EINLEITUNG
Cholesterin-Atheroembolie (CAE) ist eine Krankheit mit einer schlechten Prognose. Die Pathogenese dieser Krankheit basiert auf dem Einfluss von Cholesterinkristallen, die aus atheromatösen Plaques in kleinen Gefäßen stammen.1 In den letzten Jahren hat die Inzidenz von CAE aufgrund einer wachsenden Population von Personen zugenommen, die besonders anfällig für diese Krankheit sind (ältere Patienten, Patienten mit Diabetes, Bluthochdruck und Dyslipidämie), zusätzlich zu einer größeren Häufigkeit von auslösenden Faktoren (endovaskuläre Verfahren, Antikoagulationsbehandlung).2 CAE erzeugt wichtige Morbiditäts- und Mortalitätsraten, die zunehmen, wenn auch die Nieren beteiligt sind. Die Nierenfunktion wird nach dieser Krankheit in nur 25% der Fälle wiederhergestellt.1,2
Das Management von CAE ist aufgrund des Fehlens einheitlicher Behandlungskriterien in der medizinischen Literatur eine komplizierte Aufgabe. Es scheint, dass diese Patienten von einer strengen Kontrolle der kardiovaskulären Risikofaktoren profitieren, um die Entwicklung dieser Krankheit zu verhindern.3,4 Es besteht jedoch keine Einigung darüber, welche Maßnahmen zu ergreifen sind, wenn die Krankheit bereits ausgelöst wurde. In der medizinischen Literatur gibt es mehrere Artikel, die verschiedene Behandlungsschemata vorschlagen, obwohl keine endgültigen Ergebnisse gezeigt wurden, die diese Empfehlungen widerlegen oder unterstützen.5
In diesem Artikel stellen wir den Fall eines Patienten mit CAE mit peripherer vaskulärer und renaler Beteiligung vor, der von einer kombinierten Behandlung mit Steroiden und Prostaglandinanaloga (Iloprost) profitierte.
FALLBERICHT
Unsere Patientin war eine 71-jährige Frau, die sich aufgrund einer akuten Verschlechterung der Nierenfunktion in der nephrologischen Abteilung unseres Krankenhauses behandeln ließ. Der relevante Hintergrund des Patienten enthalten: arterielle Hypertonie (unter Behandlung mit Enalapril), Dyslipidämie, Tabakkonsum und periphere Gefäßerkrankung Grad IIA, wobei Doppler-Ultraschalluntersuchungen auf eine signifikante Stenose in der linken Oberschenkelarterie hinweisen. Die basale Nierenfunktion war normal.
Im Dezember 2012 unterzog sich der Patient einer Arteriographie für periphere Gefäßerkrankungen, die zu einer Ballonangioplastie der oberflächlichen Oberschenkelarterie des linken Beins führte, wobei 2 Stents implantiert wurden. Nach 24 Stunden wurde dem Patienten Adiro® und niedermolekulares Heparin (LMWH) verabreicht und aus dem Krankenhaus entlassen. Serumkreatinin (Crs) betrug zu diesem Zeitpunkt 1,26 mg / dl.
Zehn Tage später ging der Patient aufgrund einer rektalen Blutung ohne hämodynamische Instabilität (Blutdruck: 127 / 83mm Hg) in die Notaufnahme. Die Laboranalyse ergab Hb: 9,8 g / dl, 8000 Leukozyten / mm3 und 17% Eosinophile (1400 / mm3). Crs betrug 4,3 mg/ dl. Während des Aufenthalts des Patienten in der Notaufnahme wurde die Behandlung mit LMWH und Enalapril ausgesetzt und die Volumenerweiterungstherapie begonnen. Eine Koloskopie wurde ebenfalls durchgeführt, die Dickdarmgeschwüre zeigte, die auf eine Ischämie hindeuteten. In den folgenden 24 Stunden traten keine weiteren rektalen Blutungen auf und die Crs sank auf 3,42 mg / dl. Die Patientin wurde mit einer Überweisung an die nephrologische Abteilung nach Hause entlassen, wo sie 15 Tage später eine weitere Behandlung suchte.
Bei ihrem Besuch in der nephrologischen Abteilung hatte die Patientin ein Crs von 4,44 mg/dl, Azidose und Hyperkaliämie, was ihren Krankenhausaufenthalt motivierte. Bei der Beurteilung berichtete der Patient über das Auftreten schmerzhafter purpurfarbener Läsionen an den Zehen und Fußsohlen beider Füße. Diese Läsionen traten 10 Tage nach dem endovaskulären Eingriff auf und hatten sich mit der Zeit verschlechtert. Eine biochemische Analyse ergab, dass die Eosinophilie anhielt und keine Verbesserungen der Nierenfunktion beobachtet werden konnten. Eine Urinsedimentanalyse ergab isolierte Leukozyten ohne rote Blutkörperchen. Eine erweiterte Fundusuntersuchung war normal, und ein Doppler-Ultraschall zeigte, dass die Nieren eine normale Größe und eine gute kortikal-medulläre Differenzierung, einen nicht erweiterten Harntrakt und keine Stenosen in den Nierenarterien aufwiesen.
