Geheftete Hämorrhoidopexie: keine neue Technik mehr

Einführung

In der Literatur gibt es mehrere Theorien, die die Ursachen der Hämorrhoidenerkrankung beschreiben. Einige glauben, dass es in erster Linie eine Erkrankung der Venen im Einklang mit den Krampfadern in der Speiseröhre ist. Ein morphologisches und funktionelles Versagen eines Schließmuskelmechanismus, der die Füllung und Drainage der anorektalen Gefäßkissen koordiniert, kann die Ursache sein (1). Eine andere Hypothese ist, dass die Krankheit durch eine Schwächung der Kollagenunterstützung im Analkanal verursacht wird, wo die submukösen Kollagenfibrillen mit gleitender Schleimhaut während der Defäkation oder körperlicher Aktivität degenerieren (2). Eine dritte Theorie legt einen erhöhten arteriellen Fluss zum Gefäßplexus nahe (3). Verstopfung und Stuhlgewohnheiten mit Anstrengung sind mit der Hämorrhoidenerkrankung verbunden (4,5). Die Hämorrhoidenerkrankung betrifft die Allgemeinbevölkerung zwischen 4,4% und 36,4% (6,7). Physiologisch sind Hämorrhoiden Analkissen, die durch Prolaps und Blutungen symptomatisch werden können. Wenn sie symptomatisch werden, können sekundäre Symptome auftreten: Schmerzen, Juckreiz und Schleimverlust. Oft ist es nicht Korrelation zwischen dem Vorhandensein von Hämorrhoiden und den klinischen Symptomen (6,8) gefunden. Die häufigsten Symptome sind: Blutungen, Prolaps, Schmerzen, Ausfluss, Juckreiz und Analhygiene. Es besteht kein Zusammenhang zwischen spezifischen Symptomen und anatomischer Einstufung. Das Vorhandensein eines schweren Hämorrhoidenprolaps kann zu einer schlechten Symptomatik führen (2), während das Vorhandensein normaler Analpolster mit wichtigen klinischen Symptomen verbunden sein kann, die bei Patienten große Angstzustände verursachen können. In diesem letzten Fall spielen die sozioökonomischen und kulturellen Faktoren eine wichtige Rolle. Es wurden einige Versuche unternommen, einen Symptom-Score zu erstellen, aber ein validierter Symptom-Score ist derzeit nicht verfügbar. Die Anamnese sollte Toilettengewohnheiten, Stuhlfrequenz, Stuhlkonsistenz und Schwierigkeiten bei der rektalen Entleerung umfassen. Ernährungsgewohnheiten in Bezug auf die Ballaststoffaufnahme sollten bewertet werden. Milligan et al. im Jahr 1937 schlug die offene Hämorrhoidektomie zur Behandlung von symptomatischen Hämorrhoiden vor, seitdem war diese Operationstechnik die am meisten praktizierte und akzeptierte in der Welt (9,10). Trotz seiner Wirksamkeit ist diese Technik mit postoperativen Schmerzen bei offenen Wunden in einem sensiblen Bereich verbunden, die eine lokale Therapie erfordern. Aus diesen Gründen wird die Technik von den Patienten nicht gut angenommen, und von Zeit zu Zeit wurden unterschiedliche Ansätze befürwortet (7,11). In den letzten Jahren haben mehrere Studien (9,11,12) die Anatomie und Physiologie von Hämorrhoiden verändert, die einigen wichtigen pathogenetischen Aspekten zugrunde liegen. Diese Erkenntnisse sind auch die rationale Grundlage für einen völlig neuen chirurgischen Ansatz bei der Behandlung von Hämorrhoiden. 