Management von Ödemen der oberen Atemwege durch hereditäres Angioödem | Allergie, Asthma und klinische Immunologie

Das hereditäre Angioödem (HAE) ist eine seltene Erkrankung der autosomal dominanten Vererbung. Sein genetischer Hintergrund beinhaltet die Mutation des Gens, das für den C1-Inhibitor (C1-INH) oder das Faktor XII-Protein (FXII) kodiert . Verschiedene Mutationen im C1-INH-Gen können entweder zu einem unzureichend niedrigen C1-INH-Protein (HAE-C1-INH-Typ I) oder zu einem dysfunktionalen Protein in normalen oder sogar übermäßigen Mengen (HAE-C1-INH-Typ II) führen. Diese Beeinträchtigung der C1-INH-Funktion führt zur Aktivierung aller Plasmaenzymkaskadensysteme (Komplement, Fibrinolytikum, Koagulation und Kinin), die vom C1-INH-Protein gesteuert werden und zur Freisetzung von Bradykinin führen. Bradykinin, ein vasoaktiver Mediator, erhöht die Kapillarpermeabilität und führt zur Extravasation von Plasma in den interstitiellen Raum, was zur Bildung von Ödemen führt . Die Diagnose von HAE wird durch Familienanamnese und klinische Manifestation sowie durch Bestimmung der Antigenkonzentration und funktionellen Aktivität der C4-Komplementkomponente und C1-INH gestellt . Eine neue Form (HAE-FXII-Typ III) von HAE, die im Jahr 2000 beschrieben wurde, tritt vorwiegend bei Frauen auf und ist nicht mit einem C1-INH-Mangel assoziiert . Mutation des Gens von Faktor XII kann in einem Teil der Fälle als Ursache identifiziert werden (HAE-FXII-Typ III), aber der erbliche Hintergrund ist im Rest noch nicht aufgeklärt (HAE-unbekannt). Die Diagnose wird durch die Familienanamnese, den Zeitpunkt des Auftretens der Symptome (nach der Pubertät, während der Schwangerschaft oder der Anwendung oraler Kontrazeptiva), klinische Manifestationen, auslösende Faktoren (Östrogenkontrazeptiva, Schwangerschaft, Östrogenhormonersatztherapie), das Vorherrschen von Frauen bei Patienten und die günstige Reaktion auf Progesteronersatz . HAE-Typ III ist eine relativ neue Entität und dementsprechend relevante klinische Erfahrung ist begrenzt. Daher beziehen sich die folgenden Informationen überwiegend auf HAE-C1-INH-Typen I und II, während Beobachtungen im Zusammenhang mit HAE-Typ III der Krankheit in den entsprechenden Abschnitten kommentiert werden.

Alle drei Arten von HAE sind durch wiederkehrende Anfälle von angioödematösen Episoden gekennzeichnet, deren Schweregrad und Häufigkeit bei den betroffenen Patienten sehr unterschiedlich sind. Angioödeme können sowohl die Subkutis als auch die Submukosa betreffen. Subkutane Ödeme treten an den Extremitäten, im Gesicht, am Rumpf, am Hals und an den Genitalien auf und lösen sich unbehandelt normalerweise innerhalb weniger Tage spontan auf. Submuköse Ödeme im Magen-Darm-Trakt können kolikartige Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Dysphagie und Durchfall hervorrufen. Diese Symptome können eine ‚akute abdominale Katastrophe‘ imitieren und dementsprechend können betroffene Patienten während der Angriffe unnötigen chirurgischen Eingriffen unterzogen werden . Ödeme der Atemwegsschleimhaut können lebensbedrohliche Asphyxie durch Obstruktion verursachen. Es betrifft vor allem die Schleimhaut der oberen Atemwege und äußert sich nur selten als Lungenödem. Der genaue Pathomechanismus dieses Phänomens ist noch unbekannt .

