Präparation von DMEK-Gewebe Quelle: David Vroman, M.D.
OCT-Bild eines postoperativen dünnen DSAEK; zentrale Spenderdicke beträgt 100 µm Quelle: Edward J. Holland, M.D.
Wenn es um Hornhautendothelerkrankungen geht, ist die Endothelkeratoplastik bei Augenärzten weltweit beliebt geworden, und viele wählen zwischen der Descemet-Stripping-Endothelkeratoplastik (DSEK) und der Descemet-Membran-Endothelkeratoplastik (DMEK). DSEK scheint die derzeit bevorzugte Methode zu sein, wobei Entwicklungen in DMEK dazu führen, dass die Technik an Boden gewinnt.
DSEK beinhaltet eine Transplantation der hinteren Schichten einer Spenderhornhaut in das Auge eines Patienten. Diese Technik bietet eine gewisse Leichtigkeit, da sie seit vielen Jahren das Verfahren der Wahl ist. DSAEK ist die automatisierte Version dieses Verfahrens, bei dem Gewebe mit einer Maschine geschnitten wird.
DMEK hingegen verwendet extrem dünnes Spendergewebe, mit einer besseren Chance, dem Patienten ein gutes Sehvermögen wiederherzustellen. Chirurgen, die diese Technik anwenden, stoßen jedoch häufig auf Hindernisse beim Umgang mit dem Spendergewebe, da die Transplantate zerbrechlich sein können.
Kürzlich hat Thin DSAEK eine Alternative zu den beiden anderen Techniken angeboten, die die Leichtigkeit von DSAEK mit dünneren Transplantaten nutzt.
Massimo Busin, M.D., Villa Igea Hospital, Forli, Italien, ist einer der Chirurgen, der die Vorteile von DSAEK gesehen hat, und er verglich die Vor- und Nachteile, die Ärzte bei der Verwendung von DSAEK und DMEK sehen. In ähnlicher Weise Andrea Ang, M.D., Royal Perth Hospital, Perth, Western Australia, bevorzugt die Verwendung der dünnen DSAEK-Technik, aber sie wies auch auf die Vorteile von DSAEK und DMEK hin. Inzwischen Francis Price, MD, Preis Vision Group, Indianapolis, begünstigt DMEK und betonte einige seiner wichtigsten Vorteile.
Die Ergebnisse jeder Technik
„Beide Techniken haben sich entwickelt, weil die Ergebnisse der alten konventionellen penetrierenden Keratoplastik nicht so zufriedenstellend waren, wie man es sich wünscht“, sagte Dr. Busin. Fortschritte wurden zunächst von DSAEK gemacht, er sagte.
Er sagte jedoch, dass einige Ärzte der Meinung waren, dass es nur eine begrenzte Anzahl von Augen gab, die nach der Operation ein 20/20-Sehvermögen erhielten. Dies führte zur Entwicklung von DMEK, einem Versuch, die Anzahl der Augen zu erhöhen, die nach der Operation ein 20/20-Sehvermögen erzielen könnten.
Dr. Ang stimmte den Vorteilen von DSAEK gegenüber der penetrierenden Keratoplastik zu und auch mit dem Argument, dass nur eine begrenzte Anzahl von Patienten eine 20/20-Sehkraft erreicht.
„Jüngste DMEK-Studien haben eine schnellere visuelle Rehabilitation und bessere visuelle Ergebnisse gezeigt als die früheren DSAEK-Studien“, sagte Dr. Ang. „Neuere Studien haben jedoch gezeigt, dass die Dicke des in DSAEK verwendeten Spendergewebes das visuelle Ergebnis beeinflusst, wobei neuere dünne DSAEK-Techniken verbesserte visuelle Ergebnisse zeigen, die sich den visuellen Ergebnissen von DMEK und mit weniger Komplikationen nähern.“
Einer der Gründe, warum viele Chirurgen DSAEK gegenüber DMEK bevorzugen, ist einfach die Leichtigkeit, mit der die Operation durchgeführt werden kann. „Es ist viel einfacher, einen DSAEK durchzuführen, selbst mit einem dünnen Transplantat, als einen DMEK“, sagte er. Um seinen Standpunkt zu untermauern, sagte Dr. Busin, dass es in den USA im vergangenen Jahr über 21.000 DSAEK-Verfahren gab, verglichen mit rund 343 DMEK-Verfahren.
Dr. Ang sagte, dass neue Insertionsvorrichtungen wie der EndoSerter (Ocular Systems, Winston-Salem, N.C.), der Busin Glide (Moria, Antony, Frankreich) und der Tan EndoGlide (Angiotech, Vancouver, B.C.) Hilfe, zum des Gewebes für Einfügung zu behandeln. „Gegenwärtig scheint dünnes DSAEK eine attraktive Alternative zu sein, während sich die DMEK-Techniken weiter verbessern“, sagte sie.
