Diagnose und Behandlung von kutanen vaskulären Läsionen

Hämangiome

Epidemiologie von Hämangiomen

Hämangiom ist die häufigste gutartige Neubildung der Kindheit, die bei 1 bis 3 Prozent der Neugeborenen auftritt. Es werden zwei Arten erkannt: der oberflächliche oder kapillare Typ, der etwa 65 Prozent aller Hämangiome umfasst, und der tiefere, kavernöse Typ, der etwa 15 Prozent der Hämangiome ausmacht. Die verbleibenden Hämangiome sind gemischt, mit oberflächlichen und tiefen Komponenten. Die Inzidenz von Hämangiomen ist bei weiblichen Säuglingen (zwei- bis fünfmal höher als bei männlichen Säuglingen) und Frühgeborenen (insbesondere solchen mit einem Gewicht von weniger als 1.500 g ) erhöht.7

Hämangiome können als teleangiektatische Makula oder blanchierte Flecken auftreten, die bei der Geburt möglicherweise nicht erkannt werden. Hautgeschwüre können selten das präsentierende Zeichen eines Hämangioms in der Neugeborenenperiode sein.8 Neunzig Prozent der Hämangiome werden im ersten Lebensmonat nachgewiesen und können an Kopf und Hals (60 Prozent), Rumpf (25 Prozent) und Extremitäten (15 Prozent) auftreten. Läsionen, die die oberflächliche Dermis durchdringen, erscheinen als hellrote, gut definierte Knötchen und werden als oberflächliche Hämangiome bezeichnet (Abbildungen 6 und 7). Tiefe Hämangiome der Dermis oder des Unterhautgewebes haben weniger ausgeprägte Ränder und erscheinen als leicht erhabene, bläuliche Knötchen (Abbildungen 8 und 9).

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ABBILDUNG 6.

Oberflächliches Hämangiom bei einem Säugling mit der üblichen erdbeerroten Farbe.

ABBILDUNG 6.

Oberflächliches Hämangiom bei einem Säugling mit der üblichen erdbeerroten Farbe.

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ABBILDUNG 7.

Gut definierter, gelappter Tumor bei einem Säugling mit winzigen Oberflächenkapillaren, die für oberflächliche Hämangiome charakteristisch sind.

ABBILDUNG 7.

Gut definierter, gelappter Tumor bei einem Säugling mit winzigen Oberflächenkapillaren, die für oberflächliche Hämangiome charakteristisch sind.

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ABBILDUNG 8.

Bläulich-roter Knoten typisch für ein gemischtes Hämangiom.

ABBILDUNG 8.

Bläulich-roter Knoten typisch für ein gemischtes Hämangiom.

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ABBILDUNG 9.

Tiefes Hämangiom, gesehen als schlecht definierter, leicht erhabener, blauer subkutaner Knoten mit normaler darüber liegender Haut.

ABBILDUNG 9.

Tiefes Hämangiom, gesehen als schlecht definierter, leicht erhabener, blauer subkutaner Knoten mit normaler darüber liegender Haut.

Naturgeschichte von Hämangiomen

Knötchen entwickeln sich im Alter von zwei bis vier Wochen und markieren die für Hämangiome charakteristische Proliferationsphase von sechs bis 12 Monaten. Im Alter von einem Jahr haben die meisten Hämangiome ihre maximale Größe von 2 bis 20 cm (Durchschnitt: 2 bis 5 cm) erreicht. Eine stationäre Phase überwiegt bis zum Alter von 15 Monaten. Die Involutionsphase beginnt dann mit der Entwicklung hellgrauer Regionen innerhalb der Knötchen und verminderter Festigkeit (Abbildungen 10 und 11). Eine vollständige Regression tritt bei 50 Prozent der Patienten im Alter von fünf Jahren, bei 70 Prozent im Alter von sieben Jahren und bei 90 Prozent im Alter von neun Jahren auf. Obwohl oberflächliche Hämangiome normalerweise mit minimaler Atrophie verschwinden, zeigen tiefe oder gemischte Hämangiome häufig eine unvollständige Involution mit atrophischer, faltiger, teleangiektatischer, redundanter Resthaut (Abbildung 12). Normale Haut wird nur in 50 Prozent aller Hämangiome wiederhergestellt.9

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ABBILDUNG 10.

