Der Pilot war als äußerst fähig und akribisch bekannt und ‚ein Offizier und Gentleman von wirklich großer Auszeichnung‘. Im Alter von 41 Jahren war er Chef-Testpilot des US Army Air Corps und hatte knapp 60 verschiedene Typen geflogen.
Der heutige Flug war ein viermotoriger Prototyp-Bomber, der gebaut wurde, um den neuesten Vertrag des Air Corps für ein Anti-Shippng-Flugzeug zu erfüllen. An Bord waren der Testpilot des Herstellers und drei Beobachter.
Ob es Major Ployer ‚Pete‘ Hill oder Co-Pilot Donald L. Putt war, der die Böensperren des Boeing-Modells 299 nicht lösen konnte, ist nicht klar. Ein Bericht erzählt, wie Boeing-Testpilot Leslie R. Tower, vermutlich den Fehler erkennend, versuchte, sie beim Start zu entsperren, konnte sie aber vom Sitz seines Beobachters aus nicht erreichen.
Unmittelbar nach dem Start warf sich die 299 plötzlich auf, kletterte auf etwa 200 Fuß, blieb stehen, stürzte ab und fing Feuer. Putt und zwei Beobachter konnten mit Verletzungen entkommen. Hill und Tower wurden in einem außergewöhnlichen Heldentat von einem Piloten des Air Corps, Oberleutnant Robert K. Giovannoli, aus dem brennenden Flugdeck gerettet, starben jedoch an ihren Verbrennungen.
Die Ursache war offensichtlich in den Trümmern. Im Januar 1936 berichtete Flight International: ‚Es wird gesagt, dass der Absturz durch die Piloten verursacht wurde, die mit gesperrten Kontrollen starteten. Boeing, die beauftragt worden war, das neue Bomber-Design zu liefern, verlor den Vertrag mit dem Absturz von 299, aber es beharrte auf dem Design und das Air Corps nahm es schließlich als B-17 an. Mehr als 12.500 B-17 wurden während des Zweiten Weltkriegs hergestellt, wo sie von jungen Männern geflogen wurden, die größtenteils aus dem zivilen Leben ohne vorherige Flugerfahrung stammten. Das Militär trainierte sie, um riesige Bomber in Formation mit einer Reihe von Checklisten zu fliegen.
‚ Die Hauptfunktion der Checkliste besteht darin, sicherzustellen, dass die Besatzung das Flugzeug für den Flug richtig konfiguriert und dieses Qualitätsniveau während des gesamten Fluges und bei jedem Flug beibehält, schrieb der NASA-Humanfaktorenforscher Asaf Dagani (mit Earl Wiener) in seiner bahnbrechenden Studie Human Factors of Flight-Deck Checklists: The Normal Checklist von 1990.
Dagani stellte fest, dass die Verwendung von Checklisten besonders wichtig für Start, Anflug und Landung war. Obwohl diese Segmente nur 27 Prozent der durchschnittlichen Flugdauer ausmachen, machen sie 76,3 Prozent der Unfälle mit Rumpfverlust aus.
Dagani listete acht Ziele für die Verwendung von Checklisten auf. Er sagte Checklisten:
- Unterstützung des Piloten bei der Erinnerung an den Prozess der Konfiguration des Flugzeugs
- Bereitstellung einer Standardgrundlage für die Überprüfung der Flugzeugkonfiguration, die eine Verringerung der psychischen und physischen Verfassung der Flugbesatzung verhindert
- Bereitstellung praktischer Sequenzen für motorische Bewegungen und Augenfixierungen entlang der Cockpitverkleidungen
- Bereitstellung eines sequentiellen Rahmens zur Erfüllung interner und externer Betriebsanforderungen im Cockpit
- gegenseitige Überwachung (Cross Checking) zwischen Besatzungsmitgliedern ermöglichen
- ein Team (Crew)-Konzept zur Konfiguration der 4763>
- Diktieren Sie die Aufgaben jedes Besatzungsmitglieds, um eine optimale Koordination der Besatzung sowie eine logische Verteilung der Cockpit-Arbeitsbelastung zu ermöglichen
- Dienen Sie dem Flugmanagement und den staatlichen Aufsichtsbehörden als Qualitätskontrollinstrument für die Piloten bei der Konfiguration des Flugzeugs für den Flug.
Checklisten können sehr effektiv sein. Der Autor und Chirurg Atul Gawande entwickelte eine einfache Kommunikationscheckliste für das Operationsteam für den Einsatz in Operationssälen. ‚Wir haben es in acht Krankenhäusern implementiert. Die durchschnittliche Reduktion der Komplikationen war 36 Prozent,‘ Er sagte der Harvard Business Review. Wir haben die Todesfälle um fast die Hälfte reduziert, wobei all diese Ergebnisse statistisch sehr signifikant sind.
Trotz der beeindruckenden Ergebnisse fand Gawande bei einigen Chirurgen und Krankenhäusern Widerstand gegen seine Checkliste. Die Verwendung von Checklisten ist in der Luftfahrt besser etabliert, aber die Nichtverwendung von Checklisten ist ein beunruhigend häufiger Faktor in Unfallberichten.
