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Im Jahr 2000 veröffentlichte die American Heart Association (AHA) neue Richtlinien für die kardiopulmonale Reanimation und die kardiovaskuläre Notfallversorgung. Diese Richtlinien bilden die Grundlage für die Advanced Cardiac Life Support (ACLS) Kurse in den Vereinigten Staaten.1 Während viele versuchen werden, die verschiedenen Algorithmen auswendig zu lernen, sind die Änderungen in den Algorithmen nicht annähernd so interessant wie die Änderungen in der Betonung, die im neuen Handbuch vorhanden sind. Die neuen Richtlinien werden als Produkt eines „internationalen Konsenses über die Wissenschaft“ präsentiert, der bedeutende Beiträge von Führungskräften in der Wiederbelebungsmedizin aus Amerika, Europa, Australien, Kanada, Neuseeland und Südafrika widerspiegelt. Die unbestreitbare Tatsache, dass viele frühere Empfehlungen nicht durch wissenschaftliche Erkenntnisse gestützt wurden, insbesondere diejenigen, die die Verabreichung von Antiarrhythmika bei einem Herzstillstand betreffen, wurde direkt angesprochen. Die neuen Richtlinien betonen Interventionen, die kaum eine Chance haben, irreversible Verletzungen zu verursachen. Dieser Artikel wird einige der wichtigsten Änderungen in den neuen Empfehlungen überprüfen und logische zukünftige Richtungen berücksichtigen.

Atemwegsmanagement

Der Ansatz für das Atemwegsmanagement wurde in den neuen ACLS-Richtlinien und -Algorithmen erheblich liberalisiert. Die endotracheale Intubation wurde aufgrund einer inakzeptabel hohen Inzidenz von falsch platzierten Schläuchen, die in mehreren Studien gefunden wurden, abgeschwächt. Der einfachste Weg, die neuen Empfehlungen zusammenzufassen, wäre zu sagen: „Intubieren Sie, wenn Sie wissen, wie.“ Wenn Ihre Fähigkeiten nicht gut entwickelt und aktuell sind, ist es besser, mit einem Beutel und einer Maske, einer Kehlkopfmaske oder einem Combitube ausreichend zu lüften, als das Risiko einzugehen, einen Endotrachealtubus falsch zu platzieren. Die Larynxmaske Atemwege und Combitube werden häufig und prominent erwähnt, da weniger Übung erforderlich ist, um ein akzeptables Maß an Kompetenz beim Einsetzen dieser Geräte aufrechtzuerhalten. Sobald ein Atemwegsgerät platziert wurde, liegt ein neuer und wesentlicher Schwerpunkt auf der Bestätigung der korrekten Platzierung sowohl durch körperliche Untersuchung als auch durch ein sekundäres Gerät, wie ein kolorimetrischer CO2-Detektor, ein quantitatives Kapnometer, Kapnographie oder ein Ösophagusdetektorgerät.

Grundlegende Lebenserhaltung

In Bezug auf die grundlegende Lebenserhaltung werden mehrere wesentliche Änderungen empfohlen. Bei einer Verhaftung von Erwachsenen, Retter werden angewiesen, „zuerst anzurufen.“ Das Brustkompressionsratenziel liegt jetzt bei 100 / Minute, und das Verhältnis von Kompression zu Beatmung beträgt 15: 2 bei ungeschützten Atemwegen und 5:1, wenn der Atemweg gesichert ist. Laienretter führen keine Pulskontrolle mehr durch. Stattdessen bewerten sie die Reaktionsfähigkeit und fahren mit CPR fort, wenn der Patient nicht mehr reagiert. Diese Änderung wurde vorgenommen, um zu vermeiden, dass CPR von einem pulslosen Patienten aufgrund einer fehlerhaften Pulskontrolle (Retter identifiziert fälschlicherweise einen Carotisimpuls als vorhanden) zurückgehalten wird. Diese Änderungen werden vorgenommen, um dem Opfer eines Herzstillstands die besten Überlebenschancen zu geben, die sich aus einer schnellen Aktivierung des EMS-Systems, einer schnellen Bereitstellung grundlegender Lebenserhaltung und einer frühen Defibrillation ergeben. Der Text der Richtlinien besagt auch, dass zukünftige Grund- und ACLS-Kurse erheblich von der bisherigen Praxis abweichen werden. Die Vorlesungszeit wird drastisch verkürzt, ein Großteil des Unterrichts wird videobasiert sein, und es wird mehr Wert auf den Erwerb und die Demonstration der für BLS erforderlichen Grundkenntnisse sowie auf den ordnungsgemäßen Einsatz automatischer externer Defibrillatoren (AEDs) gelegt.