Ödem der Atemwege die oberen (VAE) in HAE

1. Mortalität der VAE

Ödeme der oberen Atemwege (VAE) können zu Asphyxie führen, indem sie eine Atemwegsobstruktion mit einer Mortalität von 30 bis 50 Prozent bei nicht diagnostizierten oder unangemessen behandelten Fällen verursachen . Bork verzeichnete 29 Todesfälle durch Ersticken in seiner Reihe von Patienten . Vor der Diagnose trat in sechs der 49 Familien, die im ungarischen HAE-Zentrum nachbeobachtet wurden, eine Asphyxie auf, die vorläufig HAE-C1-INH zugeschrieben wurde. Eine Familie verlor drei ihrer Mitglieder durch Obstruktion der oberen Atemwege. Obwohl sich die Sterblichkeit von Kindern dramatisch verbessert hat, treten immer noch tödliche Fälle auf. Nach unseren ungarischen Aufzeichnungen der letzten 15 Jahre ist ein Patient an Erstickung aufgrund von Atemwegsobstruktion gestorben. Der tödliche Ausgang war mit Verzögerungen bei der Einleitung der Notfalltherapie, dem Mangel an materiellen und persönlichen Voraussetzungen für die Herstellung der Durchgängigkeit der Atemwege und der schlechten Compliance des Patienten verbunden.

2. Nomenklatur der VAE

In Veröffentlichungen werden die VAE einfach als ‚Kehlkopfödem‘ bezeichnet. Dieser Begriff beschreibt den Zustand jedoch nicht genau, da Ödeme häufig zusätzlich die Schleimhaut des Meso- und Hypopharynx betreffen. Interessanterweise schont die Ödembildung die Schleimhaut der Nasenhöhle und der Nasennebenhöhlen. Die genaue anatomische Lage der ödematösen Schwellung bleibt in einem großen Teil der Fälle unerforscht, da Patienten während der Anfälle nur selten von HNO-Spezialisten gesehen werden. Wir kennen keine objektiven endoskopischen Beweise für den Prozentsatz der wahren Fälle von Kehlkopfödemen unter den als ‚Kehlkopfödem‘ bezeichneten Fällen oder für die Verteilung dieser Fälle nach Beteiligung der einzelnen anatomischen Segmente des Kehlkopfes. In den meisten Publikationen wird die Larynxbeteiligung nur aus indirekten Anzeichen (Vertiefung der Stimme des Patienten, Heiserkeit, Aphonie usw.) abgeleitet.). Daher scheint es angemessener und genauer zu sein, den Begriff ‚Kehlkopfödem‘ durch ‚Ödem der oberen Atemwege (VAE)‘ zu ersetzen.

3. Die Diagnose von UAE

3.1. Klinische Manifestationen und Lokalisation von UAE

Die Erkennung einer Atemwegsbeteiligung ist insbesondere für die Patienten von vorrangiger Bedeutung, da das Ergebnis eines Angriffs häufig durch die Schnelligkeit der Inanspruchnahme medizinischer Hilfe und die frühzeitige geeignete Therapie bestimmt wird. Die folgenden sind mögliche, subjektive Symptome von UAE (rangiert in zunehmendem Schweregrad):

Wunde, kratzige, juckende Kehle
‚ Etwas ist im Hals stecken geblieben‘
Klumpengefühl im Hals
Gefühl von Engegefühl im Hals
Dysphagie
Stimme ändert sich
Hohe oder heisere Stimme
Rauheit der Stimme
Resonanter, bellender Husten
Stridor
Dyspnoe
Erstickungsangst
Aphonie
Unfähigkeit zu atmen, zu sprechen oder zu husten – der Patient kann seine Kehle mit Daumen und Zeigefingern greifen (d. H. das universelle Erstickungszeichen aufweisen)
Angst und Unruhe

Ödeme des Gesichts und der Lippen machen in der Regel etwa 3% (1,8% in unserer Serie) der Episoden von subkutanen Ödemen aus . Es sollte als wichtiges „Anfangssymptom“ angesehen werden, da ihm in 15 bis 30 Prozent der Fälle ein Gesichts- / Lippenödem vorausgeht. Ödematöse Schwellungen des Gesichts treten häufiger bei HAE-FXII auf . Ein Ödem der Zunge tritt als isoliertes Phänomen in etwa 12% der Episoden auf; Es kann jedoch auch ein Rachenödem oder eine Entzündung begleiten . Die Inzidenz von Lingualödemen war mit nur 0,02% in unserer Patientenpopulation wesentlich geringer. Bemerkenswerterweise ist die Beteiligung der Zunge bei (ähnlich Bradykinin-vermittelten) Angioödemen, die durch ACEIs, ARBs und HAE-FXII induziert werden, viel häufiger . Es kann auch Ödeme der Extremitäten begleiten, aber es tritt nur selten während eines abdominalen ödematösen Angriffs auf .