Das Australian Transport Safety Bureau (ATSB) veröffentlichte in seinem Bericht zum Absturz einer Beechcraft Super King Air 200 in Essendon im Februar 2017 eine umfassende Überprüfung der Faktoren, die den Einsatz von Checklisten beeinflussen.
In seiner Überprüfung früherer Studien identifizierte das ATSB vier Gründe, warum Checklisten nicht immer ausgefüllt werden:
Haltung: Hawkins (1993) hob hervor, dass ‚wahrscheinlich der größte Feind der fehlerfreien, disziplinierten Verwendung von Checklisten die Einstellung ist – ein Mangel an Motivation … die Checkliste so zu verwenden, wie sie verwendet werden sollte‘.
Dagani räumte ein, dass die Einstellung zu Checklisten ein Problem sei, und hatte Folgendes zu sagen. „Die Checkliste muss in der „heutigen“ Betriebsumgebung gut verankert sein, und der Betreiber muss sich ihrer Bedeutung bewusst sein, anstatt sie als lästige Aufgabe zu betrachten.‘
Ablenkungen und Unterbrechungen: Ablenkungen und Unterbrechungen können zu einer Störung des sequentiellen Ablaufs der Checkliste führen. Dies bedeutet nicht nur, dass sich der Pilot den Ort dieser Störung merken muss, sondern kann auch zu einem Checklistenfehler oder einer Unterlassung führen.
Erwartung und Wahrnehmung: Wenn dieselbe Aufgabe wiederholt ausgeführt wird, z. B. eine Checkliste, wird der Prozess automatisch. Der Benutzer erstellt ein mentales Modell dieser Aufgabe, und mit der Erfahrung wird dieses Modell steifer, was zu einer schnelleren Informationsverarbeitung und der Fähigkeit führt, die Aufmerksamkeit zu teilen. Während dies letztendlich die Arbeitsbelastung des Benutzers reduzieren wird, kann dieses Modell das Sehen, was man gewohnt ist, anpassen oder sogar außer Kraft setzen.
Degani & Wiener interviewte viele Piloten, die kommentierten, dass sie ein Checklistenelement im falschen Status gesehen hatten, es aber als im richtigen Status empfanden. Zum Beispiel wurden die Klappen auf Null gesetzt, aber der Pilot nahm sie in der 5 ° -Position wahr, da dies das war, was sie erwarteten.
Dies geschah im Fall von Spanair Flug 5022. Nachdem die Klappen in der Checkliste nach dem Start nicht eingestellt worden waren, durchlief die Besatzung die Checklisten für das Take-off Briefing (Taxi) und Take-off Imminent (einschließlich eines letzten Startschritts), bemerkte jedoch nicht, dass die Klappen geöffnet waren. Die McDonnell Douglas MD-82 stürzte ab und tötete 154 der 172 an Bord.
Zeitdruck: Die Geschwindigkeit der Durchführung der Checkliste kann die Genauigkeit der Prüfung beeinflussen. Wenn beispielsweise ein Pilot den zu überprüfenden Gegenstand aufgrund von Zeitdruck schnell scannt, verschlechtert sich die Genauigkeit der Wahrnehmung des Piloten und die Fehlerwahrscheinlichkeit steigt.
Eine umfangreiche Jump-Seat-Beobachtungsstudie von Dismukes und Berman identifizierte 899 Abweichungen bei 60 Flügen, von denen 22 Prozent auf die Verwendung von Checklisten zurückzuführen waren. Die Abweichungen waren hauptsächlich mit den Flugphasen vor dem Taxi, dem Taxi-Out, dem Abstieg und dem Anflug verbunden.
Sie fanden sechs Arten von Abweichungen.
Ablaufprüfung als Read-Do durchgeführt: Normale Checklistenverfahren erfordern im Allgemeinen, dass Piloten die Elemente in einer Sequenz oder einem Ablauf überprüfen und / oder festlegen. Nach Abschluss dieses Ablaufs wird die Checkliste ausgeführt, um zu bestätigen, dass die kritischen Elemente korrekt ausgeführt wurden. Wenn der Ablauf jedoch nicht ausgeführt wird und nur die Checkliste abgeschlossen ist, werden Elemente, die nicht in der Checkliste enthalten sind, weggelassen.
Antworten ohne hinzusehen: Die Autoren beschrieben zwei Situationen, in denen dies auftreten kann. Die erste ist, wenn ein Pilot aus dem Speicher antwortet, dass er dieses Element kürzlich als Teil des Flusses festgelegt oder überprüft hat. Grundsätzlich kann die aktuelle Situation mit der vorherigen Situation verwechselt werden. Zweitens kann ein Pilot das zu überprüfende Objekt direkt betrachten, es jedoch als in der richtigen Position befindlich wahrnehmen, wenn dies nicht der Fall ist. Ein Pilot kann aus Gewohnheit oder unter Zeitdruck reagieren, ohne hinzusehen.
