CritCases 4 – Uterusinversion und postpartale Blutung

Der Fall:

Sie werden gebeten, eine 28-jährige Frau in Janus General, einem abgelegenen Gemeinschaftskrankenhaus, auf einen möglichen Notfalltransport zu überprüfen. Sie hat gerade ihr viertes Kind durch spontane vaginale Entbindung zur Welt gebracht und blutet nach der Entbindung. Der Hausarzt, der an der Entbindung teilnimmt, teilt Ihnen mit, dass die Blutung nach einem schwierigen Versuch der Entfernung der Plazenta aufgetreten ist.

Es gibt keinen offensichtlichen Vaginalriss. Er vermutet eine Uterusinversion als Folge einer schwierigen Plazentaentfernung, da am vaginalen Introitus eine große tastbare Masse vorhanden ist. Das Krankenhaus in Frage hat Anästhesie Backup, aber keine Geburtshilfe. Die lokale Blutbank hat 2 Einheiten roter Blutkörperchen. Die medizinische Vorgeschichte ist unauffällig.

Anfängliche Vitalfunktionen sind: T = 37,3, HR = 121, BP = 80/42, RR = 27, SpO2 = 98% auf NRB.

Was ist Uterusinversion?

Akute Uterusinversion ist eine seltene und beängstigende Komplikation der Geburt, die auftritt, wenn der Uterusfundus minderwertig in die Gebärmutterhöhle gezogen wird. Der Fundus kann in der Gebärmutterhöhle (unvollständig), durch den zervikalen os, bei oder durch den vaginalen Introitus vorhanden sein, wie in diesem Fall. Die meisten Frauen haben Bauchschmerzen, postpartale Blutungen, eine sichtbare Vaginalmasse oder eine tastbare Masse bei der bimanuellen Untersuchung. Point-of-Care-Ultraschall kann helfen, die Diagnose einer unvollständigen Uterusinversion zu klären und eine abnormale Funduskontur und Gebärmutterhöhlenmasse aufzudecken.

Welchen ersten Rat würden Sie dem behandelnden Arzt geben, um diesen Patienten mit Uterusinversion zu behandeln?

Ich nehme an diesem Flug teil. Greifen nach 4 Einheiten roten Blutkörperchen und 2 Einheiten vorgetautem Plasma.

-Rob Halle MD, FRCPC

Sagen Sie dem lokalen Arzt, er soll Oxytocin stoppen, wenn es läuft. Führen Sie sie durch manuelle Manöver, um die Gebärmutter zu reduzieren.

-Dr. Paul Tourigny, FRCPC

Wenn alles andere fehlschlägt, kann es alles sein, was sie vernünftigerweise tun können, um den Druck auf die Gebärmutter mit einer geballten Faust in der Vagina und dem fundalen Druck von oben aufrechtzuerhalten, bis Sie dort ankommen, um +/- den Linton-Schlauch (oder Bakeri) auszuprobieren Ballon (den sie möglicherweise haben oder nicht), der für die Endometriumtamponade ausgelegt ist.

-Mike Betzner MD, FRCPC

Bei diesem Patienten kann, wie bei den meisten Patienten mit Uterusinversion, ein Schock auftreten, der in keinem Verhältnis zum offensichtlichen Blutverlust steht als Folge von unerkannten Blutungen und / oder erhöhtem Vagaltonus. Konzentrieren Sie Ihr anfängliches Management daher auf die hämodynamische Wiederbelebung und Reduzierung der Inversion.

1) Geben Sie IV kristalloide Boli über Rapid Infuser (oder Druckbeutel, wenn Rapid Infuser nicht verfügbar ist), gefolgt von Blutprodukten, sobald verfügbar. Erwägen Sie die frühzeitige Aktivierung eines massiven Transfusionsprotokolls.

2) Entfernen Sie die Plazenta nicht, da dies zu weiteren Blutungen führen kann.

