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Keywords

Adrenocortical tumors, Adenoma, Adrenal, Cushing’s syndrome, Aldosteronoma

List of Acronyms

ACTH: Adrenocorticotropic Hormone; DEXA: Dexamethasone; FEO: Pheochromocytoma; FEO/ PGL: Feocromocitoma/Paraganglioma; HA: Systemic Arterial Hypertension; SAGH: Autonomous Subclinical Hypersecretion of Glucocorticoids; SC: Serum Cortisol; UFC: Urine Free Cortisol; IA: Adrenal Incidentaloma; HU: Hounsfield Unit

Introduction

Adrenal gland tumors are common diseases in clinical practices. Je nachdem, wie sie sich manifestieren, werden sie in funktionierende (die Hormone produzieren) und nicht funktionierende (auch Schalldämpfer genannt) eingeteilt. In Bezug auf das biologische Verhalten können sie in gutartige oder bösartige Tumoren unterteilt werden .

Die meisten Nebennierenrindentumoren sind gutartige, einseitige und nicht funktionierende Adenome mit einem Durchmesser von weniger als 4 cm, die während abdominaler Bildgebungsstudien wahrgenommen werden .

Dieser „zufällige Befund“ wird als Nebennieren-Inzidentalom bezeichnet und als klinisch nicht vermutete Nebennierenmasse definiert, die in bildgebenden Studien gefunden wird, die aus anderen Gründen als der Beurteilung der Nebennieren durchgeführt wurden. In den letzten Jahren hat die Prävalenz von Nebennierenadenomen aufgrund der Verwendung von abdominaler Bildgebung mit zunehmender Empfindlichkeit zugenommen .

Funktionierende Nebennierentumoren sind normalerweise vom gutartigen Adenomtyp, der beispielsweise das Cushing-Syndrom, den primären Aldosteronismus oder, nicht so häufig, die Virilisierung verursacht . Im Knochenmark Phäochromozytome, sekretorische Tumoren von Katecholaminen, die trotz ihrer Seltenheit auffallen und zu großer Morbidität und Mortalität führen .

Epidemiologie

In einer kombinierten Studie mit unterschiedlichen Auswahl- und Diagnosekriterien hatten wir die Hauptursachen für Nebennierentumoren: Adenome 41%, Metastasen 19%, Karzinome 10%, Myelolipome 9% und Phäochromozytome 8%. Die meisten der verbleibenden Fälle (13%) waren gutartige Läsionen wie Nebennierenzysten .

In klinischen Berichten zeigen Nebennieren-Inzidentome eine Spitzeninzidenz in der fünften bis siebten Dekade. Das Durchschnittsalter der Patienten bei der Diagnose beträgt 55 Jahre, ohne signifikante Altersunterschiede zwischen Frauen und Männern .

Die Prävalenz steigt mit dem Alter; Die Rate beträgt weniger als 1% für Patienten unter 30 und 7% für Patienten ab 70 Jahren .

Zurückzuführen auf die Hormonproduktion, obwohl die meisten Tumoren nicht funktionieren, kann in mindestens 15% der Fälle eine leicht erhöhte Produktion bestimmter Hormone nachgewiesen werden.

Hormonelle Bewertung

Adenome oder Nebennierenkarzinome, die Cortisol absondern, Phäochromozytome, Aldosteronome und sekretorische Läsionen von Androgenen sind die Arten von sekretorischen oder stagnierenden Nebennierenmassen, die häufiger diagnostiziert werden .

Cortisolproduzierende Tumoren

Diese Tumoren produzieren normalerweise verminderte Mengen an Cortisol, die in den meisten Fällen nicht ausreichen, um die Ausscheidung von freiem Cortisol im Urin zu erhöhen. Sie sind jedoch in der Lage, die Unterdrückung der Hypothalamus-Hypophysen-Achse zu verursachen. Normalerweise gibt es keine Manifestationen im Zusammenhang mit dem Cushing-Syndrom bei Patienten. Aus diesem Grund wird dieser Zustand als subklinisches Cushing-Syndrom oder subklinischer Hyperkortisolismus bezeichnet .