3.2. Der klinische Verlauf eines VAE-Anfalls

Im Allgemeinen entwickeln sich die VAE über mehrere Stunden zu einem schweren Zustand (Median: 8,3 Stunden). Gelegentlich dauert die Verschlimmerung bereits bestehender, milder Symptome aufgrund der schnellen Ausbreitung von Ödemen nur wenige Minuten. Alternativ kann die Episode einem inhärent fulminanten Verlauf folgen oder ihre Symptome können spontan abklingen . Die Folgen einer Obstruktion werden bei Kindern aufgrund eines kleineren Atemwegsdurchmessers, einer verringerten physiologischen Reserve und einer leichten Ermüdbarkeit der Atemmuskulatur früher deutlich. Während bei Erwachsenen eine ödematöse Schwellung von 1 mm Dicke eine 27-prozentige Verringerung der Atemwegsquerschnittsfläche verursacht, entspricht dies einer Verringerung von 44% bei Kindern und 75% bei Neugeborenen. Daher kann nur eine geringfügige Schwellung der Atemwegsschleimhaut bei Kindern zu schweren Atembeschwerden führen. Tonsillen oder adenoide Hypertrophie können Dysphagie und Dyspnoe weiter verschlimmern .

3.3. Beginn und Häufigkeit von VAE-Symptomen

Obwohl Angioödem-Episoden in jedem Alter auftreten können, wird ihr anfänglicher Beginn bei HAE-Typ I und II normalerweise zwischen dem 6. und 8. Lebensjahr sowie im Jugendalter beobachtet . Bei HAE-Typ III-FXII beginnen die meisten Symptome im zweiten Lebensjahrzehnt . Im Allgemeinen tritt ES zuerst nach dem Alter von 11 und bis zu 21 Jahren auf. Es wurde jedoch bereits im Alter von 3 Jahren und im fortgeschrittenen Alter von 78 Jahren beobachtet . Unsere Beobachtungen bestätigen diese breite Altersspanne des Auftretens. VAE ist als erstes Symptom ungewöhnlich.. In unserer Serie war UAE die erste Manifestation der Krankheit bei 7 von 132 Patienten (alle sind junge Frauen). Dies entspricht 5,3% der Gesamtanfallszahl, was dem Anteil von 6,3% nach der Diagnose entspricht (n = 489/7044). BORK hat Larynxödeme als erstes Symptom nur in einem einzigen 9-jährigen pädiatrischen Fall beschrieben, und der Anteil der VAE im Vergleich zur Gesamtanfallszahl betrug 0,8% (n = 1/125) . Die Anteile der Patienten, die jemals eine UAE erlebt haben, werden von verschiedenen Autoren wie folgt angegeben: AGOSTONI-48% ; PRUET-50% ; CICARDI-78% ; BYGUM-55% ; BORK-49,6% . Wir haben 56% in unserer Serie gefunden. UAE tritt häufiger zwischen 21 und 40 Jahren auf, als entweder in der Kindheit oder im Erwachsenenalter.

3.4. Körperliche Untersuchung

Anzeichen und Symptome von VAE können sein:

Stimme ändert sich
Heiserkeit
Rauheit der Stimme
Resonanter, bellender Husten
Stridor
Dyspnoe
Aphonia
Angst und Unruhe
Verzweifelte Atemversuche, begleitet von interkostalen und supraklavikulären Retraktionen
Schnell fortschreitende Zyanose
Verminderte Atemanstrengung
Verlust von bewusstsein
Erhöhter Blutdruck und Tachykardie, gefolgt von Hypotonie und Bradykardie
Herzstillstand
Der Tod ist unvermeidlich, wenn die erstickende Obstruktion nicht innerhalb von 2-5 Minuten nach ihrem Beginn gelindert wird

Ödeme des weichen Gaumens, des Rachenbogens, der Uvula und der Zunge lassen sich leicht mit einem Spatel feststellen, während die Beurteilung des Zustands des Kehlkopfes eine endoskopische Untersuchung durch einen Spezialisten erfordert. Letzteres ist jedoch im Praxisalltag unüblich bzw. nicht durchführbar, da das Notfallmanagement von Patienten nur selten von einer HNO-Abteilung übernommen wird. Die indirekte Laryngoskopie, eine einfachere Methode zur Beurteilung des Kehlkopfes, ist bei pädiatrischen Patienten aufgrund der fehlenden Zusammenarbeit schwierig durchzuführen. Die Untersuchung kann auch bei Erwachsenen fehlschlagen, wenn der Pharynxreflex hyperaktiv ist. Darüber hinaus kann ein mechanischer Kontakt zwischen der Rachenwand und dem Laryngoskop zum Fortschreiten von Ödemen führen. Die Durchführung einer indirekten Laryngoskopie ist auch bei ausgeprägten lingualen Ödemen schwierig. Eine flexible Naso-Pharyngo-Laryngoskopie kann sich für die Untersuchung auf Atemwegsödeme als geeignet erweisen. Das visuelle Erscheinungsbild der ödematösen Schwellung unterscheidet sich nicht von dem, das durch Ödeme anderer Ätiologien (wie entzündlich, allergisch) verursacht wird