Involutierendes Hämangiom, gekennzeichnet durch die Entwicklung hellgrauer Regionen, Ulzerationen und Blutungen.

ABBILDUNG 10.

Involutierendes Hämangiom, gekennzeichnet durch die Entwicklung hellgrauer Regionen, Ulzerationen und Blutungen.

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ABBILDUNG 11.

Involutierendes Hämangiom mit hellgrauen Regionen, verminderter Festigkeit und minimaler Restnarbenbildung.

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Involutierendes Hämangiom mit hellgrauen Regionen, verminderter Festigkeit und minimaler Restnarbenbildung.

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ABBILDUNG 12.

Spontane Involution eines Hämangioms mit ausgeprägter Restnarbenbildung.

ABBILDUNG 12.

Spontane Involution eines Hämangioms mit ausgeprägter Restnarbenbildung.

Spezielle Syndrome

Hämangiome können in der Umgebung von speziellen Syndromen existieren, und der kluge Kliniker kann diese Varianten früh in ihrer Präsentation diagnostizieren.

Kasabach-Merritt-Syndrom

Ein Patient, der bei einem bereits bestehenden großen Hämangiom eine plötzliche Vergrößerung und Festigkeit mit leichten Blutergüssen und Petechien entwickelt, sollte im Verdacht stehen, ein Kasabach-Merritt-Syndrom zu haben, eine Koagulopathie, die durch Thrombozytopenie gekennzeichnet ist, die bei Patienten mit großen Hämangiomen auftritt. Das Einfangen von Blutplättchen innerhalb des sich vergrößernden Hämangioms kann zu einer sekundären disseminierten intravaskulären Gerinnung führen. Diese Patienten benötigen einen Krankenhausaufenthalt und eine Behandlung mit Prednison (2 bis 4 mg pro kg pro Tag) oder Interferon alfa-2a (Roferon-A) bei steroidresistenten Patienten. Externe Kompressionsverbände und Transfusionen von unterstützenden Blutprodukten erleichtern die Genesung. Wenn Blutungen verhindert werden, ist die Genesung normalerweise abgeschlossen.3

Diffuse neonatale Hämangiome

Weit verbreitete, bei der Geburt vorhandene rote bis blauschwarze papulöse Hämangiome von 2 bis 15 mm sollten den Kliniker auf die Möglichkeit assoziierter viszeraler Hämangiome beim Syndrom der diffusen neonatalen Hämangiomatose aufmerksam machen. Gastrointestinale, hepatische, zentralnervöse und pulmonale viszerale Hämangiome können vorhanden sein, und eine Herzinsuffizienz mit hohem Output kann im Alter von zwei bis neun Wochen auftreten. Die Beurteilung dieser Patienten umfasst ein vollständiges Blutbild, Auskultation für Bruits, Leberrandpalpation, Ultraschall- oder CT-Scans verdächtiger Bereiche und Beurteilung von Urin und Stuhl auf okkultes Blut. Die Behandlung umfasst Leberlobektomie (wenn die Leber beteiligt ist), Gefäßligatur oder Embolisation, hochdosierte Kortikosteroide (2 bis 4 mg pro kg pro Tag), Interferon alfa-2a und Behandlung von Herzinsuffizienz mit hohem Output. Läsionen entwickeln sich bei einigen Patienten spontan.

Benigne neonatale Hämangiomatose

Fälle von weit verbreiteten kutanen Hämangiomen ohne viszerale Beteiligung werden als benigne neonatale Hämangiomatose eingestuft. Umfangreiche Gesichtshämangiome können mit intrakranieller Beteiligung assoziiert sein, und die Auswertung durch CT oder Magnetresonanztomographie ist obligatorisch, um das Vorhandensein struktureller Anomalien des Gehirns festzustellen.