Es ist wichtig, den Unterschied zwischen dem subklinischen Cushing-Syndrom, das durch eine klinisch nicht manifestierte biochemische Anomalie gekennzeichnet ist, und dem präklinischen Cushing-Syndrom hervorzuheben, das das Anfangsstadium der Entwicklung des Syndroms selbst darstellt. Die autonome subklinische Hypersekretion von Glukokortikoiden (SAGH) ist der aktuellste Begriff, der vorgeschlagen wird, um eine autonome Cortisolsekretion durch ein Nebennierenadenom bei Patienten ohne Symptome des Cushing-Syndroms zu definieren .

Bei Erwachsenen sind proximale Muskelschwäche, Gesichtsfülle, Verlust von Gliedmaßen mit erhöhtem Fett im Bauch und Gesicht, breite violette Streifen, Hämatome ohne offensichtliches Trauma und supraklavikuläre Kompressen die deutlichsten Anzeichen und Symptome für das Vorhandensein eines Hyperkortisolismus .

Aufgrund vieler Symptome des Hyperkortisolismus, darunter Bluthochdruck und Diabetes, sind sie jedoch nicht charakteristisch, und der Grad ihres klinischen Auftretens steht im Einklang mit der Variation des Ausmaßes der hormonellen Überproduktion, der genauen Angabe der Prävalenz von SAGH, wird den Ergebnissen der verwendeten Testmethoden und den Kriterien für die Auswahl symptomatischer Patienten zur Bestätigung der Krankheit unterzogen .

Bei Verdacht auf Cushing-Syndrom sollte über Nacht ein 1 mg Dexamethason-Suppressionstest durchgeführt werden. Am Tag vor der Sammlung von Serum-Cortisol, die um 8 Uhr morgens auftritt, nimmt der Patient um 11 Uhr 1 mg Dexamethason oral ein .

Es wird als abnormale Cortisolreaktion angesehen, wenn sie im Bereich von 1, 8 bis 5, 0 mcg / dl liegt, genauer gesagt:

A) Wenn

B) Wenn zwischen 1, 8 und 5 mcg / dL: Unbestimmte Ergebnisse;

C) > 5 mcg / dl: Sehr wahrscheinliche Diagnose des Cushing-Syndroms;

Eine abnormale Suppression mit Dexamethason entspricht einem verdächtigen Screening und sollte daher durch Dosierung von freiem Cortisol im Urin von 24 Stunden nach Verabreichung von 8 mg Dexamethason über Nacht und Serum-ACTH-Dosierung bestätigt werden, so dass der Ursprung des Cushing-Syndroms bestimmt werden kann, das normalerweise mit nicht unterdrückten Spiegeln auftritt (ACTH-abhängig) .

Bei der Diagnose des subklinischen Cushing-Syndroms werden folgende Kriterien verwendet:

-Plasmatisches Cortisol > 5 mcg / dl im 1 mg Dexamethason-Test ohne anderes Stigma oder mindestens 2 der folgenden Ergebnisse .

1.Plasma ACTH

2.Freies Cortisol im Urin in einer Probe von 24 Stunden erhöht;

3.Serumcortisol > 3 mcg / dl im 1 mg Dexamethason-Test (Abbildung 1).

Daher ist es schwierig, einen Konsens für den Ansatz des subklinischen Cushing-Syndroms zu erzielen, der klinisch oder operativ behandelt werden kann . Bei Patienten mit vielen Komorbiditäten, die mit Hyperkortisolismus zusammenhängen können, sollte das Nutzen-Risiko-Verhältnis einer Adrenalektomie als Behandlung in Betracht gezogen werden. Ein großer Teil der Patienten, die sich dieser Operation unterziehen, kann eine akute Nebenniereninsuffizienz (manchmal tödlich) entwickeln, daher ist eine perioperative Abdeckung mit Glucocorticoid-Verabreichung äußerst wichtig.

Katecholaminproduzierende Tumoren

Phäochromozytome sind Tumoren chromaffiner Zellen des Nebennierenmarks, die Katecholamine produzieren, speichern, metabolisieren und sezernieren. Das Feo / PGL-Syndrom ist eine seltene Erkrankung mit einer geschätzten Prävalenz zwischen 0, 1 und 0, 2% der Bevölkerung hypertensiver Personen .

Die meisten Katecholamin-sekretierenden Tumoren sind sporadisch. Einige Patienten (ungefähr 40%) haben die Krankheit jedoch als Teil einer familiären Störung; bei diesen Patienten handelt es sich bei Katecholamin-sekretierenden Tumoren eher um bilaterale adrenale Phäochromozytome oder Paragangliome.

