Der erste Beitrag des skeptischen Kardiologen zu Koronararterien-Calcium-Scans (CAC) im Jahr 2014 dient immer noch als gute Einführung in die Gründe, das Verfahren und die Risiken des Tests. In den 5 Jahren seit seiner Veröffentlichung hat sich der auf CAC veröffentlichte Datenbestand jedoch erheblich erweitert, und in 2018 wurde der Test von großen Organisationen angenommen.
Insgesamt habe ich 20 Beiträge geschrieben, in denen CAC seitdem eine vorherrschende Rolle spielt. Ich denke, es ist an der Zeit, die wichtigsten Änderungen und Konzepte an einem Ort zusammenzufassen.
Subklinische Atherosklerose: Was ist Ihr Risiko, tot zu fallen?
Erstens ist der Grund für die Verwendung von CAC (auch bekannt als koronarer Kalzium-Score oder Herz-Scan) die Erkennung von „subklinischer Atherosklerose“, ein nicht so eingängiger, aber enorm wichtiger Prozess, den ich in einem frühen Beitrag darüber beschrieben habe, wer Aspirin einnehmen sollte, um Herzinfarkt oder Schlaganfall zu verhindern. Zur Erinnerung:
Wir haben die Werkzeuge zur Verfügung, um nach atherosklerotischen Plaques zu suchen, bevor sie reißen und Herzinfarkte oder Schlaganfälle verursachen. Ultraschall-Screening der Halsschlagader, wie ich hier besprochen habe, ist ein solches Werkzeug. Das vaskuläre Screening ist eine genaue, harmlose und schmerzlose Methode zur Beurteilung der subklinischen Atherosklerose.
In meiner Praxis basiert die Antwort auf die Frage, wer Aspirin einnehmen soll oder nicht, darauf, ob mein Patient eine signifikante Atherosklerose hat oder nicht. Wenn ein Patient ein klinisches Ereignis aufgrund einer atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankung hatte (Schlaganfall, Herzinfarkt, koronarer Stent, koronare Bypass-Operation oder dokumentierte blockierte Arterien zu den Beinen), empfehle ich ein 81 Milligramm (Baby) unbeschichtetes Aspirin täglich.
Ich empfehle auch ein tägliches Baby-Aspirin (unter der Annahme eines hohen Blutungsrisikos) für Patienten ohne klinisches Ereignis, aber signifikante Karotis-Plaque, dokumentiert durch vaskuläres Screening oder einen hohen koronaren Calcium-Score oder zufällig entdeckte Plaque in der Aorta oder peripheren Arterien, die durch CT oder Ultraschall gefunden wurden aus anderen Gründen.
Hilfe bei der Entscheidung, wer eine aggressive Behandlung benötigt
Zweitens ist CAC ein hervorragendes Instrument, um das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall weiter zu verfeinern und festzustellen, wer Statine einnehmen oder sich einer aggressiven Lebensstilreduktion unterziehen muss, was ich in diesem Beitrag von 2014 ausführlich beschrieben habe:
„Die aktualisierten AHA / ACC-Richtlinien zur kardiovaskulären Prävention wurden 2013 veröffentlicht.
„Nach 9-monatiger Zusammenarbeit mit ihnen und der Verwendung der iPhone-App zur Berechnung des 10-Jahres-Risikos meiner Patienten für atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen (ASCVD, hauptsächlich Herzinfarkte und Schlaganfälle) ist mir klar geworden, dass die neuen Richtlinien die Statintherapie fast allen Männern über 60 und Frauen über 70 empfehlen werden.
“ Wie Kritiker darauf hingewiesen haben, fügt dies sofort etwa 10 Millionen Menschen zu den etwa 40 Millionen hinzu, die derzeit Statine einnehmen.
„Durch die Identifizierung der subklinischen Atherosklerose identifiziert das CAC-Scoring diejenigen, die Statine benötigen oder nicht.“
Dies ist besonders wichtig für Patienten, die viele Vorbehalte gegen Statine haben oder „auf dem Zaun“sind, wenn Standardrisikofaktorberechnungen darauf hindeuten, dass sie davon profitieren würden.
Obwohl CAC einige Ähnlichkeiten mit der Mammographie aufweist (beide verwenden niedrig dosierte Strahlung, 0,5 mSV), ist CAC nicht „die Mammographie des Herzens“, wie der Dokumentarfilm „The Widowmaker“ verkündet.
Was können wir von Donald Trumps CAC lernen?
Im Jahr 2018 stellte ich fest, dass „Donald Trump eine moderate Koronarplakette hat: Das ist normal für sein Alter und wir wussten es bereits.“
Was am bemerkenswertesten an dem Trump CAC-Vorfall ist, ist, dass er, wie alle jüngsten Präsidenten und alle Astronauten, dem Screening unterzogen wurde. Wenn der Test für Präsidenten Routine ist, warum ist er für Mr. und Mrs. John Q. Public keine Routine?