Checklistenelement weggelassen, falsch oder unvollständig ausgeführt: Die Antwort des Piloten ist falsch formuliert, ein oder mehrere Elemente einer Antwort mit mehreren Elementen werden weggelassen oder zu einer einzigen Antwort zusammengefasst, oder die Checkliste ist nicht vollständig verbalisiert. Die Untersuchung ergab, dass in einigen Fällen das Checklistenelement verschoben und später vergessen wurde, In anderen Fällen wurde die Checkliste durch äußere Einflüsse unterbrochen und ein Element ignoriert. Im Gegensatz dazu wurde in vielen Fällen ein Element weggelassen, wenn keine externe Störung auftrat.
Schlechtes Timing der Checkliste: Die Checkliste wird zur falschen Zeit oder zu einem Zeitpunkt durchgeführt, der Aufgaben mit höherer Priorität beeinträchtigt, oder sie wurde zur falschen Zeit selbst initiiert.
Checkliste aus dem Speicher ausgeführt: Ähnlich wie von Degani & Wiener (1990) identifiziert, wenn ein Pilot eine Checkliste viele Male abgeschlossen hat, wird die Leistung hauptsächlich automatisch, schnell und flüssig und erfordert minimale kognitive Anstrengung. Sich zu zwingen, jedes Checklistenelement zu lesen, kann umständlich, mühsam und zeitaufwändig sein. Daher neigen Piloten möglicherweise dazu, die Checkliste eher aus dem Speicher als aus der physischen Checkliste auszuführen.
Fehler beim Initiieren von Checklisten: Das Versäumnis, eine Checkliste zu initiieren, kann das Ergebnis von Ablenkungen, anderen konkurrierenden Anforderungen an die Aufmerksamkeit des Piloten oder aufgrund von Umständen sein, die die Durchführung von Prozeduren außerhalb der Reihenfolge erzwingen.
Checklisten-Design
Intuitiv müssen die Länge einer Checkliste und der Grad der Disziplin bei der Verwendung in einem gewissen Verhältnis stehen. Im Laufe der Geschichte der Luftfahrt sind Checklisten angeschwollen und geschrumpft. Der Allzeit-Rekordhalter für Komplexität wird wahrscheinlich die Convair B-36 bleiben.
Die Bodencrew brauchte sechs Stunden, um diesen strategischen Bomber aus dem Kalten Krieg mit 10 Motoren für eine Mission vorzubereiten, woraufhin die Flugcrew eine weitere Stunde brauchte, um 600 Gegenstände vor dem Flug zu überprüfen. Automatisierung und die Wertschätzung, dass Sicherheit und Einfachheit miteinander verbunden sind, haben zu den Checklisten moderner Flugzeughersteller geführt. Bei Flugzeugen mit Garmins G1000-Glasscheibe besteht beispielsweise die Möglichkeit, dass die Blitzleuchte des Flugzeugs beim Motorstart automatisch eingeschaltet wird und ein Element aus der Checkliste entfernt wird.
Gawande, ein eloquenter Verfechter medizinischer Checklisten, sagt, dass es gute und schlechte Checklisten gibt. Schlechte Checklisten sind vage und ungenau. Sie sind zu lang; sie sind schwer zu bedienen; sie sind unpraktisch. Sie werden von Schreibtischjockeys hergestellt, die sich der Situationen, in denen sie eingesetzt werden sollen, nicht bewusst sind. Sie behandeln die Leute, die die Werkzeuge benutzen, als dumm und versuchen, jeden einzelnen Schritt zu buchstabieren. Sie schalten die Gehirne der Menschen aus, anstatt sie einzuschalten.‘
‚Gute Checklisten hingegen sind präzise. Sie sind effizient, auf den Punkt, und einfach zu bedienen, auch in den schwierigsten Situationen. Sie versuchen nicht, alles zu buchstabieren – eine Checkliste kann kein Flugzeug fliegen. Stattdessen erinnern sie nur an die kritischsten und wichtigsten Schritte – diejenigen, die selbst die hochqualifizierten Fachleute, die sie verwenden, verpassen könnten. Gute Checklisten sind vor allem praktisch.‘
Endkontrolle: Die Killergegenstände
Aus dieser Geschichte lassen sich zwei Lehren ziehen. Das erste ist natürlich, Ihre Checklisten zu verwenden. Beachten Sie jedoch, dass es auch wichtig ist, wie Sie sie verwenden. Sie reduzieren, beseitigen aber nicht die menschlichen Leistungsschwankungen.
Die zweite ist, dass Checklisten gut gestaltet sein müssen, nicht als Einkaufslisten von allem, was getan werden muss, sondern als Fehlerfallen für die kleinere Auswahl an Dingen, die Sie töten können.
Weiterführende Literatur
Dieser Tag in der Luftfahrt. 30. Oktober 1935. Siehe: https://www.thisdayinaviation.com/30-october-1935/
Flightglobal/Archiv. Siehe: https://www.flightglobal.com/pdfarchive/view/1936/1936%20-%200070.html
Gawande, A, (2009). Das Checklisten-Manifest: Wie man die Dinge richtig macht. Henry Holt und Unternehmen, New York.