3.5. Auslösende Faktoren

Es wurde berichtet, dass ungefähr 58% der Patienten einen oder mehrere provozierende Faktoren ihrer ödematösen Anfälle identifizieren können, aber dieser Anteil betrug 85% in unserer Serie. Bekannte auslösende Faktoren für HAE-Attacken sind mechanisches Trauma, emotionaler Stress, chirurgische oder diagnostische Eingriffe im Kopf- und Halsbereich, physiologische Schwankungen der Sexualhormone (während der Pubertät, Menstruation, Schwangerschaft), bestimmte Lebensmittel und Arzneimittel (wie östrogenhaltige orale Kontrazeptiva und OCs, ACE-Hemmer). In den VAE ist der Bereich der identifizierbaren auslösenden Faktoren unterschiedlich , am häufigsten sind chirurgische oder diagnostische Verfahren im Kopf- und Halsbereich (wie z. B. endotracheale Intubation). Zahnchirurgie ist eine der Hauptursachen, die möglicherweise mit tödlichen FOLGEN verbunden ist . Bevor die Diagnose einer HAE gestellt wird, können Gesichtsödeme oder SCHMERZEN im Zusammenhang mit einem zahnärztlichen Eingriff mit einer allergischen Reaktion auf das Lokalanästhetikum verwechselt werden, was das Erkennen der wahren Natur des Notfalls verzögern kann. Obwohl nur selten als potenzieller provozierender Faktor hervorgehoben, wurde bei 38% unserer 139 Patienten eine akute Infektion der oberen Atemwege als auslösender Faktor der VAE identifiziert. Aufeinanderfolgende Ödeme des Gesichts oder der Lippen, die durch indirekte Mechanismen nach einem mechanischen Trauma des Kopfes, des Gesichts oder des Halses auftreten, schreiten häufig fort und betreffen die Schleimhaut der oberen Atemwege. Bei HAE-Typ III-FXII können sowohl die Einführung einer oralen Kontrazeption als auch die erste Schwangerschaft das Auftreten anfänglicher Symptome auslösen .

3.6. Differentialdiagnose

Die folgenden Erkrankungen können in Betracht gezogen werden, wenn bei einem Patienten mit bekannter HAE Symptome auftreten, die auf eine Obstruktion der oberen Atemwege hindeuten: infektionen (Laryngitis, Tonsillitis, peritonsillärer Absecess, Epiglottitis), allergische Zustände, Neoplasma, Fremdkörper, Vergiftung, Autoimmunerkrankung, endokrine Erkrankung, gastroösophagealer Reflux und funktionelle Anomalien (ZNS-Depression, neuromuskuläre Dysfunktion, periphere Nervensystemanomalien) . Diese Zustände können durch Auswertung der Anamnese des Patienten, der Ergebnisse der körperlichen Untersuchung, der beobachteten klinischen Manifestationen und Laboranomalien voneinander unterschieden werden.

Nützliche Hinweise zur Klärung der Ätiologie von VAE-Episoden, die vor der Diagnose einer HAE auftreten, sind eine positive Familienanamnese, wiederkehrende subkutane Ödeme oder mehrtägige Episoden von kolikartigen Bauchschmerzen, begleitet von Übelkeit und Erbrechen. Ein weiteres Zeichen für eine mögliche differentialdiagnostische Bedeutung ist, dass die üblicherweise zur Linderung von Atemwegsödemen verwendeten Medikamente (wie Glukokortikoide, Antihistaminika und Adrenalin) – von denen bekannt ist, dass sie bei Kindern im Vergleich zu Erwachsenen eine besonders schnelle Besserung erzielen – bei der Verringerung der durch HAE verursachten ödematösen Schwellung unwirksam sind .

