bei pädiatrischen Patienten mit neu auftretendem Status epilepticus sollte eine detaillierte Anamnese einschließlich der zu Hause verfügbaren Medikamente eingeholt werden. Bei kleinen Kindern sollte auch in Ermangelung einer Vorgeschichte, die auf eine xenobiotische Exposition hindeutet, eine versehentliche Vergiftung auf dem Differential bleiben. Andernfalls kann es zu Fehldiagnosen und einer verzögerten Behandlung kommen. Eine Überdosierung von Carbamazepin kann zu einer potenziell lebensbedrohlichen Toxizität führen, die auf Kardiotoxizität und ZNS-Toxizität zurückzuführen ist und sich als komplexe Fieberkrämpfe tarnen kann, wie bei dem hier vorgestellten Patienten. Eine frühzeitige Identifizierung führt zu einer schnellen Intervention und Behandlung und führt zu verbesserten Patientenergebnissen.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.