3) Stoppen Sie alle uterotonischen Medikamente (z. Oxytocin), um die Reduktion zu erleichtern.

Pitfall: Da Uterusatonie die häufigste Ursache für postpartale Blutungen ist und auf Oxytocin anspricht, ist die Fortsetzung von Oxytocin eine häufige Falle bei der Behandlung der Uterusinversion. Es ist wichtig, die Uterusinversion zu erkennen und alle uterotonischen Medikamente abzusetzen, um die Reduktion zu erleichtern. Andernfalls wird der Patient weiterhin bluten.

4) Sofortige manuelle Reduktion des Uterus durch Ausführen eines Johnson-Manövers, wobei der Uterusfundus durch den Halsring in Richtung Nabel geschoben wird. Eine wichtige Herausforderung, mit der Sie bei der manuellen Reduktion einer Uterusinversion konfrontiert sein könnten, ist ein zervikaler Konstriktionsring. Es kann sich bilden, wenn sich der Gebärmutterhals und das untere Uterussegment während der Uterusinversion zusammenziehen. Wenn ein Konstriktionsring tastbar ist, sollte zuerst das diesem Ring am nächsten liegende Gewebe reduziert werden.

Penny Wilson (@nomadicgp) schlug auf Twitter vor: „Wenn Sie es sofort ersetzen können, tun Sie dies, aber verwenden Sie die Seite der Hand / Faust anstelle der Finger, um ein Perforieren zu vermeiden.“

Fall fortgesetzt

Ihr anfänglicher Reduktionsversuch schlägt fehl. Der Patient blutet weiter. Ihre Herzfrequenz ist jetzt 142 und BP ist 70/38. In Anbetracht des Mangels an Unterstützung in Janus General, Sie treffen die Entscheidung, den Patienten in ein geburtshilfliches Tertiärzentrum zu transportieren.

Was sind in der Zwischenzeit Ihre unmittelbaren nächsten Schritte für diesen Patienten mit Uterusinversion?

Dieser Patient benötigt Blutprodukte. Erwägen Sie die Aktivierung Ihres Bluttransfusionsprotokolls, falls verfügbar. Dieses Krankenhaus hat kein massives Transfusionsprotokoll, geben Sie also rote Blutkörperchen und Plasma, falls verfügbar. Betrachten Sie auch einen Tranexamsäurebolus von 1 g, gefolgt von einer 1 g Infusion über 8 Stunden.

Wenn sie es nicht ersetzen können, lassen Sie sie Nitroglycerin ab 50 ug / min als Uterusrelaxans beginnen und versuchen Sie es erneut. Wenn das nicht funktioniert, starten Sie 4 g MgSO4 über 20 min. Hoffentlich sind wir bis dahin da. Stellen Sie sicher, dass sie die Plazenta nicht entfernen.

-Paul Tourigny MD, FRCPC

Fallstricke: Die Entfernung der Plazenta vor der Reduktion der Uterusinversion kann zu erhöhten Blutungen und Schocks führen. Es ist unbedingt erforderlich, die Entfernung der Plazenta zu verzögern, bis der Uterus endgültig reduziert wurde.

Zur Erleichterung der Reduktion kann eine myometriale Relaxation (Tokolyse) eingesetzt werden. Hypotonie ist jedoch eine häufige Nebenwirkung der meisten Tokolytika, die bei instabilen Patienten ein erhebliches Dilemma darstellt. Die folgenden Optionen sind zu berücksichtigen:

1. Magnesiumsulfat 4-6g IV ist häufig auf geburtshilflichen Böden erhältlich und wurde zur Tokolyse bei Uterusinversion vorgeschlagen. Es ist ein schwaches Tokolytikum, aber es wurde vorgeschlagen, dass dieses Medikament auch einen zervikalen Konstriktionsring entspannt, der sich bei längerer Uterusinversion bildet und Versuche einer Uterusreduktion vereiteln kann. Der Hauptnachteil von Magnesiumsulfat sind die hämodynamischen Wirkungen dieser Behandlung und ihre lange Dauer. Nach der Reduktion müssen die Wirkungen möglicherweise mit Oxytocin rückgängig gemacht werden, um eine Blutstillung zu erzielen.