Zumindest sollten wir für die breite Öffentlichkeit berücksichtigen, was für Flugbesatzungen empfohlen wird:
„Es wird ein dreistufiger Ansatz zur Risikobewertung der koronaren Herzkrankheit (KHK) empfohlen, beginnend mit der anfänglichen Risikostratifizierung unter Verwendung eines bevölkerungsgerechten Risikorechners und eines Ruhe-EKG. Für Flugzeugbesatzungen, die ein erhöhtes Risiko haben, wird ein verbessertes Screening mittels Koronararterien-Calcium-Score allein oder in Kombination mit einer CT-Koronarangiographie-Untersuchung empfohlen.“
Richtlinien machen einen großen Schritt vorwärts
Ende 2018 stellte ich fest, dass CAC von wichtigen Richtlinien übernommen wurde:
„Ich habe mich sehr gefreut zu lesen, dass die neu aktualisierten AHA / ACC-Lipidrichtlinien (vollständiges PDF verfügbar hier) betonen die Verwendung von CAC zur Entscheidungsfindung bei Patienten mit mittlerem Risiko.“
“ Für Patienten im Alter von 40-75 Jahren ohne bekannte ASCVD, deren 10-Jahres-Risiko für Schlaganfall und Herzinfarkt zwischen 7,5% und 20% liegt (intermediär, siehe hier zur Verwendung von Risk Estimator), empfehlen die Richtlinien ‚Erwägen Sie die Messung von CAC.'“
“ Wenn die Punktzahl Null ist, betrachten die meisten kein Statin. Wenn Score > 100 und/oder > 75.“
Ein paar abschließende Punkte zu CAC
Erstens ist es nie zu früh, über Ihr Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen nachzudenken. Ich habe CAC in den letzten Jahren häufiger bei Personen unter 40 Jahren mit einer starken Familiengeschichte von frühem plötzlichem Tod oder Herzinfarkt angewendet und oft finden wir sehr abnormale Werte. Siehe hier für meine Diskussion über CAC in der youngish von Anfang dieses Jahres.
Dieses Bild zeigt einen koronaren Kalzium-Scan mit Nachbearbeitung an einem 45-jährigen, weißen Mann mit einer starken Vorgeschichte von vorzeitigen Herzinfarkten bei Mutter und Vater. Das Rosa zeigt die knöchernen Strukturen der Wirbelsäule unten und des Brustbeins oben an. Ausgedehntes Kalzium in der LAD-Koronararterie ist gelb und in der Circumflex-Koronararterie blaugrün hervorgehoben. Seine Punktzahl war 201, höher als 99% der weißen Männer in seinem Alter.
Wie ich bereits schrieb: „In meinen Gesprächen mit meinen Patienten mit vorzeitigem ASCVD ist eine starke Empfehlung enthalten, ihre Brüder, Schwestern und Kinder zu ermutigen, sich einer sorgfältigen Beurteilung des ASCVD-Risikos zu unterziehen. Mit diesen neuen Studien und den neuen ACC / AHA-Leitlinienempfehlungen im Alter von 40 bis 75 Jahren gibt es reichlich Unterstützung dafür, CAC zu einem Teil einer solchen Bewertung zu machen.
„Hoffentlich werden CMS und die Krankenkassen sehr bald mit der Erstattung von CAC beginnen. So wie es derzeit aussieht, sind die 125 US-Dollar, die Sie für den Test in meinem Krankenhaus ausgeben, gut angelegtes Geld.“
Die Bedeutung von Proaktivität
„Wenn Sie die kardiovaskuläre Gesundheit von sich selbst oder einem geliebten Menschen proaktiv angehen möchten, laden Sie die MESA-App herunter und bewerten Sie Ihr Risiko. Fragen Sie Ihren Arzt, ob ein CACS hilft, dieses Risiko weiter zu verfeinern „, schrieb ich kürzlich.
Es gibt viele andere Fragen in Bezug auf CAC zu beantworten: Sollten sie wiederholt werden? Wie beeinflussen Statine den Score? Gibt es Informationen im Scan, die über die Punktzahl hinaus wichtig sind? Ist ein Scan nach einem normalen Stresstest hilfreich?
Ich habe in der Vergangenheit einige davon angesprochen, einschließlich der wirklich schwierigen Frage „Sollten alle Patienten mit einem hohen koronaren Kalziumwert Stresstests unterzogen werden?“
Wie die meisten Dinge in der Kardiologie müssen wir viel über CAC lernen. Es gibt viele weitere Studien durchzuführen. Viele Fragen müssen noch beantwortet werden.
Eine Studie, die verbesserte Ergebnisse mit CAC-gesteuerter Therapie im Vergleich zu nicht-CAC-gesteuerter Therapie zeigt, wäre schön. Aufgrund der langen Zeit und der Tausenden von Patienten ist es jedoch unwahrscheinlich, dass wir innerhalb eines Jahrzehnts Ergebnisse erzielen werden.
Ich möchte nicht ein Jahrzehnt warten, um aggressiv zu identifizieren, wer unter meinen Patienten ein hohes Risiko für plötzlichen Tod hat. Sie haben nur eine Chance, einen Tod zu stoppen.
Anthony Pearson, MD, ist ein nichtinvasiver Kardiologe und medizinischer Direktor der Echokardiographie am St. Luke’s Hospital in St. Louis. Er bloggt über Ernährung, Herztests, Quacksalberei und andere Dinge, die der Skepsis beim Skeptical Cardiologist würdig sind, wo eine Version dieses Beitrags zum ersten Mal erschien.