1998 schlug Longo vor, was damals wie eine ideale Lösung klang: ein Verfahren zur Hämorrhoidektomie mit minimalen postoperativen Schmerzen, ohne perianale Wunde, die eine postoperative Wundversorgung erfordert, und mit einer relativ kurzen Operationszeit (13). Seine Technik präsentierte eine neue Vorstellung zur Behandlung von Hämorrhoiden, als er eine umlaufende rektale Mukosektomie vorschlug, die zu einem Anheben der Schleimhaut (Anopexie) führt. Sein Ziel war nicht die Exzision des Hämorrhoidengewebes, sondern die Wiederherstellung anatomischer und physiologischer Aspekte des Hämorrhoidenplexus (14). Bereits im Jahr 2001 gab es mehrere Studien, die bestätigten, dass die geheftete Hämorrhoidopexie ein sicheres Verfahren ist, das mit einer kürzeren Operationszeit, geringen postoperativen Schmerzen, einem kürzeren Krankenhausaufenthalt und einer schnelleren Rückkehr zu normalen Aktivitäten des täglichen Lebens verbunden ist als andere Operationstechniken (15). Mehrere nachfolgende randomisierte kontrollierte Studien und Überprüfungen bestätigten diese Ergebnisse, wobei einige Studien behaupteten, dass die geheftete Hämorrhoidopexie das effektivste und sicherste Verfahren für Hämorrhoiden ist (16). Basierend auf diesen frühen Erfolgen und dem erwarteten Interesse an neuen Verfahren, die postoperative Schmerzen reduzieren könnten, hat die geheftete Hämorrhoidopexie eine beträchtliche Popularität erlangt (17) mit dem Ruf eines sicheren und wirksamen alternativen Ansatzes zur Behandlung von Hämorrhoiden (18). In jüngster Zeit wurden weitere randomisierte Studien gefordert, um die langfristigen Ergebnisse der gehefteten Hämorrhoidopexie zu untersuchen. Ob solche Versuche jetzt praktisch sind, ist umstritten. Angesichts der nachgewiesenen kurzfristigen Vorteile der gehefteten Technik ist es möglich, dass Kliniker und Patienten zögern Randomisieren Sie eine offene Operation. Langfristige Follow-up-Daten zeichnen sich bereits ab (19-23), und möglicherweise sollten zukünftige Forschungsanstrengungen besser in eine umfassende Kosten-Nutzen-Analyse einbezogen werden, die sowohl die Krankenhaus- als auch die Gemeindekosten berücksichtigt. Die neuesten Erkenntnisse zur gehefteten Hämorrhoidopexie legen nahe, dass es sich um eine Technik handelt, die endlich erwachsen wird und sich als glaubwürdige Alternative zur konventionellen Hämorrhoidektomie etabliert. Es ist wahrscheinlich am besten geeignet für die Behandlung von Grad III und vielleicht sogar Grad II, Hämorrhoidalprolaps. Kontroverse bleibt in Bezug auf seine Rolle in großem Volumen und Grad IV Prolaps, aufgrund erhöhter Rezidivraten. Bis dies behoben ist, ist es unwahrscheinlich, dass die geheftete Hämorrhoidopexie als bevorzugter „Goldstandard“ akzeptiert wird. Im Vergleich dazu erscheint das Schicksal der konventionellen Hämorrhoidektomie etwas ungewiss und akzeptiert, dass sie unter bestimmten Umständen weiterhin eine Rolle spielen wird. Es ist wahrscheinlich, dass die „Wahl des Patienten“ letztendlich sein Überleben oder auf andere Weise bestimmen wird und davon abhängt, wie akzeptabel postoperative Schmerzen im Zeitalter der modernen Operationstechnologie sind.