Auftretende Komplikationen
Obwohl DSAEK die einfachere Technik ist, sind andere Faktoren zu berücksichtigen. DSAEK wird oft DMEK vorgezogen, da primäres Versagen häufiger bei DMEK auftritt, sagte Dr. Busin. Er sagte, DMEK drohe eine erhebliche Ablösungsrate. Er sagte jedoch auch, dass DMEK typischerweise eine niedrigere Ablehnungsrate aufweist. Dr. Ang sagte, „Sicherheit bei der Spendervorbereitung und einfachere Manipulation des Gewebes in der Vorderkammer“ sei ein Faktor, der die DSAEK-Technik immer beliebter mache. „Die Herausforderung für dünne DSAEK besteht darin, dass die Augenbanken Techniken entwickeln, um reproduzierbares und genaues dünnes Gewebe bereitzustellen“, sagte sie.
Gewebeverlust und Möglichkeit des Endothelzellverlustes aufgrund von Schwierigkeiten bei der Manipulation des empfindlichen Gewebes waren zwei mögliche Risiken mit DMEK, die Dr. Ang zitierte. „Lösungen für diese Probleme müssen gefunden werden, um DMEK zum Verfahren der Wahl für den Endothelersatz zu machen“, sagte sie.
Technikpräferenzen
Dr. Busin sagte, er sehe derzeit einen Trend zu dünnem DSAEK, seiner bevorzugten Methode. Dies ermöglicht dünnere Transplantate und dünnere Schnitte mit dem DSAEK-Verfahren. Er sagte jedoch, dass einige Leute dieser Methode möglicherweise noch nicht vertrauen, weshalb sich einige zu DMEK neigen. Er sagte, er erwarte in Zukunft, dass Menschen den dünnen DSAEK bevorzugen.
„Die einfache Operation und das mehr oder weniger gleiche Ergebnis würden sie davon überzeugen, von DMEK zurück zu dünnen DSAEK-Transplantaten zu wechseln“, sagte Dr. Busin.
Ebenso sagte Dr. Ang auch, dass DSAEK derzeit ihr Verfahren der Wahl ist. „Diese Technik führt zu hervorragenden visuellen Ergebnissen, ist technisch weniger anspruchsvoll als DMEK und hat derzeit weniger Komplikationen als DMEK“, sagte sie.
Dr. Price sagte, er bevorzuge die DMEK-Technik, obwohl er manchmal immer noch DSAEK verwendet. „Wenn es sich um einen unkomplizierten Fall handelt, empfehlen wir DMEK“, sagte er. Nach fast fünf Jahren mit DMEK gibt es eine Reihe von Gründen, warum er es bevorzugt. Er sagte, dass bessere Sehergebnisse mit DMEK offensichtlich sind. Ein weiterer Grund ist, dass die Ablehnungsraten bei DMEK deutlich niedriger sind. Er sagte in einem kumulativen Blick auf DMEK für einen Zeitraum von zwei Jahren, die Ablehnungsrate war weniger als 1%, im Vergleich zu etwa 12% für DSAEK.
Er sagte, dass DSAEK einige Ähnlichkeiten mit DMEK bietet. „Ich denke, je dünner es wird, desto näher kommst du DMEK“, sagte er. Aber die Frage, sagte er, ist, wie nah man kommen kann und wie zuverlässig der dünne DSAEK wäre. Dr. Price sagte, er habe die Verwendung von dünnem DSAEK wegen eines signifikanten Gewebeverlusts bei der Spendervorbereitung eingestellt. Derzeit liegen die DMEK-Spenderverlustraten bei weniger als 1%; Es wird interessant sein zu sehen, ob die Spenderverlustraten so niedrig sein werden, wenn alle Spenderpräparate für DSAEK für dünne Schnitte bestimmt sind, da es bei Mikrokeratomschnitten immer Unregelmäßigkeiten und Unvorhersehbarkeiten gibt.
Zukunft des Endothelersatzes
Die endotheliale Keratoplastik hat sich im Laufe der Jahre weiterentwickelt, sagte Dr. Ang. „Die nächste Phase wird kultivierte Spender-Endothelzellen-Aussaat von erkrankten Hornhäuten sein“, sagte sie. „Die Fähigkeit, Spenderendothelzellen zu kultivieren und zu erweitern, wird das Spenderangebot erhöhen, insbesondere in Ländern mit begrenztem Angebot. Diese Zellen könnten entweder als Injektionstherapie oder auf einem Träger transplantiert werden.“
Anmerkung der Redaktion: Dr. Busin hat finanzielle Interessen mit Moria. Dr. Ang und Price haben keine finanziellen Interessen im Zusammenhang mit diesem Artikel.
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