4. Management

4.1 Patientenaufklärung

Die Information der Patienten über UAE ist ein wichtiger Bestandteil ihrer Ausbildung. Es muss betont werden, dass praktisch jede Art von Atemwegsödem zu einem potenziell lebensbedrohlichen Zustand führen kann. Die Manifestationen von UAE sollten im Detail erklärt werden, da die frühzeitige Erkennung relevanter Anzeichen und Symptome das Ergebnis der Episode beeinflussen kann. Es sollte jedoch darauf geachtet werden, den Patienten nicht zu erschrecken und gleichzeitig die Gefahren von UAE hervorzuheben. Die Patienten sollten wissen, dass es zwar nicht möglich ist, den Zeitpunkt des Beginns und die Lokalisation des Anfalls vorherzusagen, das Risiko einer Lungenentzündung jedoch durch Ödeme des Gesichts, der Lippen und der Zunge des Halses erhöht wird. Weitere Risikofaktoren sind Eingriffe im Kopf-Hals-Bereich, intratracheale Narkose (bei Patienten mit VAE in der Vorgeschichte) und Alter zwischen 11 und 45 Jahren . Patienten sollten mündliche und schriftliche Informationen über ihre Krankheit und ihre möglichen Manifestationen erhalten. Sie sollten eine medizinische Informationskarte für Notfälle und ein Patiententagebuch zur Aufzeichnung des Auftretens von Symptomen und der Anwendung von Behandlungen erhalten. Medikamente zur Linderung akuter ödematöser Anfälle sollten ebenfalls bereitgestellt werden (z. B. C1-INH) – unabhängig davon, ob der Patient zuvor bereits eine schwere Episode erlebt hat oder nicht.

4.2 Management des VAE-Ereignisses

Bei Verdacht sollte die Therapie der VAE so früh wie möglich nach Erkennung des Auftretens der ersten Symptome begonnen werden. Ödeme im Gesicht, an den Lippen und am Hals erfordern ein sofortiges Eingreifen. Aktuelle Optionen für die Pharmakotherapie in diesem Behandlungsumfeld umfassen Plasma-abgeleitete C1-INH-Ersatztherapie (pdC1-INH), Icatibant (ein Bradykinin-Rezeptor-Antagonist) und Ecallantide (ein Kallikrein-Inhibitor). Es gibt mehr als 30 Jahre klinische Erfahrung mit pdC1-INH. Auf die intravenöse Verabreichung dieses Mittels in einer Dosis von 500 bis 1000 U folgt eine wesentliche Verbesserung der klinischen Symptome innerhalb von 30 bis 60 Minuten. In den allermeisten Fällen beseitigt die Behandlung mit pdC1-INH die Symptome normalerweise innerhalb von 12 Stunden vollständig . Doppelblinde, placebokontrollierte Studien, die kürzlich mit pdC1-INH-Konzentrat durchgeführt wurden, ergaben eine empfohlene Dosis von 20 E / kg. PDC1-INH-Konzentrat ist sicher und wirksam mit minimalen Nebenwirkungen.. Die virale Sicherheit von Zubereitungen, die mit innovativen Pasteurisierungs- und Nanofiltrationstechnologien hergestellt werden, ist ausgezeichnet . Die Behandlung mit pdC1-INH-Konzentrat führt nicht zur Bildung von Antikörpern und ist für Kinder, Schwangere und stillende Mütter unbedenklich . Es liegen nur begrenzte Daten zur Anwendung bei HAE-Typ III-XII vor, scheinen jedoch bei der Mehrzahl der Patienten wirksam zu sein . Unserer Meinung nach besteht der beste Ansatz darin, pdC1-INH-Konzentrat direkt an die Patienten abzugeben, damit es zu Hause bei Bedarf ständig verfügbar ist. Alle im ungarischen Zentrum nachbeobachteten Patienten wurden kostenlos mit pdC1-INH-Konzentrat versorgt. Auf Vorschlag des Direktors des Zentrums sind Hausärzte und Fachärzte befugt, dieses Arzneimittel ambulant zu verschreiben. Die Selbstverabreichung von Notfallmedikamenten hat die Lebensqualität der Patienten in einigen Ländern erheblich verbessert. Nachdem die Patienten die Technik der intravenösen Injektion beherrschen, können sie das Medikament selbst verabreichen oder von einem geeigneten Helfer infundieren lassen. Die Erfahrung mit der Selbstverabreichung von pdC1-INH-Konzentrat zur Behandlung von Anfällen legt nahe, dass es eine praktikable und sichere Option ist, die zu einer schnelleren und effektiveren Behandlung schwerer Angioödemattacken bei Patienten mit HAE führt .