Es gibt mehrere familiäre Störungen im Zusammenhang mit Phäochromozytom, alle mit autosomal dominanter Vererbung:

• Von Hippel-Lindau-Syndrom (VHL), assoziiert mit Mutationen im VHL-Tumorsuppressorgen.

* Endokrines multiples Neoplasma Typ 2 (MEN2), assoziiert mit Mutationen im Protoonkogen RET.

* Phäochromozytom wird auch, wenn auch selten, bei Neurofibromatose Typ 1 (NF1) aufgrund von Mutationen im NF1-Gen beobachtet.

• Die ungefähre Häufigkeit von Phäochromozytomen bei diesen Erkrankungen beträgt 10 bis 20% beim VHL-Syndrom, 50% bei MEN2 und 3% bei NF1 .

Diese Tumoren sind von besonderer Bedeutung, da sie zwar selten (sowie die sekretorischen Adenome von Aldosteron) zu einer chirurgisch korrigierbaren Form der Hypertonie führen . Hypertonie ist oft paroxysmal. Die klassische Symptomtrias bei Patienten mit Phäochromozytom besteht aus episodischen Kopfschmerzen, Schwitzen und Tachykardie, und es gibt eine Prävalenz von Patienten, die die drei klassischen Symptome nicht aufweisen. Neben den Patienten mit den typischen klinischen Manifestationen der Krankheit sollte die Untersuchung auch bei Personen mit einer Familienanamnese von FEO oder medullärem Schilddrüsenkarzinom in Gegenwart von HA bei jungen, HA mit schwieriger Kontrolle oder anästhetischer Induktion durchgeführt werden.

Die Diagnose eines Phäochromozytoms wird typischerweise durch Messungen von Metanephrinen und fraktionierten Katecholaminen im Urin und Plasma gestellt, wie in Abbildung 2 gezeigt .

Was die Bildmethoden betrifft, hat Phäochromozytome eine größere Dämpfung bei nicht verstärkter CT (> 20 HU), erhöhte Vaskularisation der Masse, Verzögerung beim Waschen des Kontrastmittels (10 Minuten nach Kontrastmittelverabreichung, eine absolute Kontrastmittelwäsche von weniger als 50%), hohe Signalstärke bei T2-gewichteter MRT, zystische und hämorrhagische Veränderungen und variable Größe und kann bilateral sein.

Im Gegensatz dazu umfassen die bildgebenden Merkmale, die auf ein Nebennierenkarzinom oder Metastasen hindeuten: Unregelmäßige Form, inhomogene Dichte, hohe nicht verstärkte CT-Dämpfungswerte (> 20 HU), verzögerte Kontrastmittelauswaschung (z. B. 4 cm) und Tumorverkalkung .

Aldosteron produzierende Tumoren

Aldosteronome sind selten und schwer nachzuweisen und klinisch durch systemische arterielle Hypertonie im Zusammenhang mit Hypokaliämie gekennzeichnet. In Anbetracht der Tatsache, dass die meisten Patienten in Bezug auf Hypokalzämie asymptomatisch sind, dh normokalämisch sind, wird empfohlen, alle Patienten mit Hypertonie im Zusammenhang mit einer Nebennierenstenose durch Messung ihrer Plasmakonzentration an Aldosteron und Renin-Plasmaaktivität zu bewerten Das Verhältnis zwischen ihnen, das größer als 30 ist, deutet stark auf eine autonome Aldosteronproduktion hin. Ein größerer Grund als 50 unterscheidet deutlich primären Aldosteronismus von anderen Formen der essentiellen Hypertonie bereits ein Ergebnis weniger als 20 bestreitet die Diagnose und Ergebnisse im Intervall zwischen 20 bis 30, zeigen eine genauere Diagnose.

Patienten, die Spironolacton verwenden, können nicht anhand der Aldosteronbeziehung und der Plasmaaktivität bewertet werden. Andere Medikamente, die zu zweifelhaften Ergebnissen beitragen können, sind Betablocker, zentrale alpha-adrenerge Agonisten und Entzündungshemmer. In ähnlicher Weise können einige Arzneimittel eine Verringerung des Inhibitors des konservativen Angiotensin-Enzyms zeigen, wie z. B. Aldosteronrezeptorblocker, Thiazininhibitoren und Dihydropyridin des Calciumkanals Abbildung 3 .