Blaues Gummi-Bleb-Nävus-Syndrom

Säuglinge mit multiplen kutanen kavernösen Hämangiomen können gleichzeitig gastrointestinale Trakt-Hämangiome im blauen Gummi-Bleb-Nävus-Syndrom haben. Schmerzhafte, weiche, komprimierbare, 1,0 bis 50 mm blaue gummiartige Knötchen mit faltiger Oberfläche sind bei der Geburt vorhanden und nehmen mit zunehmendem Alter sowohl an Größe als auch an Anzahl zu.10 Die manuelle Kompression dieser Läsionen drückt Blut aus und hinterlässt einen leeren, faltigen Sack, der sich schnell wieder füllt. Bei Patienten mit Anämie oder positiven Stuhlguajakproben können Dünndarm- oder Dickdarmhämangiome vermutet werden. Die chirurgische Exzision symptomatischer kutaner oder gastrointestinaler Läsionen bleibt die Behandlung der Wahl. Sklerosierende Techniken und Laserbestrahlung können ebenfalls nützlich sein, aber Kortikosteroide sind unwirksam.

Cobb-Syndrom (Cutaneomeningospinaler Angiomatodes)

Lumbosakrale Hämangiome oder Portweinflecken können mit zugrunde liegenden spinalen Angiomen beim Cobb-Syndrom (cutaneomeningospinaler Angiomatodes) assoziiert sein. Neurologische Symptome entwickeln sich in der Regel in der späteren Kindheit oder Jugend, aber frühe spinale Angiographie kann spinale Angiome erkennen, die chirurgisch leichter herausgeschnitten werden können, bevor sie vergrößert haben.

Maffucci-Syndrom (Hämangiomatose Osteolytica)

Das Maffucci-Syndrom (Hämangiomatose osteolytica) ist ein angeborenes Syndrom, das durch Hämangiome bei der Geburt, Skelettdeformitäten und Enchondrome (gutartige Knorpelwucherungen) gekennzeichnet ist. Maligne Degeneration tritt sowohl bei den Enchondromen als auch bei Hämangiomen auf, und verdächtige Läsionen sollten biopsiert werden. Die Diagnose dieses Syndroms wird durch klinische, radiologische und pathologische Hinweise auf Hämangiome und Enchondrome bestätigt.11 Die Behandlung ist symptomatisch und die vaskulären Läsionen reagieren auf Operation, Bestrahlung und Sklerotherapie. Die orthopädische Beurteilung von Knochenanomalien ist besonders in der Pubertät wichtig.

Behandlung

Im Allgemeinen besteht das Ziel der Hämangiombehandlung darin, den Verlust von Leben oder Funktion zu verhindern und Narbenbildung vor oder infolge der Therapie zu verhindern. Der Arzt sollte bei der Entscheidung über die beste Behandlungsmethode auch psychosoziale Fragen berücksichtigen. Die meisten Hämangiome erfordern keine spezifische Therapie außer der Aufklärung und Beruhigung der Patienten. Eine häufige Nachsorge eines Säuglings mit einem wachsenden Hämangiom gewährleistet eine angemessene Behandlung potenzieller Folgen. Spontane Involution führt häufig zu Ulzerationen; Bei weniger als 5 Prozent der von Ulzerationen betroffenen Kinder tritt jedoch eine dauerhafte Narbenbildung auf.

Blutungen und Infektionen erschweren auch die Involution und sollten mit direktem Druck, feuchten Kompressen und antibakterieller Seife sowie oralen Antibiotika behandelt werden, wenn Cellulitis vorliegt.12 Die Behandlung mit FPDL und topischen Antibiotika kann die Genesung beschleunigen. Weniger als 10 Prozent der Hämangiome erfordern eine Therapie für spezifische Indikationen2,3,12 (Tabelle 2). Obwohl die therapeutische Behandlung von Hämangiomen Kryotherapie und Strahlentherapie umfasste, wurden diese Methoden durch Steroide, Interferon alfa-2a, Laser, Chirurgie, Embolisation, Sklerosierungsmittel und Antifibrinolytika ersetzt.