Die Wirksamkeit und Sicherheit der neueren Wirkstoffe Icatibant und Ecallantide wurde in klinischen Studien nachgewiesen. Beide sind durch subkutane Injektion zu verabreichen, was eine schnelle und unkomplizierte Verabreichung ermöglicht. Erfahrungen aus der Langzeitbeobachtung liegen noch nicht vor, und keines dieser Produkte ist für die Anwendung bei Schwangeren, stillenden Müttern, pädiatrischen Patienten oder zur Selbstverabreichung zugelassen. Nichtsdestotrotz besteht bei Patienten und Ärzten eine große Nachfrage nach zusätzlichen, sicheren und wirksamen therapeutischen Alternativen für HAE-Attacken und insbesondere VAE. Obwohl es für die klinische Anwendung noch nicht verfügbar ist, ist rekombinantes C1-INH auch ein neues Medikament zur Behandlung . Wenn keines der zugelassenen Arzneimittel verfügbar ist, kann frisches gefrorenes oder Lösungsmittel-Detergens-Plasma verwendet werden. Dies gilt jedoch nicht mehr als State-of-the-Art-Therapie und kann die Symptome sogar verschlimmern . Nach der erfolgreichen Notfalltherapie von UAE ist eine medizinische Beobachtung des Patienten in einer Einrichtung erforderlich, in der ein Intensivpflegemanagement bis zur vollständigen Auflösung der Symptome verfügbar ist.

Wenn alarmierende Anzeichen einer Atemwegsobstruktion (wie Stridor, Dyspnoe und Anzeichen eines Atemstillstands) auftreten, sollte die Durchgängigkeit der Atemwege wiederhergestellt und Sauerstoff zusammen mit einem parenteralen Flüssigkeitsersatz verabreicht werden. Oro- oder nasopharyngeale Intubation kann bei bewusstlosen Patienten nützlich sein. Wenn eine Intubation nicht als notwendig erachtet wird, sollte der Patient in die halb liegende Position gebracht werden, Kopf nach unten (‚Koma‘) Position. Wenn Stridor, Heiserkeit oder Hypoxämie vorliegen, ist eine sofortige Intubation unerlässlich,. Das Ausmaß und die Lokalisation des Ödems können die endotracheale Intubation beeinträchtigen und die Durchgängigkeit der Atemwege durch chirurgische Eingriffe wiederherstellen.

Die Cricothyreoidotomie ist ein Notfallverfahren zur Verhinderung des Erstickungstodes durch Obstruktion der oberen Atemwege, wenn weder eine endotracheale Intubation noch eine Tracheotomie möglich ist. Es ist relativ einfach durchzuführen (die Cricothyroidmembran befindet sich in der Nähe der Hautoberfläche) und ist nur selten mit Komplikationen verbunden (wie subglottische Stenose, Schilddrüsenfraktur, Blutung und Pneumothorax). Kommerzielle Cricothyroidotomie-Sets sind verfügbar. Das Einführen eines intravenösen Katheters mit großer Bohrung durch die punktierte Cricothyroidmembran ist eine schnelle, einfache, relativ sichere und hochwirksame Methode. Der minimale Innendurchmesser des Schlauchs, der einen ausreichenden Gasaustausch während der Spontanatmung ermöglicht, beträgt 3 Millimeter.

Techniken der perkutanen Tracheotomie (PCT) erfreuen sich auf chirurgischen Intensivstationen zunehmender Beliebtheit, insbesondere in postoperativen Räumen oder nach der Anästhesie Pflegeeinheiten. Die Indikationen für die PCT sind die gleichen wie für die Standard-Tracheotomie.

Die richtige chirurgische Tracheotomie unter örtlicher Betäubung kann unter kontrollierten Bedingungen ein umsichtiger Ansatz sein. Wenn die Durchführung dieses Verfahrens aufgrund einer extremen ödematösen Schwellung des Halses nicht möglich ist, ist eine Cricothyreoidektomie immer noch verfügbar, um die Durchgängigkeit der Atemwege wiederherzustellen. Bei 10% der Patienten enthält die Anamnese eine Notfall-Tracheotomie, die gelegentlich mehrfach vor der Diagnose von HAE-C1-INH durchgeführt wurde . Noch erstaunlicher ist, dass die Angst vor dem Fehlen einer geeigneten Notfalltherapie einige Patienten dazu veranlasst hat, sich für eine dauerhafte Tracheotomie zu entscheiden. In unserer Patientenpopulation wurde eine vorherige Tracheotomie in der Anamnese von 7 der 132 Patienten identifiziert – 2 von ihnen unterzogen sich diesem Verfahren zweimal und weitere 4 bei vier Gelegenheiten. Bei 35 Patienten mit HAE-Typ III-FXII traten 74 Larynxödeme auf, von denen 3 intubiert werden mussten und in 1 Fall eine Notfalltracheotomie durchgeführt werden musste .