Die Nebennierenkatheterisierung ist die Bewertungsmethode, mit der überprüft werden kann, ob der Anstieg der Aldosteronproduktion bei Patienten über 40 Jahren mit bestätigtem Hyperaldosteronismus tatsächlich durch Inzidenz verursacht wirdalom oder Nebennierenhyperplasie.

In solchen Fällen würde die Adrenalektomie die hormonelle Hyperproduktion nicht lösen, die mit Medikamenten, Aldosteronantagonisten wie Spironolacton, unter Kontrolle gehalten werden sollte .

Bei Patienten mit spontaner Hypokaliämie, Plasma-Renin unter Nachweiswerten plus Plasma-Aldosteron > 20 ng / dl wird vorgeschlagen, dass keine weiteren Bestätigungstests erforderlich sind.

Androgen- und östrogenproduzierende Tumoren

Bei angeborener Nebennierenhyperplasie aufgrund eines 21-Hydroxylase-Mangels kommt es häufig zu ein- oder beidseitigen Nebennierenmassen als Folge der chronischen übermäßigen Stimulation der Nebennieren durch ACTH .

Das Sexualhormon, das Adenome der Nebennieren produziert, ist sehr selten. Androgenproduzierende Karzinome sind ebenfalls ungewöhnlich. Fälle von Androgenen oder überschüssigem Östrogen werden selten bei Patienten mit benignen adrenokortikalen Adenomen beschrieben, aber im Allgemeinen manifestieren sie sich durch Symptome oder Anzeichen einer Virilisierung bei Frauen (Akne, Hirsutismus) oder Feminisierung bei Männern (Gynäkomastie). Daher können solche Läsionen nicht als echtes IAs angesehen werden. Daher ist die Notwendigkeit, Sexualhormone und Steroidvorläufer zu messen, bei Nebennierenläsionen mit Unbestimmtheit oder Verdacht auf bildgebende Merkmale der Malignität begrenzt, wobei erhöhte Spiegel auf den Nebennierenrindenursprung des Tumors hinweisen und auf das Vorhandensein eines Nebennierenadenokarzinoms hindeuten können . Die Adrenalektomie ist zur Kontrolle von Hormonen bei Personen mit Virilisierung oder hohen Androgenkonzentrationen indiziert .

Östrogenproduzierende Tumoren sind selten und in den meisten Fällen bösartig. Das Vorhandensein dieser Tumoren bei Männern manifestiert sich normalerweise durch Feminisierung mit Gynäkomastie, verminderter Libido, Atrophie der Hoden; Bei Frauen kann es sich durch Brustspannen und Blutungen manifestieren . In solchen Fällen kann auch eine Adrenalektomie angezeigt sein.

Diskussion

Die Untersuchungsstudien zur Nebennierenbildgebung sind von besonderer Bedeutung für das Verständnis, dass der Fachmann in diesem Bereich aufmerksam und neugierig auf Anomalien ist, die die Gesundheit der Nebennieren vermuten.

Parallel dazu können wir die Bedeutung der Kenntnis der wirksamen Methoden für die Diagnose und für die Behandlung beobachten, die für jeden erkannten Fall relevant sind.

Von allen Protokollen, die für die hormonelle Untersuchung verwendet und vorgeschlagen wurden, ist das mit dem höchsten Rezidiv dasjenige, das Serumcortisol nach nächtlicher Suspension mit 1 mg Dexamethason (für subklinischen Hyperkortisolismus) und Plasma verwendet Metanephrine (für die FEO). Die Untersuchung von Aldosteronomen ist nur bei Bluthochdruck und / oder Hypokaliämie, der Bestimmung der Plasma-Aldosteron- und Plasma-Renin-Aktivität indiziert.

Zahlreiche Studien, die auf medizinischen Symposien veröffentlicht und verbreitet wurden, erwähnen mehrere Protokolle, die für die hormonelle Untersuchung, die Beobachtung und Entdeckung von Abnormalitäten von Gewebezellen der Nebennieren, die verschiedenen Tumoren, die diese Drüsen beherbergen können, und Präventions- und Behandlungsmaßnahmen von Krankheiten, die den Patienten Lebensqualität bieten.

Anerkennungen / Interessenkonflikte

Keiner der Autoren hat einen Interessenkonflikt.