Erbliche Elliptozytose und erbliche Pyropoikilozytose

Was jeder Arzt über erbliche Elliptozytose und erbliche Pyropoikilozytose wissen muss:

Die erbliche Elliptozytose (HE) ist durch das Vorhandensein elliptischer oder ovaler Erythrozyten auf den Blutfilmen betroffener Personen gekennzeichnet.

Die weltweite Inzidenz von HE wird auf eine von 2.000 bis 4.000 Personen geschätzt. Die wahre Inzidenz von HE ist unbekannt, da der klinische Schweregrad heterogen ist und viele Patienten asymptomatisch sind. Es ist häufig bei Personen afrikanischer und mediterraner Abstammung, vermutlich weil Elliptozyten eine gewisse Resistenz gegen Malaria verleihen.

Die hereditäre Pyropoikilozytose (HPP) ist eine seltene Ursache für Anämie, deren Erythrozytenmorphologie der bei Patienten mit thermischen Verbrennungen ähnelt. Bei HPP-Patienten treten im Säuglingsalter eine ausgeprägte Hämolyse und Anämie auf, die sich allmählich bessert und sich später im Leben zu einer typischen hämolytischen HE entwickelt. Der Blutausstrich bleibt jedoch auffällig. Zwischen HE und HPP besteht eine enge Beziehung. Bis zu einem Drittel der Familienmitglieder von HPP-Patienten haben typische HE, und viele dieser Familienmitglieder teilen identische Mutationen im Erythrozytenspektrin. Darüber hinaus entwickeln viele Patienten mit HPP eine typische leichte bis mittelschwere HE.

Welche Merkmale der Präsentation werden mich zu möglichen Ursachen und nächsten Behandlungsschritten führen:

Die klinische Präsentation von HE ist heterogen und reicht von asymptomatischen Trägern bis zu Patienten mit schwerer, lebensbedrohlicher Anämie. Bemerkenswert ist, dass die überwiegende Mehrheit der HE-Patienten asymptomatisch ist. Die Diagnose wird zufällig gestellt, während auf nicht verwandte Störungen getestet wird.

Asymptomatische Träger, die den gleichen molekularen Defekt wie ein betroffener HE-Verwandter besitzen, aber normale oder nahezu normale Blutfilme aufweisen, wurden identifiziert. Die Lebensdauer der Erythrozyten ist normal und die Patienten sind nicht anämisch. Asymptomatische HE-Patienten können eine Hämolyse in Verbindung mit Infektionen, Hypersplenismus, Vitamin-B12-Mangel oder mikroangiopathischer Hämolyse wie disseminierter intravaskulärer Koagulation oder thrombotischer thrombozytopenischer Purpura erfahren. Unter den beiden letztgenannten Bedingungen kann eine Verschlechterung der Hämolyse auf Mikrozirkulationsschäden zurückzuführen sein, die der zugrunde liegenden mechanischen Instabilität der Erythrozyten überlagert sind.

Bei Patienten mit chronischer Hämolyse tritt eine mittelschwere bis schwere hämolytische Anämie mit Elliptozyten und Poikilozyten auf dem Blutfilm auf. Die Lebensdauer der roten Blutkörperchen ist verringert, und Patienten können Komplikationen einer chronischen Hämolyse wie Gallenblasenerkrankungen entwickeln. Die Blutfilme der schwersten HE-Patienten mit chronischer Hämolyse weisen Elliptozyten, Poikilozyten und sehr kleine Mikrosphärozyten auf. Somit ist ihre klinische Präsentation nicht von HPP zu unterscheiden.

HPP stellt einen Subtyp des gemeinsamen HE dar, wie durch die Koexistenz von HE und HPP in derselben Familie und das Vorhandensein desselben molekularen Defekts von Spektrin belegt. Im Gegensatz zu HE, Probanden, die die Spectrin-Mutation tragen, rote Blutkörperchen von HPP-Probanden haben teilweise einen Mangel an Spectrin.

Welche Laboruntersuchungen sollten Sie bestellen, um die Diagnose zu stellen, und wie sollten Sie die Ergebnisse interpretieren?