4.3.Prophylaxe

4.3.1 Beseitigung der auslösenden Faktoren

Beseitigung der Auslöser umfassen die Vermeidung von mechanischen Traumata; Auswahl geeigneter sportlicher Aktivitäten; Beseitigung von psychischem Stress; prävention von Infektionen (Kinder sollten zu früh in Kindergärten geschickt werden); Schutzimpfung; Früherkennung und angemessene symptomatische Behandlung von Infektionen. Das HAE-Zentrum sollte vor Beginn einer langfristigen prophylaktischen medikamentösen Therapie konsultiert werden. Östrogenhaltige orale Kontrazeptiva, Hormonersatz, ACEIs und ARBs sollten vermieden werden .

4.3.2. Kurzzeitprophylaxe

4.3.2.Eine „klassische“ Kurzzeitprophylaxe

In Anbetracht der Tatsache, dass chirurgische und diagnostische (meist zahnärztliche und HNO-) Eingriffe im Kopfbereich zu Komplikationen führen können, ist eine vorherige Einführung einer Kurzzeitprophylaxe gerechtfertigt . Der geeignetste und sicherste Ansatz ist die Verabreichung von pdC1-INH-Konzentrat (500 bis 1500 U; 10 bis 20 Einheiten / kg) eine Stunde vor dem Eingriff . Die prophylaktische Anwendung dieses Arzneimittels wird innerhalb von 24 Stunden vor dem geplanten Eingriff empfohlen . Wie mehrere Publikationen bestätigen, ist pdC1-INH-Konzentrat zur Kurzzeitprophylaxe gegen verfahrensbedingte INFEKTIONEN hochwirksam.

Die orale Behandlung ist eine mögliche Alternative, vorzugsweise mit abgeschwächten Androgenen (AAs; Danazol, Stanozolol und Oxandrolon) oder weniger wirksamen Antifibrinolytika (AFs; Epsilon-Aminocapronsäure, Tranexamsäure), indem diese Mittel mehrere Tage vor und nach dem Eingriff in erhöhten Dosen verabreicht werden . Diese Option kann angebracht sein, wenn der Patient sich einer geringfügigen Intervention unterziehen soll, wenn kein C1-INH-Konzentrat verfügbar ist oder wenn der Patient die oben genannten Arzneimittel bereits erhalten hat. Ungeachtet der ununterbrochenen oralen Dosierung mit diesen Arzneimitteln sollte das C1-INH-Konzentrat jedoch für die Dauer des invasiven Eingriffs bereitgehalten werden. Wenn pdC1-INH nicht verfügbar ist, ist mit Lösungsmitteln behandeltes frisches gefrorenes Plasma eine mögliche Alternative (siehe oben unter Notfalltherapie).

4.3.2/B „Alternative“ Kurzzeitprophylaxe

Die Nachsorge der Patienten ist primär auf die Prävention lebensbedrohlicher Herzinfarkte ausgerichtet. Die alternative Prophylaxe – eine modifizierte Variante der Kurzzeitprophylaxe – bietet hierfür schonende und wirksame Mittel. Die medikamentöse Therapie (mit AFs, AAs oder pdC1-INH) wird über die (mehrere Stunden oder Tage lange) Dauer pathologischer, physiologischer oder umweltbedingter auslösender Faktoren (akute Atemwegsinfektion, Menstruation, mechanisches Trauma oder psychischer Stress) verabreicht) – oder für mehrere Tage nach dem Einsetzen der Prodromalsymptome. Diese Strategie kann das Auftreten von Ödemen verhindern oder zumindest deren Schwere und Dauer mildern und KOMPLIKATIONEN verhindern . Icatibant und Ecallantide wurden nicht zur Prophylaxe angewendet.