Kortikosteroide. Der therapeutische Nutzen systemischer Kortikosteroide bei der Behandlung schnell wachsender, lebensbedrohlicher oder funktionell behindernder Hämangiome ist allgemein anerkannt. Prednison oder Prednisolon wird in einer einzigen oralen Morgendosis von 2 bis 4 mg pro kg pro Tag für zwei bis drei Wochen mit einer Ansprechrate von 30 bis 90 Prozent verabreicht. Eine positive Reaktion, gekennzeichnet durch taktile Erweichung, Aufhellung der Farbe oder verlangsamtes Wachstum, sollte innerhalb von sieben bis 10 Tagen nach Beginn der Therapie auftreten, und die volle Dosis wird dann für vier bis sechs Wochen fortgesetzt und langsam verjüngt, wenn die Läsion aufhört zu wachsen.12 Wenn Rückstoßwachstum auftritt, ist eine erhöhte Dosierung des Kortikosteroids für zwei Wochen angebracht. Wenn innerhalb der ersten Behandlungswoche kein Ansprechen beobachtet wird, sollten Kortikosteroide abgesetzt werden. Zu den systemischen Nebenwirkungen der Kortikosteroidtherapie gehören Cushingoid-Symptome, Wachstumsverzögerung und Infektionen.

Die intraläsionale Kortikosteroidtherapie kann bei der Behandlung von periorbitalen Hämangiomen nützlich sein. Eine Kombination aus Betamethasonacetat in einer Dosierung von 6 bis 12 mg und Triamcinolonacetonid in einer Dosierung von 40 bis 60 mg, verabreicht mit einer 30-Gauge-Nadel, führt bei 45 Prozent der Patienten zu einem guten Ansprechen.13 Eine Antwort erfolgt innerhalb einer Woche; zusätzliche Injektionen sind in vier bis acht Wochen erforderlich. Die direkte Injektion bei einem Säugling erfordert eine Sedierung. Komplikationen der lokalen Injektion sind Augenlidnekrose, Cholestin-Plaque-Ablagerungen, Fett- oder Weichteilatrophie und Verschluss der zentralen Netzhautarterie.14

Der genaue Wirkungsmechanismus von Kortikosteroiden bei der Induktion der Involution von Hämangiomen ist unbekannt. Kortikosteroide hemmen Aktivatoren der Fibrinolyse in Gefäßwänden, verringern Plasminogenaktivatoren und erhöhen die Empfindlichkeit der präkapillaren Schließmuskeln gegenüber vasoaktiven Aminen. In Kombination mit Heparin aus Mastzellen hemmen Steroide die Angiogenese und induzieren eine Kapillarregression.15

Interferon Alfa-2a. Interferon alfa-2a ist die bevorzugte Therapie für lebens- oder sehbedrohliche Hämangiome, die nicht auf Kortikosteroide ansprechen. Interferone hemmen die Angiogenese und stimulieren die Bildung von Endothelzellen-Prostacyclin, wodurch das Einfangen von Blutplättchen verhindert wird.16

In einer kürzlich durchgeführten Studie sprachen 17 18 von 20 Säuglingen, deren Läsionen gegen eine Steroidtherapie resistent waren, auf Interferon alfa-2a mit einer Regressionsrate von 50 Prozent nach durchschnittlich sieben Monaten Therapie an. Aufgrund seiner langsamen Ansprechzeit ist Interferon alfa-2a bei der Behandlung akut obstruktiver Hämangiome nicht wirksam, wurde jedoch als wirksame Behandlung des Kasabach-Merritt-Syndroms18 und der diffusen neonatalen Hämangiomatose beschrieben. Interferon alfa-2a wird in täglichen subkutanen Injektionen von 1 bis 3 Millionen Einheiten pro Quadratmeter Körperoberfläche verabreicht. Akute Nebenwirkungen, die reversibel sind, umfassen Fieber, Schüttelfrost, Arthralgien und Netzhautvaskulopathie. Müdigkeit, Leukopenie, Anämie, Thrombozytopenie, Übelkeit, Erbrechen, erhöhte Lebertransaminasespiegel und Neurotoxizität können bei chronischer Anwendung auftreten.