Peripherer Blutausstrich

Die Diagnose einer hereditären Elliptozytose wird durch Untersuchung des peripheren Blutausstrichs gestellt. Das Sine qua non von HE ist das Vorhandensein von „zigarrenförmigen“ elliptischen Erythrozyten im peripheren Blutausstrich. Elliptozyten zählen von wenigen bis zu vielen, sogar bis zu 100% der roten Blutkörperchen. In hämolytischen HE oder HPP können Sphärozyten, Stomatozyten und fragmentierte Zellen gesehen werden. HPP-Erythrozyten können bizarr mit Fragmentierung oder Knospung geformt sein; Poikilozytose, fragmentierte Zellen und Mikrospherozytose sind häufig. Pyknozyten sind auf Blutfilmen von Neugeborenen mit HPP prominent.

Vollständiges Blutbild

Das Blutbild ist bei typischer HE normal. In hämolytischen HE und HPP sind unterschiedliche Grade der Anämie vorhanden. Die Elliptozyten sind normochrom und normozytisch. In HPP trägt das Vorhandensein von Mikrosphärozytose zu einem deutlich verringerten mittleren Korpuskularvolumen bei. Die Retikulozytenzahl beträgt im Allgemeinen weniger als 5%, kann jedoch bei schwerer Hämolyse höher sein.

Osmotische Fragilität

Osmotische Fragilität ist bei typischer HE normal, bei schwerer HE und bei HPP jedoch abnormal.

Andere Laborbefunde

Andere Laborbefunde bei hämolytischer HE und HPP ähneln denen anderer hämolytischer Anämien und sind unspezifische Marker für eine erhöhte Erythrozytenproduktion und -zerstörung.

Welche Bedingungen können der erblichen Elliptozytose und der erblichen Pyropoikilozytose zugrunde liegen:

Welche Bedingungen können der erblichen Elliptozytose zugrunde liegen?

Bei der Diagnose der hereditären Elliptozytose besteht normalerweise wenig Verwirrung. Der Patient ist typischerweise asymptomatisch, wenn Elliptozyten zufällig im peripheren Blutausstrich gesehen werden.

Die Differentialdiagnose von Elliptozyten im peripheren Blutausstrich umfasst:

• Megaloblastische Anämien

• Hypochrome mikrozytäre Anämien (Eisenmangelanämie und Thalassämie)

• Myelodysplastische Syndrome

• Myelofibrose

Unter diesen Bedingungen wird eine Elliptozytose erworben, die im Allgemeinen weniger als ein Viertel der roten Blutkörperchen im Blutfilm ausmacht. Anamnese und zusätzliche Labortests klären normalerweise die Diagnose dieser Störungen.

Wann benötigen Sie aggressivere Tests:

Über ein vollständiges Blutbild (CBC) und einen peripheren Blutausstrich hinaus sind keine zusätzlichen Tests erforderlich. Die Knochenmarkuntersuchung ist typischerweise nicht diagnostisch.

Welche Bildgebungsstudien (falls vorhanden) sind hilfreich?

Bildgebende Untersuchungen sind bei der Diagnose von HE oder HPP nicht von Vorteil. Bei hämolytischer HE und HPP ist die Bildgebung wie die abdominale Sonographie hilfreich bei der Diagnose von Komplikationen der chronischen Hämolyse wie Cholelithiasis und deren Komplikationen.

Welche Therapien sollten Sie sofort und unter welchen Umständen einleiten – auch wenn die Ursache unbekannt ist?

Bei Patienten mit HE ist eine Therapie selten erforderlich.

In seltenen Fällen können gelegentliche Transfusionen roter Blutkörperchen erforderlich sein.

Welche anderen Therapien sind hilfreich, um Komplikationen zu reduzieren?

Bei schwerer HE und HPP war die Splenektomie palliativ, da die Milz der Ort der Sequestrierung und Zerstörung von Erythrozyten ist. Die gleichen Indikationen für die Splenektomie bei HS können bei Patienten mit symptomatischer HE oder HPP angewendet werden. Nach der Splenektomie zeigen Patienten mit HE oder HPP einen erhöhten Hämatokrit, eine verringerte Retikulozytenzahl und eine Verbesserung der klinischen Symptome.

Die Patienten sollten auf Anzeichen einer Dekompensation bei akuten Erkrankungen überwacht werden.

Intervall-Ultraschall zum Nachweis von Gallensteinen sollte durchgeführt werden. In einigen Fällen kann eine Cholezystektomie erforderlich sein.

Patienten mit signifikanter Hämolyse sollten täglich Folsäure erhalten, um Megaloblastenerkrankungen vorzubeugen.

Beratung von Familienmitgliedern sollte zur Verfügung gestellt werden.

Was sollten Sie dem Patienten und der Familie über die Prognose sagen?