4.3.3. Langzeitprophylaxe

Ziel der Langzeitprophylaxe (LTP) ist es, die Auswirkungen von HAE auf den Alltag zu minimieren und das Auftreten lebensbedrohlicher Anfälle zu verhindern. Die Einführung von LTP ist gerechtfertigt, wenn die Anamnese des Patienten UAEs enthält oder die Anfälle häufig auftreten. Wir haben eine positive Korrelation zwischen der Angriffshäufigkeit und dem Auftreten von UAE beobachtet, und dementsprechend ist die Verringerung der Angriffshäufigkeit mit einem geringeren Risiko für UAEs verbunden. Zusätzliche Umstände, die in den einschlägigen Richtlinien bei der Bewertung der Indikationen für die Einführung von LTP berücksichtigt werden, umfassen die Verfügbarkeit einer Notfalltherapie, die Abhängigkeit von Analgetika, den rechtzeitigen Zugang zu medizinischer Versorgung, die Anzahl der Notfallbesuche, Fehlzeiten von der Arbeit oder der Schule .

Für LTP geeignete Arzneimittel umfassen AFs, Aas und PDC1-INH-Konzentrat . Die Wirksamkeit von AAs ist der von AFs überlegen, aber Afs weisen ein besseres Sicherheitsprofil auf (obwohl die Wirksamkeitsnachweise für ihre Verwendung weniger sicher sind) . Dennoch sind AFs die Medikamente der Wahl für die Behandlung von Frauen und pädiatrischen Patienten . AFs sind bei thromboembolischen Erkrankungen kontraindiziert und daher wird ein Thrombophilie-Screening empfohlen, bevor die Behandlung mit diesem Arzneimittel eingeleitet wird . AAs sind effektiver und erreichen eine statistisch signifikante Verringerung der Anzahl der ödematösen Episoden . Danazol wird am häufigsten verwendet. BORK & BYGUM meldete eine 92.5-prozentige Reduktion der Anzahl der Kehlkopfanfälle während der Langzeitbeobachtung ihrer 118 Patienten . Es ist jedoch zu beachten, dass trotz Prophylaxe mit diesen Arzneimitteln weiterhin KOMPLIKATIONEN auftreten können und 5 bis 8% der Patienten überhaupt nicht auf die Danazol-Behandlung ansprechen . Darüber hinaus kann die Wirksamkeit von Danazol über Jahre hinweg abnehmen . Die Behandlung kann entweder mit einem eskalierenden oder einem sich verjüngenden Dosisansatz begonnen werden . Gegebenenfalls kann Danazol auch pädiatrischen Patienten verabreicht werden . Unerwünschte Wirkungen können durch Verabreichung der niedrigsten wirksamen Dosis sowie durch regelmäßige Überwachung des Patienten vermieden werden . Gegebenenfalls kann LTP unter Verwendung von pdC1-INH implementiert werden, und dieses Arzneimittel sollte verabreicht werden, wenn die oben diskutierten oralen Wirkstoffe unwirksam, unerträglich oder kontraindiziert sind .

Kreuz berichtete von guten Ergebnissen mit einer individualisierten pC1-INH-Ersatztherapie, die ödematöse Anfälle von Haut und Gesicht verhinderte . Erwartungsgemäß wird das rekombinante C1-INH-Konzentrat eine weitere wertvolle Ergänzung der für LTP geeigneten Arzneimittelpalette sein. Die Langzeitprophylaxe mit Progesteronersatz war bei HAE-Typ III-FXII wirksam .

4.3.4. Intermittierende Prophylaxe

Unter bestimmten Umständen kann es sinnvoll sein, die Prophylaxe nur für kurze Zeiträume durchzuführen. Dazu gehören die Situationen, in denen sich die Anzahl und Schwere der ödematösen Attacken geändert hat und obwohl die zugrunde liegende Ursache dafür vermutet wird, kann sie nicht beseitigt werden. Darüber hinaus wird eine intermittierende Prophylaxe während längerer, kritischer Perioden empfohlen, von denen bekannt ist, dass sie ödematöse Anfälle hervorrufen (z. B. Schulbeginn, Prüfungszeiten, Infektionsausbrüche, Wetteränderungen in den Wintermonaten, familiäre Probleme, Pubertät, Schwangerschaft usw.). Die für LTP verwendeten Medikamente können verabreicht werden, solange das erhöhte Risiko für ödematöse Anfälle anhält. Bei pädiatrischen Patienten kann sich LTP als besonders wirksam und sicher zur Vorbeugung von UAE erweisen (zur Veröffentlichung eingereicht).