Patientenauswahl und -aufarbeitung

Die Behandlung der Hämorrhoidenerkrankung und die Beurteilung des Behandlungsergebnisses müssen auf einer einheitlichen Einstufung beruhen. Die Untersuchung in verschiedenen Positionen wird beschrieben, Lithotomieposition, linke laterale Position (Sims) Position, Sitzen auf einem Toilettenstuhl und Fotodokumentation mit stehendem oder sitzendem Patienten. Die Einstufung hängt von der Position des untersuchten Patienten ab. Voraussetzung für eine ordnungsgemäße Benotung sind standardisierte Prüfungsbedingungen oder zumindest eine Beschreibung der Position während der Prüfung. Das von Goligher beschriebene Bewertungssystem, ist das am häufigsten verwendete und basiert auf objektiven Erkenntnissen und der Geschichte (24):

• Grad I: Kein Prolaps, Gefäßkissen im Analkanal durch Endoskopie sichtbar gemacht;
• Grad II: Prolaps während der Defäkation, aber spontane Reduktion;
• Grad III: Prolaps während der Defäkation, die manuell reduziert werden müssen;
• Grad IV: anhaltender Prolaps – Versuch, den Prolaps zu reduzieren.

Die klinische Untersuchung kann in verschiedenen Positionen durchgeführt werden. Der Patient kann in Bauchlage, auf der linken Seite mit an die Brust gebeugten Knien oder in der Knie-Ellenbogen-Position platziert werden. Die Inspektion bewertet den perianalen Haut- und Anusverschluss. In diesem Stadium werden Hämorrhoiden Grad IV bereits sichtbar sein. Der Stamm kann Hämorrhoiden des Grades II und III als spontaner Prolaps hervorgehoben werden. Anschließend digitale rektale Untersuchung bewertet die Funktionalität des Schließmuskels Anus. Hämorrhoiden des Grades II-IV können als angespannt-elastische Kissen geschätzt werden. Die instrumentellen Untersuchungen umfassen Koloskopie und Defäkographie; Die erste wird sowohl bei Frauen als auch bei Männern durchgeführt, insbesondere bei Blutungen und malignen Erkrankungen in der Familienanamnese. Diese neueste Untersuchung hilft dem Chirurgen, das Vorhandensein von Rektumprolaps, Rektozele, Edrozele und uro-gynäkologischen Pathologien auszuschließen. Die Operation wird für Grad III und IV durchgeführt (Abbildungen 1,2), für Grad II bei schweren Blutungen. Absolute Kontraindikationen sind Abszess, Gangrän, Analstenose und vollständiger Rektumprolaps.

Abbildung 1 Hämorrhoiden Grad III.

Abbildung 2 Hämorrhoiden Grad IV.

Präoperative Vorbereitung

Präoperativ wird der Patient Blut- und Urintests, Thoraxröntgen und Elektrokardiogramm unterzogen. Diese Tests werden normalerweise einige Tage vor der Operation durchgeführt. Diese Prüfungen werden vor der Zulassung durchgeführt. Die Thrombozytenaggregationshemmer wie Aspirin sollten drei Tage vor der Operation abgesetzt werden, während die Antikoagulanzien sieben Tage zuvor durch subkutanes Heparin ersetzt werden sollten. Bei der Spinalanästhesie variieren die diätetischen Einschränkungen. Der Patient muss das Fasten nach Mitternacht beobachten, es ist 2 Stunden vor der Einnahme mit etwas Wasser, blutdrucksenkenden und Antidiabetika erträglich. Es wäre besser, diese Art von Operation im Krankenhaus und nicht ambulant durchzuführen. Die Aufnahme erfolgt am selben Tag der Operation und nach der Untersuchung durch den Anästhesisten erhält der Patient die Einverständniserklärung, die gut verstanden und unterschrieben sein muss. Zwei oder drei Stunden vor der Operation wird ein niedriger Einlauf praktiziert, um festen Stuhl zu beseitigen, der die Sicht auf das Operationsfeld beeinträchtigen könnte. Schließlich wird vor der Operation ein Beruhigungsmittel verabreicht.

Ausrüstungspräferenzkarte

• Team: zwei Chirurgen, zwei Krankenschwestern.
• Verfahren: geheftete Hämorrhoidopexie.
• Anästhesie: spinal.
• Antibiotikaprophylaxe: eine Einzeldosis des prophylaktischen Antibiotikums Cephalosporin 2 g (Monocef) wurde 2 h vor dem Eingriff intravenös verabreicht.
• Position: Lithotomie.
• Hautvorbereitung: Mit Iodopovidon-Lösung waschen (5 min).
• Ausrüstung: Absauggerät, Scheinwerfer (verfügbar), Harnkatheter, Kleininstrumentensatz, 10 cm × 10 cm Gaze, 1 Hefter (spezielles steriles Kit bestehend aus einem kreisförmigen Hefter, 33 mm, einem kreisförmigen Anoskop mit Dilatator und einem Nahtanoskop), Schmierlösung, lange Gaze für den Endpuffer.
• Naht: 2-0 prolene für pursestring, 3-0 polygalactine für hemostasis entlang der Linie.
• Sonstige Ausrüstung: eine Präzisionswaage zum Wiegen der chirurgischen Probe.