Angesichts der Vorgeschichte endovaskulärer Manipulationen, klinischer Symptome und biochemischer Parameter des Patienten vermuteten wir das Vorhandensein von CAE mit Nierenbeteiligung (bekannt als atheroembolische Nierenerkrankung ). Die Diagnose wurde durch eine Hautbiopsie der violetten Läsionen an den Füßen des Patienten bestätigt, bei der wir die für diese Krankheit typischen intravaskulären Cholesterinkristalle beobachteten.
Angesichts der fortschreitenden Verschlechterung der Nierenfunktion (maximales Crs von 5.58 mg / dl) und Hautläsionen entschieden wir uns für die Behandlung mit Iloprost (2 mg / kg / min während 12 Stunden pro Tag für 14 Tage), Steroiden (1 mg / kg / Tag für eine Woche, gefolgt von einem abnehmenden Behandlungsschema bis zur vollständigen Entfernung nach 3 Monaten) und hohen Dosen von Statinen (Atorvastatin bei 80 mg / 24 Stunden).
Zwei Tage nach Beginn der Behandlung zeigte der Patient eine fortschreitende Verbesserung der Hautläsionen, die eine Verringerung der Analgesiedosis ermöglichte. Diese Verschreibung führte auch zu einer Verbesserung der Nierenfunktion, die eine Woche nach Beginn der Behandlung einsetzte. Aufgrund der guten Entwicklung des Zustands der Patientin wurde sie einen Monat nach dem Krankenhausaufenthalt zu sich nach Hause entlassen. Crs nach der Entlassung betrug 2,99 mg / dl, und 3 Monate nach dem Krankenhausaufenthalt war Crs auf 1,9 mg / dl gesunken (Abbildung 1).
DISKUSSION
CAE ist eine systemische Erkrankung, die hohe Morbiditäts- und Mortalitätsraten hervorruft. Es kann jedes Organsystem im ganzen Körper betreffen, wobei die am häufigsten betroffenen Organe die Nieren, der Magen-Darm-Trakt und die Haut sind. CAE führt nach einem Jahr zu einer Sterblichkeitsrate zwischen 30% und 80%, so Studien. Wenn CAE eine Nierenbeteiligung (AERD) hervorruft, ist das Fortschreiten der Krankheit in der Regel recht schwerwiegend und erfordert in 40% der Fälle eine Dialyse. Nur 25% dieser Patienten erholen sich schließlich von der Nierenfunktion.3-4 Die Differentialdiagnose dieser Krankheit umfasst auch verschiedene Entitäten, wie kontrastmittelinduzierte Nephropathie und immunallergische interstitielle Nephritis.5
Für Patienten mit CAE gibt es zwei verschiedene Behandlungsprotokolle. Die erste soll das Wiederauftreten von CAE vermeiden, indem kardiovaskuläre Risikofaktoren (Blutdruck und atheromatöse Plaques) kontrolliert und die Exposition des Patienten gegenüber Faktoren vermieden werden, die Symptome auslösen könnten (Antikoagulanzien, endovaskuläre Eingriffe). Die andere Art der Behandlung versucht, das Niveau der Ischämie in den betroffenen Organen zu reduzieren, um ihre Funktion zu verbessern. Medikamente in dieser zweiten Behandlungsart umfassen Steroide und Prostaglandin-Analoga.6
Mehrere Studien haben gezeigt, dass vorbeugende Maßnahmen die Mortalität von Patienten mit CAE reduzieren.2,4 Über den Einsatz spezifischer Behandlungsmaßnahmen zur Bekämpfung der Krankheit wird jedoch weiterhin viel diskutiert.