Antiarrhythmika

Die neuen Richtlinien enthalten viele Änderungen in den Arzneimittelempfehlungen. Insgesamt sind die Beweise für die Wirksamkeit von Antiarrhythmika bei einem Herzstillstand nicht besser als fair, und Amiodaron hat die meiste Unterstützung. Wenn Arzneimittel für schockrefraktäres V-Fib / V-Tach in Betracht gezogen werden, wird Amiodaron 300 mg IV durch mehr Wirksamkeitsnachweise gestützt als jedes andere Arzneimittel. Lidocain und Procainamid werden jetzt als Mittel eingestuft, die durch unbestimmte Beweise für diese Indikation gestützt werden, was bedeutet, dass es nicht genügend Beweise gibt, um sie als wirksam zu empfehlen, und dass sie nicht verabreicht werden sollten, bis wirksamere Behandlungen (Amiodaron) erfolglos versucht wurden. Bretylium wurde aus ACLS entfernt und ist, da es nicht mehr verfügbar ist, weniger wirksam als Amiodaron und hat mehr Nebenwirkungen.

Epinephrin

Eine weitere signifikante Änderung ist die Eliminierung der Empfehlung für die routinemäßige Anwendung von hochdosiertem Epinephrin. Bei einem Herzstillstand ist Adrenalin 1 mg IV alle 3-5 Minuten akzeptabel. Höhere Dosen können in Betracht gezogen werden, aber der Arzt sollte erkennen, dass 8 randomisierte Studien mit mehr als 9.000 Patienten es versäumt haben, ein verbessertes Überleben bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus mit hochdosierter Epinephrin-Verabreichung zu dokumentieren. Die höheren Dosen können zu einer häufigeren Rückkehr der spontanen Zirkulation führen, sie sind jedoch mit einer verschlimmerten Myokardfunktionsstörung nach der Reanimation verbunden. Unglaublich, obwohl Adrenalin universell in der Reanimation verwendet wurde, gibt es einen Mangel an wissenschaftlichen Beweisen, um seine Wirksamkeit bei jeder Dosis zu unterstützen. Es besteht noch Bedarf an einer randomisierten Studie, in der Adrenalin in Standarddosierungen mit Placebo verglichen wird, obwohl die ethischen und logistischen Hindernisse für eine solche Studie möglicherweise unüberwindbar sind.

Vasopressin

Der Mangel an Beweisen für die Wirksamkeit von Adrenalin, sowie die jüngsten Beweise aus mehreren kleinen Studien, hat zu einer Empfehlung der AHA geführt, dass Vasopressin, bei einer einmaligen Dosis von nur 40 Einheiten intravenös, anstelle von Adrenalin 1 mg IV alle 3-5 Minuten für Patienten, die einen Herzstillstand erlitten haben, in Betracht gezogen werden. Vasopressin, ein antidiuretisches Hormon, wirkt als Vasokonstriktor, wenn es in supraphysiologischen Dosen wie 40 Einheiten angewendet wird. Es wird angenommen, dass Vasopressin vasokonstriktive Eigenschaften besitzt (die dazu dienen, das periphere Blutvolumen in das zentrale Kompartiment zu bringen), ohne dass einige der nachteiligen Wirkungen von Adrenalin auftreten. Vasopressin muss aufgrund seiner Halbwertszeit von 10-20 Minuten nur einmal verabreicht werden. Ob der Zusatz von Vasopressin zu den neuen Richtlinien sinnvoll ist oder nicht, wird nur durch Forschung bestimmt, die sich direkt mit seiner Wirksamkeit befasst. Da es wenig starke Beweise gibt, um die Wirksamkeit von Adrenalin zu unterstützen, ist es schwierig, die Entscheidung zu treffen, Vasopressin als Alternative in der Zukunft einzuführen. Die Leitlinien des European Resuscitation Council für Adult Advanced Life Support enthalten jedoch keine Empfehlung für Vasopressin, was darauf hindeutet, dass der internationale Konsens über die Wissenschaft möglicherweise nicht eisern ist.

Einfachheit

Die neuen Leitlinien bemühen sich, den Umgang mit Opfern eines plötzlichen Herzstillstands zu vereinfachen und gleichzeitig die enormen Fortschritte bei der Diagnose und Behandlung akuter Erkrankungen widerzuspiegeln. Ein gutes Beispiel für eine effektive Vereinfachung ist der universelle ACLS-Algorithmus, der auf Seite 143 der Richtlinien zu finden ist. Ein Retter, der dem Algorithmus folgt, würde BLS durchführen, falls angegeben, einen Monitor / Defibrillator anschließen, den Rhythmus überprüfen und 3-mal defibrillieren. Medikamentenverabreichung jeglicher Art tritt erst nach der Defibrillation 3 mal in das Bild ein. Dieser Ansatz erkennt an, dass die Defibrillation gute Beweise für ihre Wirksamkeit hat, während die Beweise für die Wirksamkeit von Medikamenten bei Herzstillstand begrenzt sind. Insbesondere scheint es, dass bei kombinierter Anwendung von Antiarrhythmika häufig eine proarrhythmische Wirkung auftritt, ein Problem, das an vielen Stellen in den Leitlinien angesprochen wird.