Lasertherapie. Bei der Behandlung von Hämangiomen werden verschiedene Arten von Lasern verwendet. FPDL dringt bis zu einer Tiefe von 1,8 mm ein und hat ein geringes Narbenrisiko. Es ist die Behandlung der Wahl für oberflächliche Erdbeerhämangiome und Gefäßfehlbildungen, einschließlich Portweinflecken und Lachsflecken, mit einer Ansprechrate von 94 Prozent für die Portweinflecken und Lachsflecken und 60 Prozent für oberflächliche Hämangiome.6,19 Dieser Laser behandelt auch wirksam verbleibende Teleangiektasien, die nach spontaner Regression von Hämangiomen verbleiben. Da das Fortschreiten der tieferen Abschnitte eines oberflächlichen Hämangioms durch die Behandlung mit FPDL nicht zuverlässig verhindert werden kann, wird der Neodynium: YAG (Nd: YAG) -Laser mit einer Koagulationstiefe von 5 bis 6 mm bei der Behandlung schnell wachsender gemischter oder tiefer Hämangiome empfohlen.19 Obwohl 75 Prozent der Patienten mit dem Nd behandelt:YAG Laser zeigen dramatische Rückbildung von tiefen oder gemischten Hämangiomen, Narbenbildung mit diesem Laser ist häufiger als mit dem FPDL, da dieser Laser tiefer in die Haut eindringt. Wegen des Risikos einer schnellen Vergrößerung einiger Hämangiome wird eine frühzeitige Behandlung bei Patienten mit funktionell oder kosmetisch beeinträchtigenden Läsionen empfohlen.

Der Kohlendioxidlaser ist wirksam bei der Behandlung von subglottischen Hämangiomen, die nicht auf Kortikosteroide ansprechen, und kann die Notwendigkeit einer Tracheotomie bei Patienten mit Atemwegsobstruktion verhindern. Wegen des erhöhten Risikos für Narben mit Kohlendioxid- und Argonlasern werden diese Laser bei der Erstbehandlung von kutanen Hämangiomen nicht empfohlen. Anwendung der eutektischen Mischung der lokalen betäubenden (EMLA) Creme ist effektiv, wenn sie die Schmerz verringert, die mit FPDL-Behandlung verbunden sind; jedoch erfordern die Nd: YAG-, Kohlendioxyd- und Argonlaser lokale oder allgemeine Betäubung.5

Chirurgie. Chirurgische Exzision wird gelegentlich als primäre Behandlung von Hämangiomen befürwortet. Die chirurgische Exzision ist eindeutig indiziert bei der Behandlung von viszeralen oder okulären Läsionen, die nicht auf Kortikosteroide ansprechen, und bei der kosmetischen Überarbeitung redundanter Haut, die nach spontaner Involution tieferer Hämangiome verbleibt.12,20 Die Embolisation ist eine primäre Behandlung für inoperable Läsionen und kann präoperativ angewendet werden, um den intraoperativen Blutverlust zu minimieren. Mögliche Nebenwirkungen sind zerebrovaskuläre Unfälle durch den Rückfluss von Partikeln in die A. carotis interna.

Antifibrinolytika. Aminocapronsäure (Amicar) und Tranexamsäure (Cyclokapron) sind Antifibrinolytika mit begrenzter Rolle bei der Behandlung des Kasabach-Merritt-Syndroms, das nicht auf hochdosierte Kortikosteroide oder Interferon-alfa-2a-Therapie anspricht.5 Diese Mittel hemmen Plasminogenaktivator und Plasmin. Nebenwirkungen sind Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und, im Fall von Aminocapronsäure, seltene Fälle von Niereninsuffizienz und Myopathie.