Verfahren

Der Patient kann in die Lithotomieposition, die Jack-Messerposition oder auf die linke Seite mit den Knien zur Brust gebracht werden, es wird im Allgemeinen die Lithotomieposition bevorzugt (Abbildung 3). Alle Patienten erhalten vor Einleitung der Anästhesie eine Antibiotikaprophylaxe. Wie bei der offenen Hämorrhoidektomie können verschiedene Arten der Anästhesie gewählt werden, lokal, spinal oder allgemein, und die Wahl hängt von den Vorlieben des Chirurgen ab. Der Harnkatheter wird bei allen Patienten positioniert. Nach der Desinfektion des Operationsfeldes wird eine geheftete Hämorrhoidopexie mit Longo-Technik durchgeführt. Der Analkanal wird manuell erweitert und anschließend der Obturator eingeführt (Abbildung 4). Obturator wird extrahiert und in den kreisförmigen Analdilatator gelegt und gleichzeitig in den Analkanal eingeführt. Nach dem Entfernen des Obturators wird die Platzierung innerhalb des externen Hämorrhoidenprolaps beobachtet (Abbildung 5). Der Analdilatator ist korrekt positioniert, wenn die Innenkante hinter der Zahnlinie liegt. Dies hilft, Schäden an der Zahnlinie und dem inneren Schließmuskel zu vermeiden. Äußerlich Analdilatator ist mit vier Schlitzen versehen, durch die fest an der perianalen Haut mit vier Seidenklammern befestigt ist (Abbildung 6). Im Inneren des Analdilatators befindet sich ein Anoskop, der Chirurg dreht das Anoskop und fertigt eine umlaufende Geldbeutelschnur von 2-0 Prolene. Die richtige Höhe für die Naht liegt 2 cm von der Spitze der Hämorrhoiden entfernt und darf nur Schleimhaut und Submukosa umfassen (Abbildung 7). Bei jeder Drehung muss das Anoskop herausgezogen und erneut eingeführt werden, um das Abrollen der Schleimhaut mit der daraus resultierenden Asymmetrie der Geldbeutelschnur zu vermeiden. Am Ende wird beim Festziehen der Naht ein Finger eingeführt, um die Integrität des Umfangs zu überprüfen. An dieser Stelle wird der offene Rundhefter so eingeführt, dass der Amboss über die Nahtlinie hinausgeht. Die Naht wird festgezogen und mit einem chirurgischen Knoten um den Schaft des Hefters geschlossen, und die beiden Enden des Nahtfadens werden durch die seitlichen Gehäuseschlitze gezogen. Die Enden der Naht werden außen verknotet oder mit einer Klemme fixiert. Durch leichtes und ständiges Ziehen des Endabschnitts der Naht wird der Hefter festgezogen, um den Eintritt des Gewebes in die Hülle zu begünstigen. Sobald das Gehäuse die Hälfte des Analdilatators erreicht hat, sollte der Hefter in den Analkanal geschoben und vollständig geschlossen werden. Der Hefter ist auf die Längsachse des Analkanals ausgerichtet und wird nach dem Lösen des Blocks abgefeuert. Der Verschluss muss 30 Sekunden lang gehalten werden, um die Blutstillung zu unterstützen (Abbildung 8). Bei Frauen wurde die hintere Vaginalwand vor dem Abfeuern des Hefters überprüft, um ein Einklemmen zu verhindern. Der Hefter wurde dann eine Umdrehung gegen den Uhrzeigersinn bis zu seinem Maximum geöffnet und vorsichtig zurückgezogen. Die Klammerlinie sollte gut auf mögliche Blutungen überprüft werden, die mit chirurgischen Klammern von Polyglactin 3-0 korrigiert werden können. Am Ende der Operation wurde der Analkanal mit einem Mullverband gefüllt, der am Morgen nach der Operation entfernt wurde. Die kreisförmige Probe kann zur histopathologischen Analyse geschickt werden (Abbildung 9).

Abbildung 3 Lithotomie Position.

Abbildung 4 Einsetzen des Obturators zur sanften Erweiterung des Analsphinkters.

Abbildung 5 Einsetzen eines kreisförmigen Analdilatators mit Obturator, der dann entfernt wird.

Abbildung 6 Der kreisförmige Analdilatator wird vollständig mit drei bis vier Nähten (0 Seide) am Perineum befestigt.

Abbildung 7 Prolene umlaufenden Geldbeutel string.

Abbildung 8 Schließung des Hefters und gefeuert.

Abbildung 9 Chirurgische Probe.

Rolle der Teammitglieder

Das Team besteht aus vier Personen (Abbildung 10): (I) dem Chirurgen, der die Operation durchführt; (II) Assistent (Chirurg oder auszubildender Chirurg), der bei der Aspiration hilft und die korrekte Position der Instrumentierung beibehält und dann die Histologie erstellt; (III) Die instrumentalistische Krankenschwester bereitet die Operationsstelle vor und unterstützt den Chirurgen mit den richtigen chirurgischen Instrumenten; schließlich (IV) eine zweite zirkulierende Krankenschwester für alles, was während der Operation auftreten kann, und reinigt abschließend die Instrumentierung.

Abbildung 10 Operating Team.

Postoperatives Management

Patienten essen normalerweise am nächsten Tag. Am selben Tag entfernen sie den Harnkatheter und das Mullkissen. Für die Beurteilung von postoperativen Schmerzen ist es sinnvoll, die VAS-Skala zu verwenden (0 bedeutet keine Schmerzen; und 10, maximale Schmerzen). Die Schmerzen können 12 oder 24 Stunden nach der Operation und bei der Entlassung geschätzt werden. Schmerztherapie besteht aus einer grundlegenden Analgesie (Paracetamol oder Ketorolac) auf Anfrage. Bei der Entlassung erhalten die Patienten einen abführenden Sirup, der 15 Tage lang einmal täglich eingenommen wird, und die grundlegende Analgesie. Im Allgemeinen beträgt der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt 2-3 Tage. Das Follow-up besteht aus einem Patienteninterview und einer körperlichen Untersuchung bis 15 Tage, 1 Monat und 2 Monate nach der Operation.