Die Pathogenese von CAE beruht auf der Freisetzung von Cholesterinkristallen aus atheromatösen Plaques, die sich ansammeln und kleine Gefäße verstopfen und ischämische Schäden in verschiedenen Organen des Körpers verursachen. Eine histopathologische Analyse zeigt eine wichtige entzündliche Komponente in Form einer Reaktion auf die Cholesterinkristalle als Fremdkörper. Diese entzündliche Komponente trägt auch zur Gefäßobstruktion bei, die eine Ischämie hervorruft.1,2 Durch die Steroidbehandlung versuchen wir, die entzündliche Komponente der Embolie zu verbessern, indem wir den distalen Blutfluss zum Gefäßverschluss erhöhen und die ischämischen Schäden reduzieren. Experimentell wurde dieser Mechanismus in vivo nicht nachgewiesen. In veröffentlichten Studien zu Fällen, die mit Steroiden behandelt wurden, wurden Argumente sowohl für als auch gegen diese Behandlungsalternative zur Verbesserung der Nierenfunktion vorgebracht. In einer Studie mit drei spanischen Krankenhäusern (Hospital Parc Taulí de Sabadell, Hospital de Ciudad Real und Hospital 12 de octubre)7, an der 45 Fälle von CAE untersucht wurden, wurden beispielsweise keine vorteilhaften Auswirkungen des Steroidkonsums beobachtet. Der allgemeine Trend in den zu dieser Krankheit veröffentlichten Studien scheint jedoch eine Verbesserung der Symptome einer Haut- und gastrointestinalen Ischämie bei mit Steroiden behandelten Patienten zu sein.8-10
Kürzlich wurden Prostaglandin-Analoga (Iloprost) zum Behandlungsarsenal gegen CAE hinzugefügt. Diese Medikamente haben eine wichtige vasodilatatorische und thrombozytenaggregationshemmende Wirkung, was sie ideal für die Anwendung bei verschiedenen Krankheiten mit ischämischen Komponenten mit guten Ergebnissen macht.11 Iloprost wurde erstmals 1995 zur Behandlung von CAE mit Hautläsionen eingesetzt. Die Behandlung war wirksam, wobei Verbesserungen bei Hautläsionen und Schmerzen beobachtet wurden.12 Seitdem wurden sechs Fälle veröffentlicht, in denen Iloprost zur Behandlung von CAE eingesetzt wurde.13-15 Bei all diesen Patienten wurden deutliche Verbesserungen in Bezug auf Hautläsionen und Schmerzen beobachtet, und 50% der Patienten zeigten auch eine Verbesserung der Nierenfunktion. In fast allen dieser Fälle wurde eine kombinierte Behandlung mit Iloprost und Steroiden verabreicht (Tabelle 1).11-14
Unser Patient hatte CAE mit wichtigen Nieren-, Haut- und Magen-Darm-Beteiligung. Nach Durchsicht der einschlägigen medizinischen Literatur und angesichts der schlechten Entwicklung des Zustands des Patienten beschlossen wir, eine Kombinationstherapie mit Steroiden und Iloprost anzuwenden. Nach Beginn der Behandlung beobachteten wir deutliche Verbesserungen der Hautläsionen und Schmerzen, mit reduzierten Anforderungen für analgetische Verschreibungen. Darüber hinaus begann sich die Nierenfunktion, die bis zu diesem Zeitpunkt eine fortschreitende Verschlechterung erlitten hatte, 48 Stunden nach Beginn der Behandlung zu verbessern. Derzeit beträgt das Crs des Patienten 1,9 mg / dl.
Unser Fall spiegelt die Erfahrungen anderer Fallberichte wider und bietet ein gewisses Maß an Optimismus für den Einsatz einer Kombinationstherapie mit Steroiden und Iloprost.
Die Kombinationstherapie führt nicht bei allen Patienten zu einer Wiederherstellung der Nierenfunktion, verbessert jedoch die extra-renalen Symptome, die bei diesen Patienten häufig die wichtigsten Treiber für die Prognose sind.4
Ein sehr wichtiger Faktor für das Ansprechen von CAE auf die Behandlung ist der Zeitpunkt, zu dem die Behandlung begonnen wird. Angesichts der Pathogenese der Krankheit ist es wichtig, die Behandlung so schnell wie möglich zu beginnen. Wenn es verzögert wird, erleidet das betroffene Parenchym einen noch größeren Schaden und die Wahrscheinlichkeit einer wiederhergestellten Funktion nimmt ab. Dieser Parameter wurde bisher in keiner Studie untersucht und kann die Erholungsrate der Nierenfunktion bei diesen Patienten verbessern.
Keine Studien zur kombinierten Behandlung dieser Erkrankung mit Steroiden und Iloprost haben wichtige Nebenwirkungen beschrieben. In all diesen waren die verwendeten Steroide in niedrigen Dosen und für kurze Zeiträume.
Die oben genannten Argumente zusammen mit dem Fehlen anderer Behandlungsalternativen lassen vermuten, dass eine kombinierte Behandlung mit Steroiden und Iloprost für die Behandlung von Patienten mit CAE und Organschäden in Betracht gezogen werden sollte. Diese Therapie sollte so schnell wie möglich begonnen werden, um die Ergebnisse zu optimieren. Dies sollte auch durch die Anwendung prospektiver und randomisierter klinischer Studien bestätigt werden.