David P. Hudesman, MD
Perianaler Morbus Crohn (CD) ist oft eine schwächende Erkrankung, die sich negativ auf die Lebensqualität der Patienten auswirkt. Ungefähr 26% der Morbus Crohn-Patienten entwickeln eine perianale Fistel, und bei etwa 5% der Patienten ist eine perianale Fistel die einzige Manifestation. Patienten mit perianaler CD haben eher einen komplizierten Krankheitsverlauf mit erhöhten Raten von extraintestinalen Manifestationen, perianalen Abszessen, tiefen Analkanalgeschwüren, luminalen Fisteln und Strikturen, Operationen und Steroidresistenz. Die Diagnose und Behandlung von perianalem Morbus Crohn erfordert einen fachkundigen, multidisziplinären Ansatz.
Die optimale Diagnose und Bewertung der perianalen CD kombiniert eine Bildgebungsmodalität, idealerweise das Fistelprotokoll der Magnetresonanztomographie (MRT) des Beckens, mit einer Untersuchung unter Narkose (EUA), die von einem Kolorektalchirurgen durchgeführt wird. MRT ist die häufigste Bildgebungsmodalität, die verwendet wird, aber in erfahrenen Händen kann auch endoskopischer Ultraschall (EUS) durchgeführt werden. Bei der Kombination einer MRT oder EUS mit einer EUA liegt die diagnostische Genauigkeit nahe bei 100%.
Die gemeinsame Behandlung mit einem Chirurgen und einem Gastroenterologen ist bei perianaler CD von entscheidender Bedeutung. Drainage eines Abszesses und mögliche seton Platzierung Zukunft septischen Komplikationen zu verhindern, ist der kritische erste Schritt. TNF-Inhibitoren (TNFi) haben die besten Beweise für die Verringerung der perianalen Drainage und Fistelheilung. In der ACCENT-II-Studie hatten mit Infliximab behandelte Patienten nach einem Jahr eine Fistelverschlussrate von 36%. Subgruppenanalysen haben auch eine Fistelheilung mit Adalimumab und Certolizumab gezeigt. Darüber hinaus haben kleine Beobachtungsstudien einen potenziellen Nutzen von Vedolizumab und Ustekinumab bei perianaler CD gezeigt. In einer kürzlich durchgeführten multizentrischen retrospektiven Kohortenstudie an 253 Patienten führte die multimodale Therapie, die aTNFi +/- einen Immunmodulator und Antibiotika sowie EUA und drainierende Seton-Platzierung umfasste, zu einer vollständigen Fistelheilungsrate von 52%. Antibiotika können die Drainage verringern und die Lebensqualität verbessern, unterstützen jedoch nicht die Heilung und sollten nicht bei nicht drainierten perianalen Abszessen angewendet werden. Die Patienten müssen die Bedeutung der Raucherentwöhnung verstehen.
Refraktäre Fisteln erfordern weitere chirurgische Eingriffe. Sphinktererhaltende Ansätze sind 1. Linie einschließlich subkutaner Fistulotomie, Fistelstopfeninsertion, Ligation des Intersphinktertrakts (LIFT) Verfahren oder endorektaler Fortschrittslappen (ERAF) in der Regel in Kombination mit TNFi und Immunmodulation ala SONIC-Studie. Aggressivere Optionen sind fäkale Ablenkung mit einer Schleife Ileostomie (nur 17% der Patienten können erfolgreich rückgängig gemacht werden) und Proktektomie; Die Proktektomie ist jedoch in diesem Fall mit Schwierigkeiten bei der Wundheilung verbunden, was zu einer anhaltenden Dammhöhle führt. Zwei neue Behandlungen umfassen hyperbare Sauerstofftherapie (HBOT) und mesenchymale Stammzellen (MSC). Eine kürzlich durchgeführte kleine Fallserienstudie zeigte, dass HBOT bei 65% der perianalen Fisteln zu einer Heilung führte. In einer Phase-III-Studie mit allogenen adipösen MSCs hatten 50% der behandelten Patienten eine Fistelheilung im Vergleich zu 34% der Placebo-Patienten. Derzeit laufen größere multizentrische Phase-III-Studien.
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