Tipps, Tricks und Fallstricke

Nach seiner Beschreibung hatten einige Chirurgen ernsthafte Komplikationen, aber dies war auf technische Fehler und eine kurze Lernkurve zurückzuführen. Diese Technik ist einfach, muss aber richtig angewendet werden. Es ist wichtig, dass die Technik von einem erfahrenen Chirurgen übertragen wird und mindestens 25 Eingriffe als primärer Chirurg umfasst. Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die Indikation zur chirurgischen Behandlung von Hämorrhoidenerkrankungen. Postoperative Blutungen hängen von der Aufmerksamkeit ab, die der Bediener der Kontrolle der Hämostase widmet, in 1-2% der Fälle kann eine erneute Operation erforderlich sein. Die Fälle von Stenose der Klammerlinie sind selten, können aber Dilatationen erfordern. Wenn es eine teilweise Dehiszenz der Klammerlinie kann Beobachtung genügen. Die externalisierten Klammern sollten entfernt werden, da sie Granulome bilden können, die leicht bluten und anhaltende postoperative Schmerzen verursachen. Im Vergleich zur offenen Hämorrhoidektomie tritt bei 30-40% der gehefteten Hämorrhoidopexie eine defäkatorische Dringlichkeit auf. Eine Antwort darauf könnte sein, dass die Nahtlinie in einen empfindlichen Bereich des unteren Rektums eingreift, sich jedoch innerhalb der ersten Woche spontan auflöst.

In der Literatur wurden einige schwerwiegende Komplikationen beschrieben: Ein Reißen der Rektalwand kann auf eine zu hohe oder unregelmäßige Geldbeutelschnur zurückzuführen sein, eine übermäßige Zugkraft beim Schließen des Hefters kann ebenfalls verantwortlich sein, eine unregelmäßige oder hohe Geldbeutelschnur kann auch für die Auslöschung des Rektallumens verantwortlich sein; rektovaginale Fistel kann bei Frauen auftreten, wenn der Beutel in der Vorderwand zu tief ist und während des Schließens des Hefters die hintere Vaginalwand nicht überprüft wird; Eine Resektion des inneren Analsphinkters kann auftreten, wenn die Geldbeutelschnur zu niedrig ist, so dass der innere Schließmuskel in das Gehäuse des Hefters gezogen und teilweise oder vollständig reseziert wird.

Andere seltene, aber schwerwiegende Komplikationen: Einige Patienten 3-5 Tage nach der Operation haben starke Beckenschmerzen, dieses Symptom erfordert häufig die Verwendung von Benzodiazepinen und Morphin; seltene Berichte haben einige Fälle von Nekrose der Klammerlinie und Fournier-Gangrän des Anus beschrieben; Darüber hinaus wurden auch einige Fälle von Beckenemphysem bis zum Retroperitoneum beschrieben. Trotz der Seltenheit dieser schweren Komplikationen auftreten können und sind schwierig, den Patienten zu erklären, die gelitten hat. Bis heute wurden weltweit mehr als 4 Millionen geheftete Hämorrhoidopexie mit Komplikationen in sehr geringem Prozentsatz durchgeführt, die schwerwiegendsten Ereignisse sind seltener. Für den Erfolg dieser Art von Operation ist es wichtig, dem Patienten angemessene Informationen zu geben und die Operation mit der richtigen Technik durchzuführen.

Zusammenfassend ist diese Technik machbar und leicht reproduzierbar, die Reduktion des Hämorrhoidenprolaps tritt bei etwa 90% der Patienten mit mäßigen postoperativen Schmerzen auf. Nach einigen Tagen oder höchstens einigen Wochen kehren die Stuhlgewohnheiten ohne Dringlichkeit zu einem normalen Muster zurück. Bei etwa 40% der Patienten können jedoch gelegentlich Symptome wie unwillkürlicher Gasdurchtritt und Verschmutzung auftreten. Nach einem Jahr oder länger können 11% der Patienten einen verbleibenden oder wiederkehrenden Prolaps aufweisen, die Reinterventionsrate beträgt etwa 10%, einschließlich einer zweiten gehefteten Hämorrhoidopexie, einer offenen Hämorrhoidektomie, einer Exzision symptomatischer Hautflecken oder einer Gummibandligatur.

Danksagungen

Keine.

Fußnote

Interessenkonflikte: Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu erklären.

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