1. Intravenöses Nitroglycerin in niedrigen Dosen (50-100mcg IVP / Dosis) hat gute tokolytische Wirkungen und wurde in Fallberichten zur Behandlung der Uterusinversion verwendet. Vorteile sind schneller Beginn (~ 30 Sekunden), relativ schnelle Dauer (~ 1 Minute) und weniger hämodynamische Effekte im Vergleich zu Magnesiumsulfat. Die Entscheidung, Nitro einem Patienten unter Schock zu verabreichen, sollte sorgfältig abgewogen werden.

Fall fortgesetzt

Sie geben IV Nitroglycerin, aber die manuelle Reduktion schlägt immer noch fehl, und Sie beschließen, sie zum Transport in eine geburtshilfliche Einrichtung der Tertiärversorgung zu begleiten. Sie bleibt hämodynamisch instabil.

Was ist Ihr nächster Schritt nach einer fehlgeschlagenen manuellen Reduktion dieser Uterusinversion und anhaltender hämodynamischer Instabilität?

Blutprodukte (rote Blutkörperchen und Plasma) sind wahrscheinlich für den Transport notwendig. Es wird wichtig sein, bei der Ankunft Blutlabors zu erhalten, um den Gerinnungsstatus zu beurteilen: CBC, Typ und Kreuz, INR, PTT, Fibrinogenspiegel.

Die flüchtigen Anästhetika sind glatte Muskelrelaxantien und sehr starke Tokolytika, die direkt auf die glatte Gebärmuttermuskulatur einwirken. Stetiger Druck mit der Faust auf einen entspannten Patienten (d. H. nicht schreiend vor dem Schmerz dessen, was Sie versuchen zu tun), dessen Gebärmutter sich entspannt und wieder invertiert wird. Nitro kann verwendet werden, um die Gebärmutter zu entspannen, aber ihr Blutdruck fällt durch den Boden. Du brauchst sie auch, um dich nicht zu bekämpfen. Also eine Vollnarkose, Intubation und ein flüchtiges Anästhetikum. Reduzieren Sie dann die Inversion.

– Saul Pytka MD, FRCPC

Anand Swaminathan (@EMSwami) schlug auf Twitter vor, dass Tranexamsäure eine Überlegung sein kann Der Patient mit Uterusinversion und hämorrhagischem Schock und dass es derzeit untersucht wird für postpartale Blutungen in der Frauenstudie

Chirurgische Reduktion der Uterusinversion

Die Reduktion der Uterusinversion kann erfolgreich erreicht werden unter Vollnarkose. Aktuelle flüchtige Anästhetika (Isofluran, Desfluran, Sevofluran) sind ausgezeichnete Tokolytika. Sie bieten auch gute Bedingungen, um diesen schmerzhaften Eingriff zu erleichtern. Benachrichtigen Sie Anästhesie und Geburtshilfe frühzeitig, um die Verfügbarkeit zu erleichtern. Bei einer entspannten manuellen Reduktion können chirurgische Eingriffe (Huntington- und Haultain-Verfahren) durchgeführt werden, um eine Reduktion zu erreichen.

Uterotonische Medikamente sind wichtig, wenn eine Reduktion erreicht wird, da Uterusatonie nach der Reduktion häufig ist. Oxytocin +/- Hämabat und Methergin sind Möglichkeiten. Antibiotika-Abdeckung zur Vorbeugung von Endometritis ist ebenfalls wichtig.

Die Intubation wird wahrscheinlich am besten verzögert und im OP durchgeführt, obwohl das Risikogleichgewicht während des gesamten Transports bewertet werden muss.