ER ist in den meisten Fällen eine asymptomatische Erkrankung. Die Prognose ist ausgezeichnet, da die meisten Patienten keine krankheitsbedingten Komplikationen entwickeln.

Bei hämolytischer HE und HPP sollte der Grad der Anämie und Hämolyse beurteilt werden. Komplikationen von Anämie und Hämolyse, Blässe, Müdigkeit, Atemnot bei Anstrengung, Gelbsucht usw. können auftreten. In den meisten Fällen ist keine Therapie erforderlich. In akuten hämolytischen Episoden ist eine Transfusion roter Blutkörperchen angezeigt, um den kardiovaskulären Status zu verbessern. Wenn eine Splenektomie durchgeführt wird, wird die hämolytische Anämie bei fast allen Patienten gelindert. Das Risiko von Gallensteinen sinkt auf den Ausgangswert. Sterblichkeit aufgrund von HE ist sehr ungewöhnlich.

„Was wäre wenn“-Szenarien.

N/ A

Pathophysiologie

Der Hauptdefekt in HE- und HPP-Erythrozyten ist die mechanische Schwäche des Erythrozytenmembranskeletts, die zu einer erhöhten Membranfragilität führt. Untersuchungen von Membranproteinen haben Anomalien verschiedener Proteine identifiziert, einschließlich α- und ß-Spektrin, Protein 4.1R und Glycophorin C. Die meisten Defekte treten im Spektrin auf, dem Hauptstrukturprotein des Membranskeletts. Die meisten Spektrindefekte beeinträchtigen die Fähigkeit von Spektrindimeren, sich selbst zu Tetrameren und Oligomeren, der primären Strukturkomponente des Membranskeletts, zu assoziieren. Defekte des Proteins 4.1R führen zu einer Störung der Spektrin-Aktin-Bindung an die Membran über GPC, was zu Veränderungen der Zellform und der Membranstabilität führt, ähnlich wie bei Anomalien von Spektrin. Die mechanische Instabilität in GPC-Varianten scheint auf einen Mangel an sekundärem Protein 4.1 zurückzuführen zu sein. Bei all diesen Defekten führt eine Störung des Membranskeletts zu einer mechanischen Instabilität, die ausreicht, um eine Fragmentierung der roten Blutkörperchen mit hämolytischer Anämie unter Bedingungen normaler Kreislaufscherspannung zu verursachen.

Welche anderen klinischen Manifestationen können mir helfen, erbliche Elliptozytose und erbliche Pyropoikilozytose zu diagnostizieren?

Welche anderen klinischen Manifestationen können mir bei der Diagnose einer erblichen Elliptozytose helfen?

Elliptozyten können in Verbindung mit verschiedenen Erkrankungen beobachtet werden, einschließlich Megaloblastenanämien, hypochromen mikrozytären Anämien (Eisenmangelanämie und Thalassämie), myelodysplastischen Syndromen und Myelofibrose. Unter diesen Bedingungen wird eine Elliptozytose erworben, die im Allgemeinen weniger als ein Viertel der roten Blutkörperchen im Blutfilm ausmacht. Anamnese und zusätzliche Labortests klären normalerweise die Diagnose dieser Störungen.

Pseudoelliptozytose ist ein Artefakt der Blutfilmvorbereitung. Pseudoelliptozyten werden nur in bestimmten Bereichen des Films gefunden, normalerweise in der Nähe seines Schwanzes. Die langen Achsen der Pseudoelliptozyten sind parallel, während die Achsen der echten Elliptozyten zufällig verteilt sind.

Außer in Fällen von hämolytischer HE oder HPP ist die körperliche Untersuchung unauffällig. Bei hämolytischer HE und HPP können bei körperlicher Untersuchung Blässe, Gelbsucht und Splenomegalie festgestellt werden.

Welche weiteren zusätzlichen Laboruntersuchungen können bestellt werden?

In schwierigen Fällen oder Fällen, die eine molekulare Diagnose erfordern, wurden spezielle Tests durchgeführt. Spezialisierte Tests umfassen die Analyse von Membranproteinen durch eindimensionale Gelelektrophorese, begrenzte tryptische Verdauung von Membranspektrin gefolgt von ein- oder zweidimensionaler Gelelektrophorese, Spektrindimer-Selbstassoziationstests, Ektazytometrie und cDNA (komplementäre DNA) und genomische DNA-Analysen.

Was ist der Beweis?

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