Komplexität

Ein Beispiel für extreme Komplexität finden Sie in den neuen Tachykardie-Algorithmen (3 davon). Alle drei Algorithmen enthalten Entscheidungspunkte, die von der Ejektionsfraktion des Patienten abhängen. Während die Empfehlungen auf Evidenz basieren, Die Komplexität der Empfehlungen und die Einbeziehung eines physiologischen Parameters, der schwer sofort zu erkennen ist, machen es schwer zu glauben, dass die Richtlinien für Ersthelfer nützlich sein werden. Die neuen Richtlinien betonen auch, dass neue Expertenalgorithmen für klinische Erkrankungen wie Asthma, Überdosierung von Medikamenten und Ertrinken entwickelt werden. Mit dem neuen evidenzbasierten Ansatz der AHA werden diese Richtlinien begrüßt, aber es ist wahrscheinlich, dass die darin enthaltenen Informationen am nützlichsten sind, wenn das Opfer in einem Krankenhaus ankommt.

Kommentar

Die Wiederbelebungsmedizin scheint an einem Scheideweg zu stehen. Die Wirksamkeit der frühen BLS, gefolgt von einer frühen Defibrillation, steht außer Zweifel. Einzelne Gemeinden müssen mit den verfügbaren Ressourcen arbeiten, um das beste EMS-Netzwerk zu gewährleisten, das sie sich leisten können. Um die Wahrscheinlichkeit einer frühzeitigen Defibrillation zu verbessern, müssen automatische externe Defibrillatoren überall dort eingesetzt werden, wo sich Menschen ansammeln (Arbeitsplätze, Stadien, Flugzeuge usw.). Technische Verbesserungen haben AEDs vereinfacht, und sie haben sich als sicher und wirksam für nicht-medizinische Personen erwiesen. Um die öffentliche Gesundheit maximal zu verbessern, muss die empfohlene Behandlung bei Herzstillstand vereinfacht werden, AEDs sollten weit verbreitet sein (wobei die Arbeitgeber sicherstellen, dass jemand vor Ort ist, der sie bedienen kann), und Patienten, die überlebt haben, sollten schnell an Experten übergeben werden, die dann die Algorithmen für bestimmte Erkrankungen verantwortungsvoll interpretieren und befolgen können. Vielleicht sollte der aktuelle ACLS-Kurs, der Ersthelfern angeboten wird, geändert werden.

Durch den Versuch, zu viele Informationen zu vermitteln, können ACLS-Kurse ihr Ziel, die Behandlung von Opfern eines Herzstillstands zu verbessern, nicht erreichen. Zukünftige Kurse sollten erheblich vereinfacht werden und sich auf den universellen Algorithmus konzentrieren, die Vertrautheit mit dem AED sicherstellen und die Fähigkeit des Einzelnen bestätigen, BLS-Fähigkeiten auszuführen. Dieser Ansatz könnte die doppelte „Zertifizierung“ in BLS und ACLS beseitigen und durch einen „First Responder“ -Kurs ersetzen, der sich auf Kenntnisse und Fähigkeiten konzentriert, die praktisch an Personen mit begrenzter medizinischer Ausbildung vermittelt werden können. Eine flächendeckende Grundausbildung von „Ersthelfern“ in der gesamten Bevölkerung würde das Überleben mehr verbessern als eine intensivere Einweisung von weniger Personen.

Dr. Passannante ist außerordentlicher Professor für Anästhesiologie und Direktor für Resident Education an der University of North Carolina in Chapel Hill.

1. Die American Heart Association in Zusammenarbeit mit dem International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Richtlinien 2000 für kardiopulmonale Reanimation und kardiovaskuläre Notfallversorgung. Auflage 2000;102 (suppl):1-380.
2. Takata TS, Seite RL, Joglar JA. Automatisierte externe Defibrillatoren: technische Überlegungen und klinisches Versprechen. Ann Intern Med 2001;135:990-8.
3. De Latorre F, Nolan J, Robertson C, Chamberlain D, Baskett P. Richtlinien des Europäischen Wiederbelebungsrates 2000 für die fortgeschrittene Lebenserhaltung von Erwachsenen. Wiederbelebung 2001;48: 211-21.