Fallauflösung

Ihr Patient erhält vor der Übertragung zwei Einheiten rote Blutkörperchen und unterwegs weitere 2 Einheiten. Sie wird sofort in den OP gebracht und erhält ein flüchtiges Anästhetikum. Die Reduktion wird erfolgreich mit dem Johnson-Manöver erreicht. Tokolytika werden gestoppt und Oxytocin wird nach der Reduktion erneut gestartet, um ein erneutes Auftreten zu verhindern.

Take-Home-Punkte für Uterusinversion

• Akute Uterusinversion zeigt typischerweise postpartale Blutungen, Schock, Bauchschmerzen, einen nicht tastbaren Uterusfundus und eine Masse bei bimanueller Untersuchung.
• Ziele der Pflege sind das Management der hämodynamischen Instabilität, die Verringerung der Inversion und die Prävention von Rezidiven mit uterotonischen Medikamenten.
• Versuch einer manuellen Reduktion, die durch tokolytische Medikamente erleichtert wird. Niedrig dosiertes IV-Nitroglycerin oder flüchtige Anästhetika sind wahrscheinlich am besten geeignet.
• Das Plazentamanagement wird am besten bis nach Bestätigung der Reduktion belassen.
• Die Uterusinversion erfordert ein sofortiges Management mit frühzeitiger geburtshilflicher Beratung – in diesem Fall durch rechtzeitigen Transport.

Dr. Brokenshire, Dr. Misch, Dr. Thomas und Dr. Helman haben keine Interessenkonflikte zu erklären.

Expertenbewertung durch Dr. Jacqueline Thomas, Geburtshelfer-Gynäkologe Mt. Sinai Hospital, Universität von Toronto

Obwohl jedem Medizinstudenten beigebracht wird, bei der Entbindung der Plazenta suprapubischen Druck auszuüben, um eine Uterusinversion zu verhindern, haben nur sehr wenige von uns, die Geburtshilfe praktizieren, diese seltene und schwerwiegende Komplikation jemals gesehen.

Der Schlüssel zum Management ist die sofortige Diagnose und der Ersatz des Uterus durch Korrektur der hämodynamischen Instabilität. Das ist schwieriger als es klingt.

Das Bild in dieser Erzählung zeigt eine vollständige Inversion des Uterus. Es kann den Arzt verwirren, da die Plazenta noch anhaftet und ödematös geworden ist.

Die beste Chance, den Uterus zu ersetzen, besteht in der unmittelbaren Zeit nach der Inversion. Mit der Zeit schwillt die Gebärmutter an, da der venöse Rückfluss verhindert wird.

Es ist unklar, ob dieser Patient eine Epiduralanästhesie hat, da für die Manipulation, die zum Ersetzen der Gebärmutter erforderlich ist, eine Art Schmerztherapie erforderlich ist. Wie bereits erwähnt, entspannen flüchtige Anästhetika den Patienten und die Gebärmutter, wodurch der Uterusersatz erleichtert wird. Der Anästhesist kann auch Nitroglycerin verabreichen, um die Gebärmutter zu entspannen. Obwohl 50 mcg Nitroglycerin in der spärlichen Literatur zu diesem Thema erwähnt werden, sind viele meiner Anästhesiekollegen der Meinung, dass diese Dosis nicht ausreicht, um die Gebärmutter zu entspannen, und Dosen von bis zu 200 mcg können erforderlich sein. Mit diesen verfügbaren Optionen glaube ich nicht, dass die Verabreichung von Magnesiumsulfat aufgrund seiner Verzögerung der Uterusrelaxation lebensfähig ist.

Wenn die oben genannten Schritte im ländlichen Krankenhaus nicht durchgeführt werden können, ist es sinnvoll, den Patienten zu transportieren. Es ist wichtig, den Patienten vor dem Transport mit allen verfügbaren Blutprodukten zu stabilisieren.

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